YAYASAN ASTRA AGRO LESTARI

SEKOLAH DASAR SWASTA KIMIA TIRTA UTAMA

KECAMATAN KOTO GASIB - KAB. SIAK
Alamat : Jl. Astra, PT. Kimia Tirta Utama, Desa Pangkalan Pisang, Kec. Koto Gasib, Kab. Siak-Riau
Telp. Fax. Email. sdskimiatirtautama@yahoo.com Kode Pos 28652
NSS : 102091111016 NPSN : 10496592

Nomor Statistik Sekolah

1 0 2 0 9 1 1 1 1 0 1 6

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 422.2 / SDKTUASTRA-KG/2014/007
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Swasta Kimia Tirta Utama
Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak Provinsi Riau, menerangkan bahwa :
Nama : MAULANA RASYID RIDHO
NIS/NISN : 0805 / -
Tempat/ Tgl. Lahir : SIAK, 01 OKTOBER 2006
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Murid tingkat/kelas : I ( SATU )
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid *)
Nama : EDI MUSTAKIM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PT. Kimia Tirta Utama
Telah mengajukan pindah kesalah satu SD Negeri 05 Pangkalan Pisang, Jln. Pertamina
KM 2, Kec. Koto Gasib, Kab. Siak, dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama dengan ini kami sertakan surat permohonan pindah Orang Tua/ wali murid, dan
Raport. Pangkalan Pisang, 04 April 2014
Kepala Sekolah

SARWOKO, S.Pd
NPK. 0853691
Setelah anak tersebut diterima di sekolah, isian dibawah ini harap di isi dan lembar kedua di
kirim pada kami.

NOMOR STATISTIK SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : ............................................................

STATUS SEKOLAH : ............................................................
ALAMAT : ............................................................
DESA/KELURAHAN : ............................................................
KECAMATAN : ............................................................
KABUPATEN/KOTA : ............................................................
PROVINSI : ............................................................
DITERIMA TANGGAL : ............................................................
DI TINGKAT/KELAS : ............................................................
...................... ..............................................
Kepala Sekolah
 YAYASAN ASTRA AGRO LESTARI
SEKOLAH DASAR SWASTA KIMIA TIRTA UTAMA
KECAMATAN KOTO GASIB - KAB. SIAK
Alamat : Jl. Astra, PT. Kimia Tirta Utama, Desa Pangkalan Pisang, Kec. Koto Gasib, Kab. Siak-Riau
Telp. Fax. Email. sdskimiatirtautama@yahoo.com Kode Pos 28652
NSS : 102091111016 NPSN : 10496592

Nomor Statistik Sekolah

1 0 2 0 9 1 1 1 1 0 1 6

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 422.2 / SDKTUASTRA-KG/ 004
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Swasta Kimia Tirta Utama
Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak Provinsi Riau, menerangkan bahwa :
Nama : ARYANTA AZHAHIRI
NIS/NISN : 2301 / 0052654844
Tempat/ Tgl. Lahir : JAKARTA, 05 APRIL 2005
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Murid tingkat/kelas : III ( TIGA )
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid *)
Nama : MACHDAR
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : PT. Kimia Tirta Utama
Telah mengajukan pindah kesalah satu SD PT.Pasangkayu, Ds. Gunung Sari, Kec. Pasang
Kayu, Kab. Mamuju Utara, Sulawesi Barat, dengan alasan permintaan orang tua.
Bersama dengan ini kami sertakan surat permohonan pindah Orang Tua/ wali murid, dan
Raport. Pangkalan Pisang, 28 Januari 2014
Kepala Sekolah

SARWOKO, S.Pd
NPK. 0853691
Setelah anak tersebut diterima di sekolah, isian dibawah ini harap di isi dan lembar kedua di
kirim pada kami. NOMOR STATISTIK SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : ............................................................

STATUS SEKOLAH : ............................................................
ALAMAT : ............................................................
DESA/KELURAHAN : ............................................................
KECAMATAN : ............................................................
KABUPATEN/KOTA : ............................................................
PROVINSI : ............................................................
DITERIMA TANGGAL : ............................................................
DI TINGKAT/KELAS : ............................................................
...................... ..............................................
Kepala Sekolah

DAFTAR NILAI
 YAYASAN ASTRA AGRO LESTARI
SEKOLAH DASAR SWASTA KIMIA TIRTA UTAMA
KECAMATAN KOTO GASIB - KAB. SIAK
Alamat : Jl. Astra, PT. Kimia Tirta Utama, Desa Pangkalan Pisang, Kec. Koto Gasib, Kab. Siak-Riau
Telp. Fax. Email. sdskimiatirtautama@yahoo.com Kode Pos 28652
NSS : 102091111016 NPSN : 10496592

Nama : SYARIPUDDIN
NIS/NISN : 0790 / -
Tempat/ Tgl. Lahir : PASAMAN TIMUR, 13 MARET 2000
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Murid tingkat/kelas : IV ( EMPAT )

Rata2 Ulangan Rata2 Nilai

NO Mata Pelajaran Nilai MID
Harian Tugas
1 Pendidikan Agama
2 PKn
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 SBK
8 Penjaskes
9 TIK
10 Bahasa Inggris
11 Armel

Mengetahui, Pangkalan Pisang, 16 Oktober 2013

Kepala SDS Kimia Tirta Utama Guru Wali Kelas IV

SARWOKO, S. Pd ANIS YUNING PRASETYO, S.Pd

NPK. 0853691 NPK. -