BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO: 2407563/BAST/PO6542E1F78C76C/02112023

Pada hari ini, Kamis tanggal 02 bulan November tahun 2023, sesuai dengan:
Nomor Surat Pesanan : PO6542E1F78C76C
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko Ladang
Tanggal Pemesanan : 02/11/2023
Tanggal Barang diterima : 02/11/2023

Kami yang tercantum di bawah ini:

1. Nama : HERU SUSWANTO
Jabatan : DIREKTUR
Nama Perusahaan : CV. New Mitra Benuanta
Alamat Perusahaan : JALAN MELATI, RT. 23 KP. BUGIS DALAM, KELURAHAN KARANG ANYAR
KECAMATAN TARAKAN BARAT, KOTA TARAKAN - KALIMANTAN UTARA
No. Telepon : 081352765355
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Arbayah, S.pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satdik : SD NEGERI 031 SIMPANG AMAL
Alamat Satdik : Mamburungan, Kec. Tarakan Timur, Kota Tarakan, Prov. Kalimantan Utara
No. Telepon : 081350738345
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko Ladang kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan kondisi yang baik
sesuai dengan rincian berikut:

No Barang/jasa Jumlah Dipesan Jumlah Diterima Jumlah Diterima

Kondisi Baik Kondisi Rusak
1 Pendidikan Pancasila dan 56 56 0
Kewarganegaraan SD/MI Kls. 2
2 Pendidikan Pancasila dan 56 56 0
Kewarganegaraan SD/MI Kls. V
3 ESPS PEND. PANCASILA & 56 56 0
KEWARGANEGARAAN KLS.1
4 ESPS PEND. PANCASILA & 56 56 0
KEWARGANEGARAAN KLS.4
Berita Acara Serah Terima ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA, untuk
selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang sekolah. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana seharusnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HERU SUSWANTO Arbayah, S.pd

DIREKTUR 196603121997072001

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO6542E1F78C76C/bast Halaman 1
 PEMERIKSA BARANG

Arbayah, S.pd
196603121997072001

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO6542E1F78C76C/bast Halaman 2
Gambar Produk
Berikut adalah bukti gambar yang diunggah oleh SATDIK:

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO6542E1F78C76C/bast Halaman 3
 SURAT HASIL PEMERIKSAAN
NO: 2407563/SHP/PO6542E1F78C76C

Pada hari ini Kamis, 2 November 2023, sesuai dengan:

Nomor Surat Pesanan : PO6542E1F78C76C

Tanggal : Kamis, 2 November 2023
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa di Sekolah
Tahun : 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Arbayah, S.pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SD NEGERI 031 SIMPANG AMAL
Alamat Satuan Pendidikan : Mamburungan, Kec. Tarakan Timur, Kota Tarakan, Prov. Kalimantan Utara
No. Telepon : 081350738345

Telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan sesuai dengan pemesanan dimaksud dengan rincian berikut:

No Nama Barang/Jasa Jumlah Spesifikasi Kondisi

1 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan SD/MI Kls. 56 Sesuai Baik
2
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan SD/MI Kls. 56 Sesuai Baik
V
3 ESPS PEND. PANCASILA & KEWARGANEGARAAN 56 Sesuai Baik
KLS.1
4 ESPS PEND. PANCASILA & KEWARGANEGARAAN 56 Sesuai Baik
KLS.4

Demikian Surat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana seharusnya:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

HERU SUSWANTO Arbayah, S.pd

DIREKTUR 196603121997072001

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO6542E1F78C76C/bast Halaman 4