BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO: 2641312/BAST/PO656BEB250A3E3/04122023

Pada hari ini, Senin tanggal 04 bulan Desember tahun 2023, sesuai dengan:
Nomor Surat Pesanan : PO656BEB250A3E3
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko Ladang
Tanggal Pemesanan : 03/12/2023
Tanggal Barang diterima : 04/12/2023

Kami yang tercantum di bawah ini:

1. Nama : Dede Aji Purnama, S.Kom
Jabatan : Kepala Toko
Nama Perusahaan : Warkops
Alamat Perusahaan : Dusun Margaluyu RT 01 RW 02 Desa Tamansari Kec. Cibugel Kab. Suemdang 45375
No. Telepon : 081220468466
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Dede Yasin Jamahsari
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satdik : SD NEGERI CIDOMAS
Alamat Satdik : Jaya Mekar, Kec. Cibugel, Kab. Sumedang, Prov. Jawa Barat
No. Telepon : 085323058829
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko Ladang kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan kondisi yang baik
sesuai dengan rincian berikut:

No Barang/jasa Jumlah Dipesan Jumlah Diterima Jumlah Diterima

Kondisi Baik Kondisi Rusak
1 Kompor Gas Rinnai 2 Tungku 1 1 0
Berita Acara Serah Terima ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA, untuk
selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang sekolah. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana seharusnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dede Aji Purnama, S.Kom Dede Yasin Jamahsari

Kepala Toko 196510241986101004
PEMERIKSA BARANG

Dede Yasin Jamahsari

196510241986101004

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO656BEB250A3E3/bast Halaman 1
 SURAT HASIL PEMERIKSAAN
NO: 2641312/SHP/PO656BEB250A3E3

Pada hari ini Senin, 4 Desember 2023, sesuai dengan:

Nomor Surat Pesanan : PO656BEB250A3E3

Tanggal : Minggu, 3 Desember 2023
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa di Sekolah
Tahun : 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dede Yasin Jamahsari

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SD NEGERI CIDOMAS
Alamat Satuan Pendidikan : Jaya Mekar, Kec. Cibugel, Kab. Sumedang, Prov. Jawa Barat
No. Telepon : 085323058829

Telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan sesuai dengan pemesanan dimaksud dengan rincian berikut:

No Nama Barang/Jasa Jumlah Spesifikasi Kondisi

1 Kompor Gas Rinnai 2 Tungku 1 Sesuai Baik

Demikian Surat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana seharusnya:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dede Aji Purnama, S.Kom Dede Yasin Jamahsari

Kepala Toko 196510241986101004

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO656BEB250A3E3/bast Halaman 2