BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO: 1059869/BAST/PO63969F420C7E3/12122022

Pada hari ini, Senin tanggal 12 bulan Desember tahun 2022, sesuai dengan:
Nomor Surat Pesanan : PO63969F420C7E3
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko Ladang
Tanggal Pemesanan : 12/12/2022
Tanggal Barang diterima : 12/12/2022

Kami yang tercantum di bawah ini:

1. Nama : DWI MARTADINATA
Jabatan : PIMPINAN
Nama Perusahaan : TOKO BERKAH PANGESTU
Alamat Perusahaan : MANUKAN MUKTI 7/16
No. Telepon : 085852201002
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Moch. Chamim
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satdik : SMP BAHRUL ULUM
Alamat Satdik : Putat Jaya, Kec. Sawahan, Kota Surabaya, Prov. Jawa Timur
No. Telepon : 081357449881
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa melalui mitra SIPLah Toko Ladang kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan kondisi yang baik
sesuai dengan rincian berikut:

No Barang/jasa Jumlah Dipesan Jumlah Diterima Jumlah Diterima

Kondisi Baik Kondisi Rusak
1 SEMEN PUTIH TIGA RODA 40 KG 1 1 0
2 Lem Putih Rajawali Kantong Merah 10 10 0
Kertas Kayu Plamur Plamir 800 gr
3 cat dinding interior mixing EVERGLO pail 3 3 0
4 kuas roll besar 2 2 0
5 Bak Cat Roll / Bak cat kuas cat roll / High 1 1 0
quality
6 Amplas Tembok Kayu Besi TAIYO Per 1/2 10 10 0
Meter / Uk 80 150 240
Berita Acara Serah Terima ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA, untuk
selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang sekolah. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana seharusnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DWI MARTADINATA Moch. Chamim

PIMPINAN

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO63969F420C7E3/bast Halaman 1
 PEMERIKSA BARANG

Moch. Chamim

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO63969F420C7E3/bast Halaman 2
Gambar Produk
Berikut adalah bukti gambar yang diunggah oleh SATDIK:

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO63969F420C7E3/bast Halaman 3
https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO63969F420C7E3/bast Halaman 4
 SURAT HASIL PEMERIKSAAN
NO: 1059869/SHP/PO63969F420C7E3

Pada hari ini Senin, 12 Desember 2022, sesuai dengan:

Nomor Surat Pesanan : PO63969F420C7E3

Tanggal : Senin, 12 Desember 2022
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa di Sekolah
Tahun : 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Moch. Chamim

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SMP BAHRUL ULUM
Alamat Satuan Pendidikan : Putat Jaya, Kec. Sawahan, Kota Surabaya, Prov. Jawa Timur
No. Telepon : 081357449881

Telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan sesuai dengan pemesanan dimaksud dengan rincian berikut:

No Nama Barang/Jasa Jumlah Spesifikasi Kondisi

1 SEMEN PUTIH TIGA RODA 40 KG 1 Sesuai Baik
2 Lem Putih Rajawali Kantong Merah Kertas Kayu Plamur 10 Sesuai Baik
Plamir 800 gr
3 cat dinding interior mixing EVERGLO pail 3 Sesuai Baik
4 kuas roll besar 2 Sesuai Baik
5 Bak Cat Roll / Bak cat kuas cat roll / High quality 1 Sesuai Baik
6 Amplas Tembok Kayu Besi TAIYO Per 1/2 Meter / Uk 80 10 Sesuai Baik
150 240

Demikian Surat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana seharusnya:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DWI MARTADINATA Moch. Chamim

PIMPINAN

https://api.siplah.tokoladang.co.id/document/PO63969F420C7E3/bast Halaman 5