KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
Jalan Lintas Gunung Tua – Padangsidimpuan Km. 5 Gunung Tua
GUNUNG TUA 22753

Nomor : /Kk.02.27/4-a/PP.00/04/2022

LEMBAR CHEK LIST PENERIMAAN MAP

DOKUMEN PENCAIRAN SERTIFIKASI
BULAN JANUARI S.D MARET 2022
(NON PNS)

Nama : .........................................................................................
NIP : .........................................................................................
Nama Satminkal : .........................................................................................
Jumlah Siswa : ..............Siswa
Jumlah Rombel : ..............Rombel
Kecamatan : .........................................................................................
Nomor Rekening : .........................................................................................
NPWP : .........................................................................................
Nomor NRG : .........................................................................................
Tahun Keluar NRG : ........./............./.................................................................
Nomor HP : .........................................................................................
Masa Kerja Menjadi Guru: ...... Tahun ........ Bulan......................................................

KELENGKAPAN
NO URAIAN/SUSUNAN BERKAS JUMLAH
YA TIDAK
1. Daftar Kehadiran guru dan Kamad bukan PNS (S35), 1
2. SKMT/ Format S29a 1
3. SKBK/ format 29e 1
4. SKAKPT/ S36; 1
5. Fotocopy SK Sebagai Guru/SK Terakhir 1
6. SK pembagian tugas/jadwal guru 1

JENJANG

PENGAWAS Padang Lawas Utara, April 2022

TIM Verifikasi

Lanniari Putri Harahap, SE, Ak

Berkas diterima oleh:

Saparuddin Siregar