MATERI DOKUMENTASI

A. Pendahuluan
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan
kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien.
Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga
instrumen untuk melindungi para pasien, perawat, dan bidan secara sah; oleh karena itu,
perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
B. Pengertian
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian
adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian
jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi asuhan dalam
pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan
oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien
terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan
mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor
tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga
dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman
dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak
bagi setiaptenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi
keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.
Dalam kamus besar Bahasa Indonesia, dokumentasi adalah surat yang
tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat
nikah, surat perjanjian, dan sebagainya). Dokumentasi berasal dari bahasa inggris, yaitu
document yang berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan
diatasnya. Istilah lainya adalah chanting, recording dan record keeping. Chart adalah
sebuah dokumen yang memberikan informasi yang berguna bagi pasien dan informasi
tentang perawatan kesehatannya. Record adalah catatan yang berisi tentang kejadian otentik,
kegiatan pernyataan, traksaksi atau nama lain dari record adalah informasi yang berisi
 kenyataan dalam pelayanan yang di berikan tentang kenyataan yang menggambarkan legal
atau otentik
Dapat disimpulkan dokumentasi adalah sekumpulan catatan, penyimpanan, dan
desiminasi dari catatan informasi dalam sistem terintergritas untuk penggunaan yang
efisiensi dan mudah diterima. Dokumentasi merupakan persiapan dan catatat komunikasi
mendorong untuk membuktikan suatu informasi.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang
di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses
asuhan kebidanan) ( Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009). Dokumentasi kebidanan
juga dia diartikan sebagai bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis
yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan
kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan
sendiri.
Dokumentasi Kebidanan adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-data yang
bermakna dalam pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan. Untuk
memperjelas perbedaan arti antara istilah asuhan kebidanan dengan pelayanan
kebidanan, maka akan kita bahas sebagai berikut. Asuhan kebidanan diartikan sebagai
asuhan kebidanan yang diberikan kepada individu/satu klien. Contohnya yaitu asuhan
kebidanan pada ibu hamil
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka. Tertutup apabila di
dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapkan, dan disebarluaskan
kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan
lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi. Pendokumentasian dari asuhan
kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi berisi
dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang ssesuatu atau pencatatan
tentang sesuatu.
C. Tujuan
Tujuan dari dokumentasi adalah
1. Saranan komunikasi
Dokumentasi yang lengkap dan akurat sangat membantu dalam
mengkomunikasikan asuhan kebidanan yang diberikan oleh anggota tim kesehatan,
sehingga dapat mengurangi terjadinya pengulangan informasi bagi pasien, keluarga,
mencegah adanya tumpang tindih informasi, dan membantu bidan dalam
memanfaatkan waktu sebaik baiknya.
 2. Tanggung jawab dan tanggung gugat
Suatu upaya untuk melindungi pasien serta menjamin keamanan bidan ditempuh
melalui pelayanan asuhan kebidanan yang berkualitas, hendaknya bidan
mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien, sebagai
langkah antisipasif terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang telah
diterima terutama berkaitan dengan masalah hukum. Dengan demikian dokumentasi
dapat digunakan untuk melindungi tenaga kesehatan dalam menjawab ketidakpuasan
pasien terhadap pelayanan yang diterima.
3. Saranan informasi statistik
Data statistik yang tercantum dalam pendokumentasian kebidanan dapat
membantu merencanakan kebutuhan institusi dimasa yang akan datang antara lain:
sumber daya alam, sarana prasarana, dan kebutuhan teknis.
4. Sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan di institusi pelayanan yang dilaksanakan secara
baik dan benar akan membantu peserta didik/mahasiswa kebidanan untuk
meningkatkan pengetahuan di tempat praktik.
5. Sumber data penelitihan
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi asuhan kebidanan dapat digunakan
sebagai sumber data penelitihan, diharapkan akan tercipta suatu bentuk asuhan
kebidanan yang aman, efektif, dan etis.
6. Jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yang baik dan benar, diharapkan mencapai
kualitas pelayanan kesehatan tidak dapat diperoleh tanpa dokumentasi yang kontinu
dan akurat, baik bidan maupun tenaga kesehatan lain.
7. Sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan
Melalui dokumentasi yang baik dan benar akan didapatkan data aktual dan
konsisten
8. Untuk menetapkan prosedur dan standar.
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan
standar menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.
9. Untuk mencatat.
Dokumentasi akan diperlukan untuk memonitor kinerja peralatan, sistem, dan
sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau
menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala
waktu dan batasan sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas
pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah
ditetapkan.
10. Untuk memberi instruksi.
Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan
penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.
 Tujuan dari dilakukannya dokumentasi kebidanan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti
(2010) meliputi dua hal berikut ini.
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan, mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.
Terkait penelitian, keuangan, hukum, dan etika, dokumentasi memiliki tujuan
sebagai berikut.
a. Bukti kualitas asuhan kebidanan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien.
c. Informasi terhadap perlindungan individu.
d. Bukti aplikasi standar praktik kebidanan.
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset kebidanan.
f. Pengurangan biaya informasi.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.
h. Komunikasi konsep risiko tindakan kebidanan.
i. Informasi untuk mahasiswa.
j. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik.
k. Mempertahankan kerahasiaan informasi klien.
l. Suatu data keuangan yang sesuai.
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang.

D. Fungsi Dokumentasi
1. Bentuk tanggung jawab profesi bidan
2. Perlindungan hukum
3. Mematuhi standart pelayanan
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan.
5. Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan terhadapanya

E. Manfaat dokumentasi
Manfaat dokumentasi adalah hal-hal yang dapat diperoleh pada dokumentasi yang kita
lakukan (Wildan dan Hidayat, 2009). Manfaat dokumentasi meliputi:
1. Aspek administrasi
Sebuah catatan, mengandung nilai identitas, tanggal masuk serta data askes
2. Aspek hukum
Dokumentasi bermanfaat sebagai bukti sah, jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
dalam menegakkan hukum.
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek hukum yaitu:
a. Semua catatan info tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hokum (sebagai dokumentasi legal).
b. Dapat digunakan sebagai barang bukti pengadilan.
 c. Pada kasus tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk
menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan
jaminan kerahasiaan data
3. Aspek pendidikan
Isi berkas dokumentasi menyangkut data / informasi tentang kronologis perkembangan
pelayanan kebidananan yang telah diberikan kepada pasien
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek pendidikan yaitu:
a. Punya nilai pendidikan.
b. Dapat digunakan sebagai bahan/referensi pembelajaran bagi siswa / profesi
kebidanan.
4. Aspek penelitihan
Data informasi untuk kepentingan penelitian
5. Aspek ekonomi/keuangan
Data informasi yang tercantum untuk menetapkan pembiayaan agar tidak terjadi
pemborosan
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek ekonomi yaitu:
a. Punya nilai keuangan.
Contohnya: Pasien akan membayar administrasi perawatan dikasir sesuai dengan
pendokumentasian yang ditulis oleh tenaga kesehatan.
b. Dapat digunakan sebagai acuan/pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien
6. Aspek manajemen
Catatan yang lengkap dan tersimpan. Berkas ini dipergunakan dalam proses pelaporan
dan penyusunan program
7. Aspek Komunikasi
Manfaat dokumentasi berdasarkan aspek komunikasi yaitu:
a. Sebagai alat bagi tenaga kesehatan untuk berkomunikasi yang bersifat
permanen.
b. Bisa mengurangi biaya komunikasi karena semua catatan tertulis.
8. Aspek Statistik
Berdasarkan aspek statistik, dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk
mengantisipasi kebutuhan ketenagaan dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan
tersebut.
9. Aspek Jaminan Mutu
Berdasarkan aspek jaminan mutu, pencatatan data klien yang lengkap dan akurat
akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien
(membantu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan).

F. Model Dokumentasi SOAP

1. S (Data Subyektif)
  Catatan yang berhubungan dengan asalah dari sudut pandang pasien, meliputi
ekspresi pasien, kekhawatiran pasien, keluhan pasien yang berhubungan dengan
diagnose
 Pernyataan atau keluhan pasien bersumber dari sudut pandang pasien
 Merupakan langkah 1 varney
2. O (Data Obyektif)
 Gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa, meliputi data
pemeriksaan fisik, pemeriksaan hasil laboratorium
 Data yang diobservasi bersumber dari tenaga kesehatan
 Merupakan langkah 1 varney
3. A (Asessment)
 Diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan objektif
 Kesimpulan berdasarkan data subjektif dan objektif
 Merupakan langkah 2, 3 dan 4 varney
4. P (Perencanaan, Pelaksanan dan Evaluasi)
 Menggambarkan pendokumentasian dari rencana, tindakan dan evaluasi
assesment
 Merupakan langkah 4, 5 dan 6 varney