SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang tua/wali :

No. KTP :
Alamat :
No. Hp :

Menyatakan bahwa telah memberikan persetujuan untuk anak saya :

Nama :
NPM :
Semester :
Program Studi : S1 Ilmu Keperawatan

Untuk dapat mengikuti kegiatan bimbingan dan evaluasi praktikum keperawatan semester ganjil
tahun akademik 200/2021 yang dilaksanakan di Kampus Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Bale Bandung dengan tetap mematuhi protokol kesehatan dalam upaya pencegahan Covid-19
dan bersedia bertanggung jawab terhadap kondisi kesehatannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, ............................................
Orang tua/Wali,

-----------------------------------------