Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
orang tua/wali siswa dari:
Nama : …………………………………………..
Kelas : ……/………..

Dengan ini saya menyatakan mengijinkan/tidak mengijinkan* anak saya mengikuti


Pembelajaran Tatap Muka Terbatas (PTMT) tahun pelajaran 2021/2022 yang
dilaksanakan di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh
kesadaran tanpa ada tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaima
mestinya.

Tulungagung, …… Juni 2021


Yang membuat pernyataan,

_____________________________
(Orang Tua/Wali Sswa*)
*) coret salah satu