Kamar : ………………………………

No. TT : ………………………………

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

DI SAFE HOUSE LAWANG KABUPATEN MALANG

NAMA : «NAMA» JENIS KLMIN : «JENIS_KELAMIN»

TTL : «TTL» UMUR : «UMUR»
ALAMAT : «ALAMAT» TGL. MASUK : «TANGGAL_MASUK»
TGL. KELUAR : «TANGGAL_KELUAR»
No. TELPON : «No_tlp»

TANGGAL ONSET «tgl_ONSET»

GEJALA TERKAIT COVID-19 : «gejala_terkait_covid»
RIWAYAT PENYAKIT/KOMORBID : «gejala_terkait_covid»

KELUHAN SEKARANG:«keluhan_sekarang»

HASIL PEMANTAUAN HARIAN:

HARI TANGGAL HASIL PEMANTAUAN*) TINDAKAN TERAPI PARAF
PETUGAS
1

10

11

12
 13

14

15

16

17

18

19

20

21

Catatan:

Keterangan:
*) ISIKAN : X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman
(selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

PEMANTAUAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

No Tanggal Pemeriksaan Lab Tanggal Keluar Hasil Lab Keterangan
SWAB RDT SWAB Hasil RDT Hasil
1
2
3
4
5
6

Keadaan Saat Pulang :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…