RENCANA USULAN PENDERITA COVID-19 YANG AKAN DIKIRIM KE SAFE HOUSE KABUPATEN MALANG Lampiran 1

WILKER PUSKESMAS : LAWANG

Pernah
Srt
Perawatan di RS No HP Rekomend
pernyataan
Penderit Keadaan Penderita asi ke Safe
Gejala isolasi dan
Tanggal a House
terkait Pemeriksa tata tertib
Onset Komorb (bid P2P)
Tgl Jenis Alamat Covid-19 an
(pertam id yg
N Nama lahir Kelam (domisil (Tidak Swab Mandiri
a kali diderita Sehat/tida Komorbid
o /umur in i) bergejala/ring (pengambi (mampu
timbul pasien Tgl Tgl k ada stabil
an/sedang/ber lan dan Na akfitas
gejala) MR KR keluhan /terkontrol
at)* hasil) ma sehari2)
S S
RS y tida tida tida ad Tidak
a k ya k ya k a ada
 1. Eka 21/07/ L JL. Batuk, Sedang Tanggal
Rochmannia 1997 Sumber tidak pengambil
nsyah Adi sekar bisa an Rapid
GG membau Antigen
Dahlia 1/3/2021
No 248 Positif
Rt 002
Rw 007
Kalirejo 0821439
- 58187 V    V    V    V   
                 

Keterangan :
- Semua kolom harus diisi dengan lengkap
- Bila tidak mengalami atau tidak dilakukan diberi tanda (-)
- Bila alamat domisili tidak sama dengan KTP, maka harus ditulis semuanya
- * = diisi gejala dan pilih salah satu
Malang, 01 Maret 2021
Kepala Puskesmas LAWANG

(dr. JULIA ROSANA)