A.

Pengkajian
Hari/tanggal
Jam
Oleh
1. Idntitas pasien
a. Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/bangsa
Status perkawinan
Alamat
Tanggal masuk RS
No.RM
Diagnosa medis
b. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Riwayat alergi
 f. Genogram

3. POLA FUNGSIONAL
a. Kebutuhan oksigenasi
Sebelum sakit
Selama sakit
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit
Selama sakit
c. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Selama sakit
d. Kebutuhan cairan
Sebelum sakit
Selama sakit
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit
Selama sakit
f. Kebutuhan mobilitas
Sebelum sakit
Selama sakit
g. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit
Selama sakit
h. Pola nilai kepercayaan
Sebelum sakit
Selama sakit
i. Pola peran hubungan
Sebelum sakit
Selama sakit
j. Pola mekanisme
Sebelum sakit
Selama sakit
k. Pola persepsi
 Sebelum sakit
Selama sakit

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Ttv
d. Sebelum sakit
e. Selama sakit
f. Kepala
g. Wajah
h. Mata
i. Hidung
j. Mulut
k. Telinga
l. Leher
m. Dada
- Paru paru/thorax
I:
P:
P:
A:
- Jantung
I:
P:
P:
A:
n. Abdomen
I:
A:
P;
P:
o. Genetalia
p. Ekstermitas
5. DATA PENUNJANG
b. Radiologi
Tanggal : 25 Oktober 2017
Telah dilakukan pemeriksaan CT scan Kepala tanpa baha
kontras kr, potongan axial pasien dengan klinis SNH.
Hasil :
 Tak tampak soft tissueswelling extracranial
 Sistema tulang yang terfisualsasi tampak intact
 Gyri dan sulci tak tampak prominentm maupun menyempit
 Batas grey matter dan white matter tampak tegas
 Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens intracerebral dan
intracerebel
 Sistem ventrikel dan cysterna dalam batas normal
 Tak tampak deviasi struktur mediana
 Air cellulaemastoidea dalam bataas normal

Kesan
 Tak tampak kelainan pada head CT scan saat ini
 Tak tampak gambaran infark maupun intra cerebral
hemorrhage