LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan

teoritis kasus kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan
gangguan pola napas tidak efektif di ruang IGD RSI SAKINAH untuk memenuhi
tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

LAPORAN PENDAHULUAN

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 PADA PASIEN Ny. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GANGGUAN POLA NAPAS TIDAK
EFEKTIF
DI RUANG IGD RSI SAKINAH

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

NURUL DWI PRAMITASARI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

LEMBAR PENGESAHAN

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 Asuhan Keperawatan ini telah disetujui untuk diajukan sebagai tinjauan
teoritis kasus kelolaan individu Stase Keperawatan Dasar Profesi (KDP) dengan
gangguan pola napas tidak efektif di ruang IGD RSI SAKINAH untuk memenuhi
tugas individu Program Studi Profesi Ners STIKES ICME JOMBANG.

Disetujui

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

( ) ( )
Kepala Ruangan

( )

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. S

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 DENGAN DIAGNOSA MEDIS GANGGUAN POLA NAPAS TIDAK
EFEKTIF
DI RUANG IGD RSI SAKINAH

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Disusun Oleh:

NURUL DWI PRAMITASARI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2021

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-
8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. S

Dengan Diagnosa Medis gangguan pola napas tidak efektif
di Ruang IGD RSI SAKINAH

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 7 Oktober 2021
B. Jam masuk : 09.20 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2021
D. Jam Pengkajian : 10.20 WIB
E. No.RM : 19****
F. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 56 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat : Beloh RT 006 RW 002 Beloh Trowulan
h. Status Pernikahan : Kawin
2. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 59 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan :...............................................................................................
f. Pekerjaan :...............................................................................................
g. Alamat : Beloh RT 006 RW 002 Beloh Trowulan
h. Hub. Dengan PX : Islam

G. Riwayat Kesehatan

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 1. Keluhan Utama
Pasien merasakan sesak napas, dan 3 hari yang lalu muntah-muntah (hari
senin).

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien terlihat sesak napas, gelisah. 3 hari yang lalu (hari senin) pasien
muntah- muntah

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien sebelumnya mempunyai darah tinggi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
Tidak ada.
b. Lingkungan rumah dan komunitas
Baik.
c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Tidak pernah melakukan olahraga
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

H. Genogram 3 generasi

I. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Merokok : Jumlah : - Jenis : - Ketergantungan:-
b. Alkohol : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan : Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan:-
d. Alergi : Tidak mempunyai alergi

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 e. Harapan dirawat di RS : sembuh dari penyakit
f. Pengetahuan tentang penyakit : keluarga pasien hanya mengetahui pasien
mempunyai hipertensi
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan :
h. Data lain : -
2. Nutrisi dan Metabolik
a. Jenis diet : rendah garam
b. Diet/Pantangan : makanan yang mengandung garam
c. Jumlah porsi : tidak terkaji
d. Nafsu makan : nafsu makan berkurang
e. Kesulitan menelan : tidak
f. Jumlah cairan/minum : tidak terkaji
g. Jenis cairan :................................................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
h. Data lain : pasien sebelum sakit makan 2-3 kali sehari
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM 
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat
a. Alat bantu : alat bantu menggunakan kateter, NRBM oksigen 10 lpm
b. Data lain : pasien sebelumnya dapat melakukan aktivitas sendiri
4. Tidur dan Istirahat
a. Kebiasaan tidur :.........................................................................................................
………
b. Lama tidur:..................................................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
c. Masalah tidur :............................................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
d. Data lain :....................................................................................................................
5. Eliminasi

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Kebiasaan defekasi : -
b. Pola defekasi : konstipasi
c. Warna feses : -
d. Kolostomi : -
e. Kebiasaan miksi : -
f. Pola miksi : -
g. Warna urine : kuning pekat
h. Jumlah urine :100cc/jam
i. Data lain : -
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
a. Harga diri :..................................................................................................................
……………………………………………………………………………
…………
b. Peran :.........................................................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
c. Identitas diri :..............................................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
d. Ideal diri :....................................................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
e. Penampilan :................................................................................................................
.......................................................................................................................
...............
f. Koping :.......................................................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
g. Data lain :....................................................................................................................
7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saat ini : sebagai istri dan ibu
b. Penampilan peran : berkuranng
c. Sistem pendukung : keluarga
d. Interaksi dengan orang lain : berkurang
e. Data lain :....................................................................................................................

8. Seksual dan Reproduksi

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Frekuensi hubungan seksual : -
b. Hambatan hubungan seksual : -
c. Periode menstruasi : -
d. Masalah menstruasi : -
e. Data lain :-
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental :.........................................................................................................
……………………………………………………………………………
……….
b. Berbicara :...................................................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
c. Kemampuan memahami :...........................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
d. Ansietas :.....................................................................................................................
e. Pendengaran :..............................................................................................................
……………………………………………………………………………
………..
f. Penglihatan :................................................................................................................
……………………………………………………………………………
…………
g. Nyeri : pasien mengalami nyer di bagian panggul
h. Data lain : keluarga pasien di,imta pasien untuk menekan bagian panggul
agar nyeri berkurang
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut : Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : penyakit merupakan ujian dari Allah
SWT
c. Data lain :....................................................................................................................
J. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 150/80 Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,2 RR : 28x/menit
b. Kesadaran :........................................................................
GCS : 2-2-3
c. Keadaan Umum

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 a. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
Berat Badan : 72Kg Tinggi Badan : 157cm
b. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Warna rambut : hitam
b. Kuantitas rambut : kuantitas rambut tipis
c. Tekstur rambut : kasar
d. Kulit kepala : kering
e. Bentuk kepala : tidak ditemukan benjolan
f. Data lain : .............................................................................................................
2) Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : tidak ikterik
c. Reflek pupil : +
d. Bola mata :............................................................................................................
e. Data lain : .............................................................................................................
3) Telinga
a. Bentuk telinga : tidak ada lesi
b. Kesimetrisan : simetris
c. Pengeluaran cairan : tidak ada
d. Data lain :..............................................................................................................
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : tidak ada pembengkakan
b. Warna : coklat
c. Data lain : pasien menggunakan bantuan oksigen NRBM 10 lpm
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : kering
Mukosa : kering
Gigi : tampak kuning, terdapat karies
Lidah : tidak terjadi pendarahan
Palatum :.....................................................................................................................
Faring :.......................................................................................................................
Data lain :...................................................................................................................
....................................................................................................................................
6) Leher
Bentuk :......................................................................................................................

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 Warna :.......................................................................................................................
Posisi trakea :.............................................................................................................
Pembesaran tiroid : tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid
JVP :...........................................................................................................................
Data lain :...................................................................................................................
....................................................................................................................................
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: fremitus kanan kiri
b. Frekuensi nafas : 28 kali / menit
c. Kedalaman nafas : cepat dan dalam
d. Jenis pernafasan : kusmaul
e. Pola nafas : cepat dan dalam
f. Retraksi dada :................................................................................................
g. Irama nafas :...................................................................................................
h. Ekspansi paru :...............................................................................................
i. Vocal fremitus :..............................................................................................
j. Nyeri :.............................................................................................................
k. Batas paru :.....................................................................................................
l. Suara nafas :...................................................................................................
m. Suara tambahan :............................................................................................
n. Data lain :.......................................................................................................
 Jantung
a. Ictus cordis :...................................................................................................
b. Nyeri :.............................................................................................................
c. Batas jantung :................................................................................................
……………………………………………………………………
………..
d. Bunyi jantung :s1 s2 tunggal
e. Suara tambahan : tidak ada
f. Data lain :.......................................................................................................
8) Abdomen
a. Bentuk perut: tidak ada benjoan, distensi abdomen
b. Warna kulit : sawo matang
c. Lingkar perut : tidak terkaji
d. Bising usus : 8 kali/ menit
e. Massa :..................................................................................................................

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 f. Acites : penumpukan cairan
g. Nyeri : terdapat nyeri
h. Data lain : nyeri dibagian panggul
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus :....................................................................................................
b. Kelainan skrotum :................................................................................................
c. Odem vulva :.........................................................................................................
d. Kelainan :..............................................................................................................
e. Data lain : .............................................................................................................
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot:.......................................................................................................
b. Turgor : kembali
c. Odem :...................................................................................................................
d. Nyeri :...................................................................................................................
e. Warna kulit :..........................................................................................................
f. Akral :...................................................................................................................
g. Sianosis :...............................................................................................................
h. Parese :..................................................................................................................
i. Alat bantu :............................................................................................................
j. Data lain :..............................................................................................................
e. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium, X-Ray, EKG
f. Terapi Medik
Infus PZ 1, injeksi

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan Vaskuler Pola napas tidak efektif
sesak napas (hipertensi) berhubungan dengan
DO : Pasien terlihat gelisah , lemas, napas hiperventilasi dan
cepat dan dalam respon asidosis
SaO2 : 77 Arteri sclerosis metabolic.
Nadi : 82
RR : 28 kali / menit
TD : 150/80 Suplai darah
menurun
Suhu : 36,2

GFR menurun

CKD

Tidak mampu
mengekskresikan
asam (H)

Asidosis

Hiperventilasi

Pola napas tidak

efektif

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
III.DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi dan respon
asidosis metabolik

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Tujuan : Airway Management :
1. pola napas 1. Respiratory status : 1. Posisikan klien untuk
berhubungan dengan ventilation memaksimalkan
hiperventilasi 2. Vital sign status ventilasi
2. Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction
3. Auskultasi suara napas,
catat adanya suara
napas tambahan
4. Monitor respirasi dan
status O2
5. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan , retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
6. Monitor suara napas
seperti dengkur
7. Monitor pola napas :
bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi
8. Monitor ttv
9. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat
tambahan (O2)

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
 VI. EVALUASI
NO. NO. HARI/ JAM EVALUASI PARAF
DX TGL

Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020
Dep. Keperawatan Dasar ProfesiProdi Profesi Ners STIKES ICME Jombang 2019/2020