Alamat : Jl. Raya Kecamatan No.

1 , Krembung, Sidoarjo
Email :panwascam.krembung@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN VERIFIKASI FAKTUALDUKUNGAN CALON

PERSEORANGAN DALAM PEMILU TAHUN 2020
Nomor : /LHP/PM.00.02/.06/VI/2020

I. DATA PENGAWAS

a. Nama/Tim Pengawas WAHYUDI

b. Jabatan Pengawas kelurahan/Desa Krembung
c. Alamat/Domisili Jl. Kecamatan No. 01 Krembung Kab.Sidoarjo.

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi .Verifikasi faktual dukungan bakal pasangan calon
perseorangan dalam pilihan Bupati dan Wakil
Bupati Sidoarjo tahun 2020

b. Bentuk Pengawasan Pengawasan Langsung dan Melekat

c. Pihak yang diawasi PPS/Tim Verifikator se-Kecamatan Krembung

d. Waktu dan Tempat Hari : Selasa

Tanggal : 30
Bulan : Juni
Tahun : 2020
Jam : 18:30 s/d 21;30 Wib
Tempat : Kantor Desa/Wilayah Desa Krembung

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

A. DASAR HUKUM

1. Undang-undang No. 10 Tahun 2016 Tentang Perubahan kedua atas

Undangundang No. 1 Tahun 2015 tentang penetapan peraturan pemerintah
pengganti Undang-undang N0. 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur,
Bupati danWalikota menjadi Undang-undang Pasal 22A ayat (1) Pengawasan
penyelenggaraan Pemilihan menjadi tanggung jawab bersama Bawaslu,Bawaslu
Provinsi, dan Panwas Kabupaten/Kota. Ayat (2) Pengawasan penyelenggaraan
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur dilaksanakan oleh Bawaslu Provinsi.
Ayat (3) Pengawasan penyelenggaraan pemilihan Bupati dan Wakil Bupati, serta
pemilihan Walikota dan Wakil Walikota dilaksanakan oleh Panwas
Kabupaten/Kota.

2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;

3. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 2 Tahun 2020 Tentang

Perubahan Ketiga atas Undang-undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang
Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-undang;

4. Perbawaslu Nomor 21 Tahun 2018 Tentang Pengawasan Penyelenggaraan

Pemilihan Umum;
Alamat : Jl. Raya Kecamatan No.1 , Krembung, Sidoarjo
Email :panwascam.krembung@gmail.com

5. Perbawaslu Nomor 14 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas Peraturan Badan

Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2017 Tentang Pengawasan
Tahapan Pencalonan Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan
Wakil Bupati, Serta Wali Kota Dan Wakil Wali Kota

6. PKPU Nomor 1 Tahun 2020 Tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur
Dan Wakil Gubernur, Bupati Dan Wakil Bupati, Dan/Atau Walikota Dan Wakil
Walikota.

7. Peraturan KPU Nomor 5 Tahun 2020 Tentang Perubahan Ketigaatas Peraturan

KPU Nomor 15 Tahun 2019 Tentang Tahapan, Program dan Jadwal
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2020;

8. Surat Bawaslu RI Nomor : 0298/K.BAWASLU/PM.00.00/5/2020 Tanggal 29 Mei

2020 Perihal Persiapan Pelaksanaan Pengawasan Pemilihan Kepala Daerah
Tahun 2020;

9. Surat Bawaslu RI Nomor : S-0315/K.BAWASLU/PM.00.00/6/2020 Tanggal 15

Juni 2020, Perihal Pengawasan Verifikasi Faktual Calon Perseorangan Lanjutan
Pada Pilkada Serentak Tahun 2020;

10. Surat KPU RI Nomor 20 Tahun 2020 Tanggal 19 Juni 2020, Tentang
Pelaksanaan Pemilihan Gubernurdan Wakil Gubernur, Bupatidan Wakil Bupati,
dan/atauWali Kota dan Wakil Wali Kota Serentak Lanjutan Tahun 2020 Dalam
Kondisi Bencana Non Alam Virus Corona 2019 (COVID-19).

II. URAIAN HASIL PENGAWASAN.

1. Bahwa pada hari Senin tanggal 29 Juni 2020 Pukul 18;30 s/d 21;30 Wib
Pengawas Desa/Kelurahan Krembung Kecamatan Krembung melakukan
pengawasan langsung dan melekat langsung terhadapKegiatan verifikasi
faktual dukungan bakal pasangan calon perseorangan bupati dan wakil bupati
sidoarjo 2020 yang di lakukan oleh verifikator /PPS desa Krembung.

2. Bahwa kegiatan verfak di lakukan dengan cara sensus / yaitu mendatangi

langsung ketempat tinggal masyarakat yang nama dan identitasnya ada di form
B.1.1-KWK sebagi bukti dukungan terhadap Calon Perseoranagan yang di
lakukan pada hari selasa tanggal 30 juni 2020 mulai pada pukul 18.30 WIB
sampai dengan pukul 21.30 WIB.

3. Bahwa Kegiatan pengawasan dan pemantauan dalam tahapan verifikasi

faktual dukungan bakal pasangan calon perseorangan bupati dan wakil bupati
sidoarjo 2020 kami lakukan dengan cara metode sampling dimana di desa
Krembung terdapat sebanyak . . . . dukungan, dengan jumlah sampling yang
kami Gunakan sebanayak . . . %.
Alamat : Jl. Raya Kecamatan No.1 , Krembung, Sidoarjo
Email :panwascam.krembung@gmail.com

4. Adapun hasil Kegiatan pengawasan verfak yang di maksud dengan sistem

sampling dengan seJumlah . . . . orang dengan hasil pengawasan yang
rinciannya sebagai berikut :

a. Pemilih yang mendukung adalah benar ada, diverifikasi secara langsung

dan menyatakan kebenaran dukungan sejumlah . . .
b. Pemilih yang mendukung tidak dapat ditemui namun dihadirkan oleh Paslon
atau Tim Penghubung di wilayah desa/kelurahan sejumlah . . . .
c. Pemilih yang mendukung tidak dapat ditemui, tetapi dapat dikonfirmasi
melalui video-call sejumlah . . . .
d. Pemilih yang mendukung tidak dapat ditemui namun pendukung datang
menemui PPS untuk menyatakan dukungan sejumlah . . .
e. Pendukung yang menyatakan tidak memberikan dukungan namun tidak
mengisi Form Lampiran BA.5-KWK sejumlah ….
f. Pendukung menyatakan benar mendukung 1 (satu) Bakal Pasangan Calon
dan tidak benar mendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan lainnya
dan bersedia mengisi Lampiran BA.5-KWK Perseorangan untuk Bakal
Pasangan Calon Perseorangan yang tidak didukung sejumlah ….
g. Pendukung yang dinyatakan tidak memenuhi syarat karna tidak adanaya
kesesuaian data sebagai pendukung sebagaimana diatur PKPU sejumlah . .
..
h. Pendukung yang menyatakan tidak mendukung dan mengisi Form Lampiran
BA.5-KWK sejumlah ….
i. Pendukung yang menyatakan kebenaran dukungan terhadap lebih dari 1
(satu) Bakal Paslon sejumlah ….
j. Pendukung yang menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1 (satu)
Bakal Paslon tapi tidak bersedia mengisi Form Lampiran BA.5-KWK
sejumlah 0
k. Pendukung menyatakan tidak benar mendukung lebih dari 1 (satu) Bakal
Pasangan Calon dan bersedia mengisi Lampiran Model BA.5- KWK
Perseorangan untuk masing-masing Bakal Pasangan Calon sejumlah …..

6. Bahwa dalam tahapan Verifikasi faktual syarat dukungan bakal pasangan calon
perseorangan bupati dan wakil bupati sidoarjo 2020 yang di lakukan oleh verifikator
PPS desa Krembung berjalan baik sesuai dengan Regulasi dan Ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan.

IV. DUGAAN PELANGGARAN : Tidak ditemukan adanya pelanggaran dalam

pelaksanaan Verifikasi Faktual,

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : . . . . . . . . . . ..

b. Waktu Kejadian :..............

c. Nama Pelaku : . . . . . . . . . ..

d. Status Pelaku :...........

Alamat : Jl. Raya Kecamatan No.1 , Krembung, Sidoarjo
Email :panwascam.krembung@gmail.com

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

Bahwa berdasarkan pemantauan Dilapangan yang kami lakukan, tidak ditemukan

adanya indikasi pelanggaran terkait pelaksanaan Verifikasi Faktual terhadap syarat
dukungan Calon Perseorangan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati kabupaten
Sidoarjo Tahun 2020.yang dilakukan oleh tim Verifikator/PPS di wilayah
Desa/KelurahanKrembung Kecamatan Krembung.

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : Muji p. Komisioner Panwascam Krembung
b. Saksi II Suyatno Ketua Panwascan Krembung

VIII. BUKTI PENDUKUNG

a. Foto/Dokumentasi kegiatan tahapan Verifikasi faktual
b. ……………………………………………………………………………………………

Krembung,30 Juni 2020

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN REMBUNG
Pengawas Kelurahan / Desa Krembung

WAHYUDI
Alamat : Jl. Raya Kecamatan No.1 , Krembung, Sidoarjo
Email :panwascam.krembung@gmail.com