KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM

BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Telp. (0341) 491828, Fax. (0341) 490885

BUKTI CETAK
PENDAFTARAN PENDAKIAN SEMERU

Kode Booking : SMU-131100935

Tanggal Berangkat : 09-06-2021
Tanggal Pulang : 10-06-2021
Biaya Pendakian : Rp. 266.000
Besar Transfer : Rp. 266.000
Status : Disetujui

g
Data Ketua Kelompok
Nama Ketua : DAVID NURCAHYA
Tanggal lahir : 28-03-2000

n
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Jl. Masjid, 010/004, Putat kidul, Gondanglegi
Kota : KABUPATEN MALANG
Propinsi : JAWA TIMUR

la
Jenis Identitas : KTP
Nomor kartu Identitas : 3507102803000001
Nomor Hp : 081336439604
Nomor telp keluarga : 083891621344
Pekerjaan : Mahasiswa
Kebangsaan : Indonesia
U
E-Mail : rpamulang79@gmail.com

Data Anggota Lengkap:

Nomor kartu Nomor Telp/Hp

No Nama Pengikut Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Jenis Identitas Nomor Telp/Hp Pekerjaan Kebangsaan
Identitas Keluarga
al

Dsn Wonosari, 003/002,

1 Adya Anggita Sari # 24-06-2002 Perempuan Wonosari, Wonosari, Kab. KTP 3507326406020001 083891621344 081336439604 Mahasiswa Indonesia
Malang
Gg. Delima, 008/026,
2 Ferryan Hari Setyawan # 04-10-1999 Laki Laki Kejapanan, Gempol, Kab. KTP 3514120410990004 089512811057 083891621344 Pelajar Indonesia
Pasuruan
Jl. Kaca piring, gg. Cukil 242
Lingk.Gebang Darwo,
3 IRFAN ISKANDAR # 25-04-1998 Laki Laki KTP 3509202504980002 089539324044 083891621344 Mahasiswa Indonesia
dw

004/025, Gebang, Patrang,

Kab Jember
Pabean, 004/004, Kejapanan,
4 Moh. Ilham Cholisyawan # 05-08-1998 Laki Laki KTP 3514090508980002 081907169197 083891621344 Mahasiswa Indonesia
Gempol, Kab. Pasuruan
Dsn Lowok Gempol, 004/014,
5 Muh Ainul Falihin # 23-03-1998 Laki Laki KTP 3507202303980001 082244812493 083891621344 Mahasiswa Indonesia
Ngajum, Kab. Malang
Pabean, 002/005, Kejapanan,
6 Rizal Januar Irfandi # 15-01-1999 Laki Laki KTP 3514121501990001 081216743523 081336439604 Mahasiswa Indonesia
Gempol, Kab. Pasuruan

Hari Kerja :2
Hari Libur :0
Ja

WNI : 7 Orang
WNA : 0 Orang
Total : 7 Orang

■ Pendaki wajib lapor kepada petugas di Ranupani saat akan mendaki dan saat akan turun dengan membawa bukti ini
■ Bukti cetak Booking Online ini di buat rangkap 2, yang 1 untuk di berikan kepada petugas ranupani sebagai arsip dan 1 lagi dibawa oleh
pendaki saat naik dan turun pendakian
 ng
la
U
al
dw
Ja

....................,..........

ttd petugas

( )

Senin, 04-01-2021, 09:13 WIB

 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Telp. (0341) 491828, Fax. (0341) 490885

SURAT PERNYATAAN
KHUSUS PENDAKI GUNUNG SEMERU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : DAVID NURCAHYA
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tgl. Lahir : 28-03-2000
Pekerjaan : Mahasiswa

g
Alamat : Jl. Masjid, 010/004, Putat kidul, Gondanglegi, KABUPATEN MALANG, JAWA TIMUR
Tanggal masuk : 09-06-2021
Tanggal keluar : 10-06-2021

n
Jumlah hari (per tgl.) :2
No. Telp. yang mudah dihubungi : 081336439604
Jumlah anggota : 7 Orang

la
No. Nama lengkap Nomor telepon yang mudah dihubungi
1 Adya Anggita Sari : 083891621344
2 DAVID NURCAHYA : 081336439604
3 Ferryan Hari Setyawan : 089512811057
4 IRFAN ISKANDAR
U : 089539324044
5 Moh. Ilham Cholisyawan : 081907169197
6 Muh Ainul Falihin : 082244812493
7 Rizal Januar Irfandi : 081216743523
al

Dengan ini saya menyatakan atas nama kelompok/rombongan bahwa :

1. Akan melakukaan pendakian hanya sampai batas radius aman Gunung Berapi Semeru hingga Kalimati.
2. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Taman Nasional Bromo Tengger Semeru.
dw

3. Menjaga kebersihan, sampah wajib dibawa kembali.

4. Mematuhi protokol kesehatan.

Apabila saya dan atau anggota kelompok saya dengan sengaja melanggar pernyataan tersebut maka segala resiko yang
timbul/terjadi menjadi tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai yang cukup.
Ja

Saksi-saksi :
1. Petugas BB TNBTS
Ranu Pane, ...................... 2021
Yang membuat pernyataan,
Ketua rombongan
materai Rp. 10.000,-
( ........................................ )

2. Anggota Kelompok
( ........................................ )

( ........................................ )
#pernyataan ini dibuat rangkap 2; 1 lembar bermaterai untuk Pos Registrasi TNBTS dan 1 lembar tanpa materai untuk ybs.
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Telp. (0341) 491828, Fax. (0341) 490885

DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERBEKALAN

PERLENGKAPAN Jml. PERBEKALAN Jml. Obat-obatan Jml.

1 Ransel 1 Beras 1 Obat sakit kepala
2 Tenda 2 Mie instant 2 Obat sakit perut
3 Jacket 3 Roti 3 Obat skit gigi
4 Baju 4 Gula 4 Obat gosok
5 Kaos 5 Kopi 5 Obat merah
6 Jas hujan/raincoat 6 Teh 6 Obat masuk angin
7 Topi/kerpus/balaclava 7 Susu 7 Tabung oksigen

g
8 Kaos tangan 8 Telur 8 Kapas
9 Kaos kaki 9 Daging 9 Pembalut
10 Sepatu treking 10 Sarden 10 Perban

n
11 Sandal treking 11 Cornet 11 Lainnya :
12 Jam tangan 12 Air mineral 12
13 Senter 13 Rokok 13

la
14 Baterai 14 Permen 14
15 Matras/alas tidur 15 Snack 15
16 Sleeping bag/selimut 16 Lainnya : 16
17 Pisau lipat 17 17
18 Kompor 18 18
19 Gas/bahan bakar 19
U 19
20 Kamera 20 20
21 Handphone 21 21
22 Kantung sampah 22 22
23 Masker 23 23
al

24 Hand Sanitizer 24 24
25 Lainnya : 25 25
26 26 26
27 27 27
28 28 28
dw

29 29 29
30 30 30

Catatan :

Form ini diisi (rangkap 2) oleh rombongan pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan relawan dan ditandatangani oleh petugas/relawan
dan pendaki ybs. Satu rangkap untuk petugas dan satu rangkap dibawa oleh ybs. sebagai alat bantu pemeriksaan di pintu keluar.
Ja

Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan tidak boleh melakukan pendakian lagi di Gunung Semeru.

Yang bersangkutan menandatangai lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.

SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KELUAR DARI KAWASAN TNBTS

Petugas pintu masuk, Petugas pintu keluar, Ketua rombongan,

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )