FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Pengkajiantgl. : Jam :
MRStanggal : No. RM :
Ruang/Kelas : DiagnosaMasuk :

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Penanggung jawab biaya:
Usia : Nama :
Jenis kelamin: L/P Alamat :
Suku : Hub.Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. KeluhanUtama :
2. RiwayatPenyakitSekarang :

C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: ....................... tidak
2. RiwayatPenyakitAlergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi :...........................................................................................
2. KonsepDiri :...........................................................................................
3. Spiritual : ...........................................................................................

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari(D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi…………..x/hari Frekuensi...................x/hari
Jenis………………………. Jenis……………………………..
Diit………………………. Diit………………………………
Alergi………………………… Alergi……………………………….

2. Eliminasi
BAK :………x/hari Warna : …………Volume :…….……
BAB :………x/hari Warna : ………… Konsistensi:………

3. Kebersihandiri
Mandi..........................x/hari
1
 Keramas......................x/Minggu
Sikatgigi......................x/hari
Memotong kuku……x/Minggu
4. Istirahat danaktifitas
Tidurmalam………………jam/hari jam …………s/d…………
Aktivitas:…………………jam/hari jenis ………………………

5. Kebiasaanmerokok/alkohol/jamu…………….............................................
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. KesanUmum :
2. Tanda–tandavital :
Tensi: Nadi: Suhu : Respirasi :

2
H. PENGKAJIAN PERSISTEM(ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. BentukDada
 Simetris  FunnelChest
 Asimetris  PigeonsChest
 BarrelChest

2. PolaNafas
a. FrekwensiNafas.....................x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. GerakanPernafasan
 Intercostal SupraClavicula TrachealTag lain-lain
 Substernal Suprasternal  FlailChest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / FremitusVokal
 Meningkat Lokasi…………..
 Menurun Lokasi…………..
 Lain-lain

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi…………..
 Wheezing Lokasi…………..
 Rales Lokasi…………..
 Ronchi Lokasi…………..
 Krepitasi Lokasi…………..
 Friction Rap Lokasi…………..
d. Resonenlokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat BantuPernafasan
 Nasal  BagandMask Tracheostomi
 Masker Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus:
 Taktampak
 Tampak, letak :……………

3
Pulsasi Jantung :
 Taktampak
 Tampak, letak :……………
Palpasi :
Iktus :
 Takteraba
 Teraba, letak :……………….

4
 Pulsasi Jantung :
 Takteraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal,Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidakada.

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II:
Bunyi Jantung III :
Bising Jantung :
1. Nadi
Frekuensi............................x/menit
 Reguler Kuat
 Irreguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler  Irreguler
Abnormal:

3. TekananDarah...................................mmHg

4. BunyiJantung: Normal
Tambahan Ada  Tidak, jenis……………….

5. LetakJantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 ComposMentis Apatis Somnolen Sopor Koma
1. GCS :
Eye : …………… Verbal : …………… Motorik : ……………
Total GCS :…………………………

2. Refleks
 Normal Parese  HemiParese
 Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :ya tidak

4. Kejang: ya  tidak
5.Lain-lain………………..

5
Penginderaan
1. Mata(Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal Enoftalmus
 Eksoptalmus Lain-lain

6
 b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor Unisokor
 Miosis Midriasis
d. ReflekCahaya Positif Negatif
e. Gerak BolaMata: Normal Menyempit
f. MedanPenglihatan: Normal Menyempit
g. ButaWarna: tidak  ya,jenis……
h. TekananIntraOkuler:Meningkat Tidak

2. Hidung(Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. GangguanPenciuman: Ya Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel: normal anomaly  keterangan………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh Perforasi
c. Otorrhoea:  Ya,Jenis………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak

4. Perasa: Normal Tremor Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba Normal  Kelainan, sebutkan……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidakadamasalah Menetes Incontinensia
 Oliguria Nyeri Retensi
 Poliuria Panas Hematuria
 Disuria Sering Nokturia
 PasangKateter  Sistostomi Nokturia
Produksiurine…………………….ml/hari Frekuensi..................x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut danTenggorokan
a. SelaputLendirMulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah  HiperemikKotor  lain-lain…………….
c. Rongga Mulut Tidakberbau Berbau
Gigibersih  Gigikotor
d. Tenggorokan:
 Sakit menelan / nyeritekan
 Suiltmenelan  lain-lain………………..
e. Abdomen
 Kenyal Tegang Kembung
 Nyeri tekan, lokasi…………….
 Bejolan, lokasi………………
f. PembesaranHepar : ya tidak
7
 g. PembesaranLien : ya tidak
h. Asites : ya tidak
i. Lain-lain…………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum /Anus

BAB..........................x/menit
 TidakAdaMasalah Diare Menelan

8
  Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasirlain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot danTulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatanotot
Fraktur: Tidak ya lokasi……………
Dislokasi: Tidak ya lokasi……………
Haemotom :Tidak ya lokasi……………

2. Integumen
Warnakulit : Akral :
 Ikterik Hangat
 Siasonik Panas
 Pucat  DinginKering
 Kemerahan  DinginBasah
 Pigmentasi
Turgor: Elastik  Tidak elastik
TulangBelakang
 LordosisScoliosis Kiposis  lain-lain, sebutkan…………..

Reproduksi
Laki-laki :
KelaminBentuk :normal  tidak normal,Ket.............…...
KebersihanAlatKelamin :bersih kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris  asimetris
Benjolan ya tidak

Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak Keterangan……………………..

SiklusHaid.....................................hari

Endokrin
1. FaktorAlergi ya tidak
Manifestasi……………………
Cara mengatasi………………..

2. Pernah mendapatImunisasi
BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

9
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilainormal)

J. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)

K. CATATANLAIN-LAIN

Lamongan,
Mahasiswa,

. .

10
 ANALISA DATA

N Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

O

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1.
2.
3.

11
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx No Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

(SLKI) (SIKI)

12
 IMPLEMENTASI

Dx. Paraf
Tgl/jam Implementasi Respon Pasien
Kep No Perawat

13
 EVALUASI

Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat

14