SURAT PERIZINAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amir Mahmud

No. KTP : 3513111204740002
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 12 April 1974
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. Telepon : 085697132061
Alamat : Dusun Pande RT020/RW010 Desa Triwingan, Kec. Paiton, Kab.
Probolinggo

Selaku orang tua dari anak saya :

Nama : Fathor Rohim

NIK : 3513110410020003
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 04 Oktober 2002
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Pande RT020/RW010 Desa Triwingan, Kec. Paiton, Kab.
Probolinggo

Dengan ini saya memberikan izin kepada anak saya untuk melakukan pendakian Gunung
Semeru selama 2 hari 1 malam yakni mulai hari Sabtu, 10 Oktober 2020 hingga Minggu, 11
Oktober 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan semoga bisa dimanfaaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Paiton, 01 Oktober 2020

Amir Mahmud