SURAT PERIZINAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wibawa
No. KTP : 3513141105620001
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 11 Mei 1962
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No. Telepon : 085330112162
Alamat : Dukuh Kerto Utomo RT001/RW003 Desa Sumberlele, Kec.
Kraksaan, Kab. Probolinggo

Selaku orang tua dari anak saya :

Nama : Abdilah Azam

NIK : 3513141011030003
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 10 November 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dukuh Kerto Utomo RT001/RW003 Desa Sumberlele, Kec.
Kraksaan, Kab. Probolinggo

Dengan ini saya memberikan izin kepada anak saya untuk melakukan pendakian Gunung
Semeru selama 2 hari 1 malam yakni mulai hari Sabtu, 10 Oktober 2020 hingga Minggu, 11
Oktober 2020.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan semoga bisa dimanfaaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Kraksaan, 02 Oktober 2020

Wibawa