Operan 10 Kasus Irna Vi C Fix Fix

OPERAN 10 KASUS PADA PASIEN DI RUANGAN IRNA VI C
RSUD KOTA MATARAM
TANGGAL 15-17 APRIL 2020
DISUSUN OLEH
KELOMPOK II
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN MATARAM
2019/2020
Laporan Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian – Rencana
2. Konfrensi
a. Pre Confrent
b. Post Confrent
3. Timbang Terima
Nama Pasien : Tn.’’H’’ Diagnosa Medis : efusi pleura
Umur : 28 tahun No.RM : 251174
Rabu, 15 April 2020
Data Dinas Pagi Dinas Siang Dinas Malam

Data Subyektif
Ds: pasien mengatakan Ds: pasien
Ds: pasien mengatakan
sesak nafas
mengatakan sesak
sesak nafas
nafas
Ds: pasien mengatakan
Ds:pasien mengatakan
batuk Ds: pasien
batuk
mengatakan batuk
Data Obyetif
Do : terdapat suara nafas
Do : terdapat suara Do : terdapat suara
ronchi
nafas ronchi nafas ronchi
Do: terdapat sekret saat
Do: terdapat sekret Do: terdapat sekret
pasen batuk
saat pasen batuk saat pasen batuk
Diagnose Kep Gangguan pertukaran Gangguan

Gangguan pertukaran Gas
Gas pertukaran Gas
Bersihan jalan nafas tidak
Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas
2
efektif tidak efektif tidak efektif
Intervensi 1. Auskultasi suara nafas 1. Auskultasi suara 1. Auskultasi suara
Keperawatan nafa nafas
2. Memberikan
penjelasan kepada klien 2. Memberikan 2. Memberikan
penyebab sesak nafas
penjelasan kepada penjelasan kepada
3. Menganjurkan klien klien penyebab sesak klien penyebab sesak
rileks dan menganjarkan
nafas nafas
tekhnik relaksasi nafas
dalam 3. Menganjurkan klien 3. Menganjurkan
rileks dan klien rileks dan
4.Periksa TTV
menganjarkan tekhnik menganjarkan
5.kolaborasi dengan tim
relaksasi nafas dalam tekhnik relaksasi
medis untuk pemberian
obat relaksasi nafas dalam nafas dalam
4.Periksa TTV (relaksais nafas
5.kolaborasi dengan dalam
tim medis untuk 4.Periksa TTV
pemberian obat 5.kolaborasi dengan
tim medis untuk
1. Membantu klien pemberian obat
Buka jalan napas,
1.Membantu klien 1. Membantu
dengan mengangkat
dagu atau dengan Buka jalan napas, klien Buka jalan
teknik mendorong
dengan mengangkat napas, dengan
rahang
dagu atau dengan mengangkat dagu
2. Mengatur Posisi
teknik mendorong atau dengan teknik
pasien untuk
memaximalkan rahang mendorong rahang
aliran nafas
2.Mengatur Posisi 2. Mengatur
3. Mengajarkan pasien untuk Posisi pasien untuk
klien dengan batuk
memaximalkan aliran memaximalkan
efektif
nafas aliran nafas
3.Mengajarkan klien 3.Mengajarkan
4. Memonitor status
respirasi dan dengan batuk efektif klien dengan batuk
3
Oksigenasi efektif
5.Memposisikan
pasien untuk 4Memonitor status
meringankan
4. Memonitor respirasi dan
dyspnea
status respirasi dan Oksigenasi
Oksigenasi
5.Memposisikan
5.Memposisikan pasien untuk
pasien untuk meringankan
meringankan dyspnea dyspnea
Tindakan Kep 1. terdengar suara 1. terdengar suara

1. terdengar suara nafas nafas tambahan ronchi nafas tambahan
yang sudah
tambahan ronchi ronchi
dilakukan 2. klien mengerti
2. klien mengerti dengan dengan apa yg 2. klien mengerti
apa yg dijelaskan dijelaskan dengan apa yg
dijelaskan
3. klien merasa lebih 3. klien merasa lebih
tenang tenang 3. klien merasa lebih
tenang
4. TTV:
TD :120/70 mmhg 4.TTV 4.TTV
N : 95X /Menit TD :120/70 mmhg TD :110/80 mmhg
RR : 27x /menit N : 98X /Menit N : 96X /Menit
S : 36,7 RR : 26x /menit RR : 27x /menit
S : 36,8 S : 36,6
5. pasien mendapatkan
oksigen pasien tampak 5. pasien mendapatkan 5. pasien
mudah bernafas
oksigen pasien tampak mendapatkan
mudah bernafas oksigen pasien
tampak mudah
bernafas
4
1.klien mengerti dengan 1.klien mengerti 1.klien mengerti
apa yang diarahkan
dengan apa yang dengan apa yang
2.klien nyaman dengan diarahkan diarahkan
posisi yang dianjurkan
2.klien nyaman dengan 2.klien nyaman
3.klien mengikuti arahan posisi yang dianjurkan dengan posisi yang
batuk efektif yang di
3.klien mengikuti dianjurkan
ajarkan
arahan batuk efektif 3.klien mengikuti
yang di ajarkan arahan batuk efektif
4.Klien tampak sesak
yang di ajarkan
5.klien nyaman dengan
4.Klien tampak sesak 4.Klien tampak sesak
posis yang diberikan
5.klien nyaman dengan 5.klien nyaman
posis yang diberikan dengan posisi yang
diberikan
Tindakan Kep Sudah terlaksana Sudah terlaksana Sudah terlaksana

yang belum
dilakukan
Paraf Pp Pagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam Pp Malam Pp Pagi
(Siti Maryam A ) ( Tri putranto M.A) (Ni kadek dw K)
(Tri putranto M.A) (Ni kadek dwi K) (Tri putranto M.A)
Kamis, 16 April 2020

Data Subyektif Ds: pasien Ds: pasien Ds: pasien
5
mengatakan sesak mengatakan sesak mengatakan sesak
Ds:pasien Ds:pasien Ds:pasien
mengatakan batuk mengatakan mengatakan batuk
batuk
Data Obyetif Do : terdapat Do : terdapat Do : terdapat
suara nafas ronchi
suara nafas ronchi suara nafas ronchi
Do:tedapat sekret
Do:tedapat sekret Do:tedapat sekret
saat pasien batuk
saat pasien batuk saat pasien batuk
Diagnose Kep Gangguan Gangguan Gangguan
pertukaran Gas pertukaran Gas pertukaran Gas
Bersihan jalan Bersihan jalan Bersihan jalan
nafas tidak efektif nafas tidak efektif nafas tidak efektif
Intervensi 1. Auskultasi 1. Auskultasi 1. Auskultasi
Keperawatan suara nafas suara nafas suara nafas
2. Memberikan 2. Memberikan 2. Memberikan
penjelasan kepada penjelasan penjelasan kepada
klien penyebab kepada klien klien penyebab
sesak nafas penyebab sesak sesak nafas
3. Menganjurkan nafas 3. Menganjurkan
klien rileks dan 3. Menganjurkan klien rileks dan
menganjarkan klien rileks dan menganjarkan
tekhnik relaksasi menganjarkan tekhnik relaksasi
nafas dalam tekhnik relaksasi nafas dalam
(relaksais nafas nafas dalam (relaksais nafas
dalam (relaksais nafas dalam
4.Periksa TTV dalam 4.Periksa TTV
5.kolaborasi 4.Periksa TTV 5.kolaborasi
dengan tim medis 5.kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian dengan tim medis untuk pemberian
obat untuk pemberian obat
obat 1. Membantu
6
1. Membantu 1.Membantu klien Buka jalan
klien Buka jalan klien Buka jalan napas, dengan
napas, dengan napas, dengan mengangkat dagu
mengangkat dagu mengangkat dagu atau dengan
atau dengan atau dengan teknik mendorong
teknik mendorong teknik rahang
rahang mendorong 2. Mengatur
2. Mengatur rahang Posisi pasien
Posisi pasien 2. Mengatur untuk
untuk Posisi pasien memaximalkan
memaximalkan untuk aliran nafas
aliran nafas memaximalkan 3.Mengajarkan
3.Mengajarkan aliran nafas klien dengan
klien dengan 3.Mengajarkan batuk efektif
batuk efektif klien dengan 4Memonitor
4.Memonitor batuk efektif status respirasi
status respirasi 4Memonitor dan
dan status respirasi Oksigenasi
Oksigenasi dan 5.Memposisikan
5.Memposisikan Oksigenasi pasien untuk
pasien untuk 5.Memposisikan meringankan
meringankan pasien untuk dyspnea
dyspnea meringankan
dyspnea
Tindakan Kep 1. terdengar suara 1. terdengar suara 1. Terdengar
yang sudah nafas tambahan nafas tambahan suara nafas
dilakukan ronchi ronchi tambahan ronchi
2. klien mengerti 2. .klien mengerti 2.klien mengerti

dengan apa yg dengan apa yg dengan apa yg
7
dijelaskan dijelaskan dijelaskan
3. klien merasa 3. klien merasa 3. klien merasa

lebih tenang lebih tenang lebih tenang
4. TTV: 4. TTV: 4. TTV:

TD :110/70 TD :110/80 TD :110/90
mmHg, N : mmHg, N : mmHg, N : 94
90x/menit, 93x/menit, Rr : x/menit, Rr :
Rr : 25x/menit, 26x/menit, S : 25x/menit, S :
S : 36,9 36,8 36,4
5. pasien 5.pasien 5.pasien

mendapatkan mendapatkan mendapatkan
oksigen pasien oksigen pasien oksigen pasien
tampak mudah tampak mudah tampak mudah
bernafas bernafas bernafas
1.klien mengerti 1.klien mengerti 1. klien mengerti

dengan apa yang dengan apa yang dengan apa yang
diarahkan diarahkan diarahkan
2.klien nyaman 2.klien nyaman 2.klien nyaman

dengan posisi dengan posisi dengan posisi
yang dianjurkan yang dianjurkan yang dianjurkan
3.klien mengikuti 3.klien mengikuti 3.klien mengikuti

arahan batuk arahan batuk arahan batuk
efektif yang di efektif yang di efektif yang di
ajarkan ajarkan ajarkan
8
4.Klien tampak 4.Klien tampak 4.Klien tampak
sesak sesak sesak
5.klien nyaman 5.klien nyaman
5.klien nyaman dengan posisi dengan posisi
dengan posis yang yang diberikan yang diberikan
diberikan
Tindakan Kep Sudah terlaksana Sudah terlaksana Sudah terlaksana

yang belum
dilakukan
Pp Pagi Pp Siang Pp Siang Pp Pp Malam PpPagi
Paraf Malam
( Tri putranto) (Ni kadek dwi K) (Tri putranto )
( Ni kadek dwi ) (Tri putranto) (Siti Maryam A)
Jumat,17April 2020

Data Ds: pasien Ds: pasien Ds: pasien
Subyektif mengatakan sesak mengatakan sesak mengatakan sesak
Ds:pasien Ds:pasien Ds:pasien
mengatakan batuk mengatakan batuk mengatakan batuk
Data Obyetif Do : terdapat suara Do : terdapat suara Do : terdapat
nafas ronchi nafas ronchi suara nafas ronchi
9
Do:tedapat sekret Do:tedapat sekret Do:tedapat sekret
saat pasien batuk saat pasien batuk saat pasien batuk
Diagnose Gangguan Gangguan Gangguan
Kep pertukaran Gas pertukaran Gas pertukaran Gas
Bersihan jalan Bersihan jalan Bersihan jalan
nafas tidak efektif nafas tidak efektif nafas tidak efektif
Intervensi 1. Auskultasi suara 1. Auskultasi suara 1. Auskultasi
Keperawatan nafas nafas suara nafas
2. Memberikan 2. Memberikan 2. Memberikan
penjelasan kepada penjelasan kepada penjelasan kepada
klien penyebab klien penyebab klien penyebab
sesak nafas sesak nafas sesak nafas
3. Menganjurkan 3. Menganjurkan 3. Menganjurkan
klien rileks dan klien rileks dan klien rileks dan
menganjarkan menganjarkan menganjarkan
tekhnik relaksasi tekhnik relaksasi tekhnik relaksasi
nafas dalam nafas dalam nafas dalam
(relaksais nafas (relaksais nafas (relaksais nafas
dalam dalam dalam
4.Periksa TTV 4.Periksa TTV 4.Periksa TTV
5.kolaborasi 5.kolaborasi dengan 5.kolaborasi
dengan tim medis tim medis untuk dengan tim medis
untuk pemberian pemberian obat untuk pemberian
obat obat
1. Membantu
1. Membantu klien 1. Membantu klien klien Buka jalan
Buka jalan napas, Buka jalan napas, napas, dengan
dengan dengan mengangkat mengangkat dagu
mengangkat dagu dagu atau dengan atau dengan
10
atau dengan teknik teknik mendorong teknik mendorong
mendorong rahang rahang rahang
2. Mengatur 2. Mengatur 2. Mengatur
Posisi pasien untuk Posisi pasien untuk Posisi pasien
memaximalkan memaximalkan untuk
aliran nafas aliran nafas memaximalkan
3.Mengajarkan 3.Mengajarkan aliran nafas
klien dengan batuk klien dengan batuk 3.Mengajarkan
efektif efektif klien dengan
4Memonitor status 4.Memonitor status batuk efektif
respirasi dan respirasi dan 4.Memonitor
Oksigenasi Oksigenasi status respirasi
5.Memposisikan 5.Memposisikan dan
pasien untuk pasien untuk Oksigenasi
meringankan meringankan 5.Memposisikan
dyspnea dyspnea pasien untuk
meringankan
dyspnea
Tindakan 1.Terdengar suara 1.Terdengar suara 1. Terdengar
Kep yang nafas tambahan nafas tambahan suara nafas
sudah ronchi ronchi tambahan ronchi
dilakukan 2.TTV: 2.TTV: 2.TTV:
TD :110/90 TD :120/30 mmHg, TD :110/70
mmHg, N : 90 N : 90 x/menit, Rr : mmHg, N :
x/menit, Rr : 27 x/menit, S : 36,5 88x/menit,
27x/menit, S : 36,5 RR : 27 x/menit,
3.klien mengerti S : 36,20C
3.klien mengerti dengan apa yg 3.klien mengerti
dengan apa yg dijelaskan dengan apa yg
dijelaskan 4. klien merasa dijelaskan
11
4. klien merasa lebih tenang 4. klien merasa
lebih tenang 5.pasien lebih tenang
5.pasien mendapatkan 5.pasien
mendapatkan oksigen pasien mendapatkan
oksigen pasien tampak mudah oksigen pasien
tampak mudah bernafas tampak mudah
bernafas bernafas
klien mengerti 1. klien mengerti
dengan apa yang dengan apa yang 1. klien mengerti
diarahkan diarahkan dengan apa yang
2.klien nyaman diarahkan
1. klien mengerti dengan posisi yang 2.klien nyaman
dengan apa yang dianjurkan dengan posisi
diarahkan yang dianjurkan
2.klien nyaman 3.klien mengikuti
dengan posisi yang arahan batuk efektif 3.klien mengikuti
dianjurkan yang di ajarkan arahan batuk
3.klien mengikuti efektif yang di
arahan batuk 4.Klien tampak ajarkan
efektif yang di sesak
ajarkan 5.klien nyaman 4.Klien tampak
4.Klien tampak dengan posisi yang sesak
sesak diberikan 5.klien nyaman
5.klien nyaman dengan posisi
dengan posisi yang yang diberikan
diberikan
Tindakan Terlaksana Terlaksana Terlaksana
Kep yang
belum
dilakukan
12
Pp Pagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam Pp Malam
Paraf
( Ni kadek dwi K ) ( Siti Maryam A ) ( Tri putranto )

( Siti Maryam A) ( Tri putranto )
13
2. Konfrensi
a. Pre Confrent
b. Post Confrent
3. TimbangTerima
NamaPasien : Ny. A DiagnosaMedis : Anemia
Umur : 52 Tahun No.RM : 784419
Rabu , 15 April 2020
Data 1. Pasien 1. Pasien mengatakan 1. Pasien

Subyektif mengatakan masih merasa mengatakan
masih merasa lemas, pusing serta masih merasa
lemas, pusing mata berkunang- lemas, pusing
serta mata kunang serta mata
berkunang- berkunang-
kunang 2. Pasien mengatakan kunang
masih merasa
2. Pasien lemas, pusing serta 2. Pasien
mengatakan mata berkunang – mengatakan
masih merasa kunang masih merasa
lemas, pusing lemas, pusing
serta mata 3. Pasien mengatakan serta mata
berkunang – aktivitas seperti berkunang –
kunang kekamar mandi kunang
dengan dibantu
3. Pasien oleh keluarganya 3. Pasien
mengatakan karena masih mengatakan
aktivitas seperti lemas aktivitas seperti
ke kamar mandi ke kamar mandi
dengan di bantu dengan dibantu
oleh keluarganya oleh
karena masih keluarganya
lemas karena masih
14
lemas
Data 1. Wajah pasien tampak 1. Wajah pasien tampak 1. Wajah pasien

Obyetif lemas lemas tampak lemas
2. Wajah pasien tampak 2. Wajah pasien tampak 2. Wajah pasien

pucat pucat tampak pucat
3. Konjungtivaanemis 3. Konjungtiva anemis 3. Konjungtiva anemis
4. Mukosa bibir kering 4. Mukosa bibir kering 4. Mukosa bibir

dan pucat dan pucat kering dan pucat
5. Kulit terasa dingin 5. Kulit terasa hangat 5. Kulit terasa hangat
6. Hb : 8,4 g/dL 6. Hb : 10,4 g/dL 6. Hb : 10,4 g/dL
7. Ttv : 7. Ttv : 7. Ttv :
TD : 100/60 mmHg TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
N : 85 x /menit N : 87 x /menit N : 87 x /menit
S : 36oC S : 36oC S : 36oC
RR : 20 x / menit RR : 18 x / menit RR : 18 x / menit
8. Pasien dibantu oleh 8. Pasien dibantu oleh

keluarga untuk ke keluarga untuk
kamar mandi kekamar mandi 8. Pasien dibantu oleh
keluarga untuk
kekamar mandi
Diagnose 1. Perfusi jaringan 1. Perfusi jaringan perifer 1. Perfusi jaringan

Kep perifer tidak efektif tidak efektif perifer tidak
efektif.
2. Keterbatasan 2. Keterbatasan aktivitas
aktivitas 2. Keterbatasan
aktivitas
Intervensi 1. Ukur TTV 1. Ukur TTV 1. Ukur TTV

Keperawata
n 2. Awasi warna 2. Awasi warna kulit, 2. Awasi warna
kulit, membran membran mukosa, kulit, membran
mukosa, dasar dasar kuku mukosa, dasar
kuku kuku
3. Tinggikan kepala
15
3. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai 3. Tinggikan
tempat tidur toleransi kepala tempat
sesuai toleransi tidur sesuai
4. Selidiki keluhan toleransi
4. Selidiki keluhan nyeri dada/
nyeri dada/ palpitasi 4. Selidiki keluhan
palpitasi nyeri dada/
5. Kolaborasi palpitasi
5. Kolaborasi pemberian Packed
pemberian Red Cell (PRC) 5. Kolaborasi
Packed Red Cell sesuai indikasi pemberian
(PRC) sesuai Packed Red Cell
indikasi 6. Kolaborasi (PRC) sesuai
pemberian O2 indikasi
6. Kolaborasi
pemberian O2 7. Kaji kemampuan 6. Kolaborasi
aktivitas pasien pemberian O2
7. Kaji kemampuan
aktivitas pasien 8. Anjurkan klien 7. Kaji
untuk istirahat bila kemampuan
8. Anjurkan klien terjadi kelelahan aktivitas pasien
untuk istirahat
bila terjadi 9. Anjurkan pasien 8. Anjurkan klien
kelelahan untuk melakukan untuk istirahat
aktivitas bila terjadi
9. Anjurkan pasien semampunya (tanpa kelelahan
untuk melakukan memaksa mandiri)
aktivitas 9. Anjurkan pasien
semampunya 10. Berikan lingkungan untuk
(tanpa tenang, batasi melakukan
memaksakan diri) pengunjung, dan aktivitas
kurangi suara semampunya
10. Berikan bising, pertahan kan (tanpa
lingkungan tirah baring bila memaksakan
tenang, batasi diindikasikan diri)
pengunjung, dan
kurangi suara 10. Berikan
bising, lingkungan
pertahankan tirah tenang, batasi
baring bila pengunjung, dan
diindikasikan kurangi suara
bising,
pertahankan
16
tirah baring bila
diindikasikan
Tindakan 1. Mengobservasi - Mengobservasi TTV 1. Mengukur TTV

Kep yang TTV
sudah - Mengawasi warna
dilakukan 2. Mengawasi warna kulit, membran
2. Mengawasi
kulit, membran mukosa, dasar kuku
warna kulit,
mukosa, dasar pasien
membran
kuku pasien
- Berkolaborasi dalam mukosa, dasar
3. Meninggikan pemberian PRC 1 kuku
posisi tempat kantong sebanyak 150 3. Meninggikan
tidur cc kepala tempat
4. Menyelidiki - Meninggikan posisi tidur sesuai
keluhan nyeri tempat tidur toleransi
dada/palpitasi
4. Menyelidiki
- Menyelidiki keluhan
5. Mengkaji keluhan nyeri
nyeri dada/ palpitasi
kemampuan dada/ palpitasi
aktivitas pasien - Mengkaji kemampuan
5. Mengkaji
aktivitas pasien
6. Menganjurkan kemampuan
pasien untuk - Menganjurkan pasien aktivitas pasien
melakukan untuk melakukan
6. Menganjurkan
aktivitas aktivitas semampunya
klien untuk
semampunya
- Menganjurkan pasien istirahat bila
7. Menganjurkan untuk istirahat bila terjadi kelelahan
pasien untuk terjadi kelemahan dan
7. Memberikan
istirahat bila kelelahan
lingkungan
terjadi kelemahan
- Memberikan tenang, batasi
dan kelelahan
lingkungan tenang. pengunjung,
8. Memberikan dan kurangi
lingkungan suara bising,
tenang. pertahankan
tirah baring bila
diindikasikan
8. Memberikan
lingkungan
17
tenang.
Tindakan 1. Berkolaborasi
Kep yang dalam pemberian
belum PRC 1 kantong
dilakukan sebanyak 150 cc
PpPagi Pp Siang Pp Malam
Paraf
(Diah) ( Latifah ) ( Nyoman )
18
Data DinasPagi Dinas Siang DinasMalam
Data 1. Pasien mengatakan 1. Pasien 1. Pasien

Subyektif tidak merasakan mengatakan tidak mengatakan
pusing lagi, sudah merasakan pusing nyaman
mampu duduk secara lagi, sudah dengan posisi
mandiri tanpa mampu duduk semi fowler
bantuan keluarga secara mandiri dan
tanpa bantuan mengatakan
2. Pasien mengatakan
keluarga sudah tidak
aktivitas seperti
merasa lemas
kekamar mandi 2. Pasien
dan mata
masih dibantu mengatakan
sudah tidak
keluarganya aktivitas seperti
berkunang –
kekamar mandi
kunang
masih dibantu
keluarganya 2. Pasien
mengatakan
sudah
mampu
melakukan
aktivitas
secara
mandiri
Data Obyetif 1. Wajah pasien 1. Wajah pasien Tanda – tanda

tampak masih pucat tampak masih vital :
pucat
2. Konjungtiva anemis TD:120/70 mmHg
2. Konjungtiva
3. Mukosa bibir kering N : 80 X/menit
anemis
dan pucat
S: 36,7oC
3. Mukosa bibir
19
4. Kulit terasa hangat kering dan pucat RR: 20 x/menit
5. Ttv : 4. Kulit terasa

hangat
TD : 100/80 mmHg 1. Warna kulit
5. Ttv : dan dasar
N : 90 x /menit
kuku sudah
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5 oC tidak pucat,
N : 94 x /menit mukosa bibir
RR : 20 x / menit
lembab
S : 36,9 oC
2. Hb : 10 g/dL
RR : 21 x / menit
6. Pasien masih dibantu
3. Pasien
oleh keluarga untuk
tampak sudah
kekamar mandi
6. Pasien masih mampu
dibantu oleh melakukan
keluarga untuk aktivitas
kekamar mandi secara
mandiri
walaupun
masih
perlahan –
lahan
Diagnose 1. Perfusi jaringan 1. Perfusi jaringan 1. Perfusi

Kep perifer tidak efektif perifer tidak jaringan
efektif perifer tidak
2. Keterbatasan
efektif
aktivitas 2. Keterbatasanaktiv
itas 2. Keterbatasan
aktivitas
Intervensi 1. Ukur TTV 1. UkurTTV 1. Ukur TTV
20
Keperawatan 2. Awasi warna
kulit, membran
2. Awasi warna kulit, 2. Awasi warna
mukosa, dasar
membran mukosa, kulit, membran
kuku
dasar kuku mukosa, dasar
3. Tinggikan kepala kuku
3. Tinggikan kepala
tempat tidur
tempat tidur sesuai 3. Tinggikan
sesuai tolerans
tolerans kepala tempat
4. Selidiki keluhan tidur sesuai
4. Selidiki keluhan
nyeri dada/ tolerans
nyeri dada/ palpitasi
palpitasi
4. Selidiki
5. Kolaborasi
5. Kolaborasi keluhan nyeri
pemberian Packed
pemberian Packed dada/ palpitasi
Red Cell (PRC)
Red Cell (PRC)
sesuai indikasi 5. Kolaborasi
sesuai indikasi
pemberian
6. Kolaborasi
6. Kolaborasi Packed Red
pemberian O2
pemberian O2 Cell (PRC)
7. Kaji kemampuan sesuai indikasi
7. Kaji kemampuan
aktivitas pasien
aktivitas pasien 6. Kolaborasi
8. Anjurkan klien untuk pemberian O2
8. Anjurkan klien
istirahat bila terjadi
untuk istirahat 7. Kaji
kelelahan
bila terjadi kemampuan
9. Anjurkan pasien kelelahan aktivitas pasien
untuk melakukan
9. Anjurkan pasien 8. Anjurkan klien
aktivitas
untuk melakukan untuk istirahat
semampunya (tanpa
aktivitas bila terjadi
memaksakan diri)
semampunya(tanp kelelahan
10. Berikan lingkungan a memaksakan
9. Anjurkan
tenang, batasi
21
pengunjung, dan diri) pasien untuk
kurangi suara bising, melakukan
10. Berikan
pertahankan tirah aktivitas
lingkungan
baring bila di semampunya
tenang, batasi
indikasikan (tanpa
pengunjung, dan
memaksakan
kurangi
diri)
suarabising,
pertahankan tirah 10. Berikan
baring bila lingkungan
diindikasikan tenang, batasi
pengunjung,
dan kurangi
suara bising,
pertahankan
tirah baring
bila di
indikasikan
Tindakan 1. Menyelidiki keluhan 1. Monitor TTV 1. Monitor TTV

Kep yang nyeri dada/ palpitasi
2. Tinggikan kepala 2. Mengawasi
sudah pada pasien
tempat tidur warna kulit,
dilakukan
2. Mengawasi warna sesuai toleransi membran
kulit, membran mukosa, dan
3. mukosa, dasar
mukosa, dasar kuku dasar kuku
kuku Awasi
3. Kolaborasi warna kulit, 3. Meninggikan
pemberian Packed membran posisi tempat
Red Cell (PRC) tidur
4. Anjurkan klien
sesuai indikasi
untuk istirahat 4. Anjurkan
4. Mengkaji bila terjadi klien untuk
kemampuan aktivitas kelelahan istirahat bila
22
pasien 5. Anjurkan pasien terjadi
untuk melakukan kelelahan
aktivitas
5. Anjurkan
5. Memberikan semampunya
pasien untuk
lingkungan tenang, (tanpa
melakukan
batasi pengunjung, memaksakandiri
aktivitas
dan kurangi suara
semampunya
bising, pertahankan
(tanpa
tirah baring bila
memaksakan
diindikasikan
diri)
6. Monitor TTV
6. Mengkaji
kemampuan
aktivitas
pasien
7. Menyelidiki
keluhan nyeri
dada/
palpitasi
Tindakan 1. Monitor TTV 1. Mengkaji Pasien di

Kep yang kemampuan perbolehkan pulang
2. Tinggikan kepala
belum aktivitas pasien
tempat tidur sesuai
dilakukan
toleransi 2. Memberikan
lingkungan
3. mukosa, dasar kuku
tenang, batasi
Awasi warna kulit,
pengunjung, dan
membran
kurangi suara
4. Anjurkan klien untuk bising,
istirahat bila terjadi pertahankan tirah
kelelahan baring bila
23
5. Anjurkan pasien diindikasikan
untuk melakukan
3. Monitor TTV
aktivitas
semampunya (tanpa 4. Menyelidiki
memaksakan diri) keluhan nyeri
dada/ palpitasi
padapasien
5. Mengawasi warna
kulit, membran
mukosa, dasar
kuku
Pp Pagi pp siang Pp Siang PpMalam PpMalam
Paraf
(Yumia) (Risma) ( Risma) ( Diah ) ( Diah )
1.Pengkajian – Rencana
2. Konfrensi
a. Pre Confrent
b. Post Confrent
24
3. TimbangTerima
Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis :Stroke Non Hemoragik
Umur : 65Tahun No.RM :
Data Dinas sore Dinas Malam Dinas Pagi

Data 1. Gangguan Perfusi 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan
jaringan perfusi jaringan
Subyektif Jaringan
Pasien mengatakan sakit Pasien mengatakan
Pasien mengatakan sakit kepala disertai dengan sakit kepala disertai
sesak nafas dengan sesak nafas
kepala disertai dengan sesak
2. Gangguan
nafas 2. Gangguan mobilitas mobilitas fisik
fisik - Pasien
Pasien mengatakan tangan mengatakan
2. Gangguan Mobilitas dan kaki kiri lemas tangan dan
kaki kiri lemas
Fisik
Pasien mengatakan tidak - Pasien
Pasien mengatakan tangan bias bergerak seperti biasa mengatakan
tidak bias
dan kaki kiri tiba-tiba lemas
Pasien mengatakan sakit bergerak
Pasien Nampak sulit jika bergerak seperti biasa
- Nilai kekuatan
menggerakan kaki terutama
3. Resiko kerusakan otot
tangan kiri, pasien Nampak integritas kulit 5 2
Pasien mengatakan lemas,
lemah 5 4
sulit untuk menggerakkan
Nilaikekuatanotot badan dengan sendiri - Pasien
mengatakan
5 2
Kulit pasien mengatakan sakit jika
5 4 gatel di badannya bergerak
3. Resiko
3. Resiko Kerusakan kerusakan
integritas kulit
IntegritasKulit
Pasien merasa lemas,
Pasien mengatakan lemas, namun mampu untuk
menggerakkan badan
sulit untuk menggerakan
dengansendiri
badan dengan sendiri.
Data 1. Gangguan Perfusi 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan

jaringan
Obyetif Jaringan Perfusi Jaringan
25
-Pasien Nampak Pasien tampak meringis -Pasien tampak
dan memegang kepalanya
meringis dan memegang lemas
kepala Keadaan umum pasien -Keadaan umum
lemah
-Pasien menggunakan pasien sedang
O2 3Lpm Kesadaran kompos mentis -Kesadaran
GCS :4E5V6M
-Keadaan umum pasien compos mentis
TD : 180/70 mmHg
lemah N : 40x/menit -GCS : 4E5V6M
S : 36,0 ºC
-Kesadaran compos -TTV :
RR : 22x/menit
mentis TD : 1600/90 mmHg
2. Gangguan mobilitas
-GCS : 4E5V6M N :84 x/mnt
fisik
-TTV : Pasien tampak sulit S : 36,8 C
menggerakkan kaki
TD : 190/100 mmHg RR : 20 x/mnt
terutama tangan kiri
N :78 x/mnt 2. Gangguan
Pasien tampak lemah
S : 36,1 C Mobilitas Fisik
RR : 20 x/mnt Nilai kekuatan otot : Pasien tampak sulit
2. Gangguan menggerakan kaki
5 2
Mobilitas Fisik terutama tangan kiri,
5 4
Pasien Nampak sulit pasien tampak lemah
menggerakan kaki terutama Nilai kekuatan otot
tangan kiri, pasien Nampak 5 3
lemah 5 4
Nilai kekuatan otot
5 2 3. Resiko kerusakan 3. Resiko
integritas kulit
5 4 Kerusakan
Kulit pasien terlihat merah
karena tidak sering Integritas
bergerak
3. Resiko Kerusakan Kulit
Integritas Kulit Pasien tampak lemas - Pasien mampu
kesulitan bergerak untuk
- Pasien Nampak bergerak
mengganti posisi
kesulitan bergerak secara mandiri
mengganti posisi, dan tekadang
pasien bergerak dibantu oleh
26
dibantu oleh keluarga
keluarga - Tampak warna
kemerahan
pada kulit
pasien
Diagnose Stroke Non Hemoragik Stroke Non Hemoragik Stroke Non

Kep Hemoragik
Intervensi 1. Gangguan Perfusi 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan
Keperawata Jaringan :
1. Observasi TTV 1. Observasi TTV
n 11. Observasi TTV klien pasien pasien
2. Kolaborasi 2. Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian
pemberian O2 pemberian O2
O2 pada pasien pada pasien pada pasien
3. Pantau status 3. Pantau status
13. Pantau status
neurologis secara neurologis
neurologis secara teratur secara teratur
4. Kaji respon 4. Kaji respon
teratur
motoric terhadap motoric
14. Kaji respon motoric perintah terhadap
sederhana perintah
terhadap perintah
5. Berlkan latihan sederhana
sederhana aktif/pasif pada 5. Berlkan latihan
tangan dan kaki aktif/pasif pada
15. Berikan latihan
pasien tangan dan kaki
aktif/fasif pada kaki 6. Kolaborasi pasien
pemberian obat 6. Kolaborasi
dan tangan pasien
pemberian obat
16. Kolaborasi pemberian 2. Gangguan mobilitas
fisiik 2. Gangguan
obat
1. Ajarkan pasien mobilitas fisiik
tentang 1. Ajarkan pasien
penggunaan alat tentang
2. Gangguan Mobilitas
2. Ajarkan dan bantu penggunaan
Fisik : pasien dalam alat
perpindahan 2. Ajarkan dan
1. Ajarkan pasien tentang
aktivitas bantu pasien
penggunaan alat 3. Dukung teknik dalam
latihan ROM perpindahan
2. Ajarkan dan bantu
4. Berikan aktivitas
pasien dalam perpindahan penguatan positip 3. Dukung teknik
27
aktifitas selama latihan ROM
beraktifitas 4. Berikan
3. Berikan penguatan
5. Kolaborasi penguatan
positif selama beraktifitas. dengan tim medis positip selama
tentang moilisasi beraktifitas
4. Dukung teknik latihan
pasien 5. Kolaborasi
ROM 3. Resiko kerusakan dengan tim
integritas kulit medis tentang
5. Kolaborasi dengan tim
1. Anjurkan pasien moilisasi pasien
medis tentang mobilisasii menggunakan 3. Resiko
pakaian longgar kerusakan
pasien.
2. Hindari kerutan integritas kulit
pada tempat tidur 1. Anjurkan
3. Jaga kebersihan pasien
3.
kulit agar tetap menggunakan
ResikoKerusakanIntegrit bersih dan kerung pakaian
4. Mobilisasi pasien longgar
asKulit:
setiap 2 jam sekali 2. Hindari
1. Anjurkan pasien 5. Memantau kulit kerutan pada
akan adanya tempat tidur
menggunakan pakaian
kemerahan 3. Jaga
longgar 6. Oleskan lotion kebersihan
atau minyak baby kulit agar tetap
2. Hindari kerutan pada
oil pada daerah bersih dan
tempat tidur yang terkena kulit kering
kemerahan 4. Mobilisasi
3. Jaga kebersihan kulit
pasien setiap 2
agar tetap bersih dan jam sekali
5. Memantau
kering
kulit akan
4. Mobilisai pasien setiap 2 adanya
kemerahan
jam sekali
6. Oleskan lotion
5. Memantau kulit akan
atau minyak
adanya kemerahan
baby oil pada
6. Oleskan lotion atau
daerah yang
minyak baby oil pada
terkena kulit
daerah yang erkena kulit
kemerahan
kemerahan.
28
Tindakan 1. Gangguan Perfusi 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan perfusi
jaringan jaringan
Kep yang Jaringan :
1. Mengobservasi
sudah 1. Observasi TTV klien TTV 1. Mengobservasi
2. Memberikan obat TTV
dilakukan 2. Kolaborasi pemberian
melalui IV 2. Memberikan
O2 pada pasien 3. Memberian obat melalui IV
latihan 3. Memberikan
3. Pantau status
ROM aktif dan pasif latihan ROM
neurologis secara tangan dan kaki aktif dan pasif
4. Memantau status tangan dan kaki
teratur
Neurologis secara 4. Mengkaji respon
4. Kaji respon motoric teratur motoric terhadap
perintah
terhadap perintah
sederhana
sederhana 2. Gangguan mobilitas 2. Gangguan
fisik mobilitas fisik
5. Berikan latihan
1. Mengajarkan 1. Mengajarkan
aktif/fasif pada kaki dan bantu pasien dan bantu pasien
dalam dalam
dan tangan pasien
Perpindahan perpindahan
6. Kolaborasi pemberian aktifitas aktifitas
2. Mendukung 2. Mendukung
obat
teknik teknik latihan
Latihan ROM ROM
3. Berkolaborasi
dengan 3. Berkolaborasi
Fisik : Tim medis tentang dengan tim
Mobilisasi pasien medis tentang
1. Ajarkan pasien tentang
3. Resiko kerusakan mobilisasi
penggunaan alat integritas kulit pasien
1. Menganjurkan 3.Resiko kerusakan
2. Ajarkan dan bantu
pasien integritas kulit
pasien dalam perpindahan Menghindari kerutan 1. Menjaga
Pada tempat tidur
aktifitas kebersihan kulit
2. Menganjurkan
3. Berikan penguatan pasien agar tetap bersih
Menjaga kebersihan
positif selama beraktifitas. dan kering
kulit agar tetap bersih
4. Dukung teknik latihan dan kering
ROM 2. Memobilisai
3. Memobilisasi
5. Kolaborasi dengan tim pasien pasien setiap 2 jam
medis tentang mobilisasi sekali
pasien.
29
3. Resiko Kerusakan 3. Mengoleskan
Integritas Kulit: lotion atau minyak
1. Anjurkan pasien baby oil pada
menggunakan pakaian daerah yang
longgar erkena kulit
2. Hindari kerutan pada kemerahan.
tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
4. Mobilisai pasien setiap
2 jam sekali
Tindakan 1. Gangguan Perfusi 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan

Kep yang Jaringan:
1. Kolaborasi 1) Kolaborasi
belum 1) Kolaborasi pemberian O2
dalam
pada pasien
dilakukan pemberian obat
2. Kaji respon pemberian
(Citicoline, Piracetam. motoric terhadap
obat
perintah
Ceftriaxone)
sederhana 2.Gangguan
2. Gangguan Mobilitas 2. Gangguan mobilitas mobilitas fisik
fisik Terlaksana
Fisik:
1. Berikan
Terlaksana penguatan positip 4. Resiko
selama kerusakan
3. Resiko Kerusakan
beraktifitas integritas kulit
Integritas Kulit: 1) Memantau
3. Resiko kerusakan
1) Memantau kulit kulit akan
integritas kulit
akan adanya 1. Oleskan lotion adanya
atau minyak baby
kemerahan kemerahan
oil pada daerah
2) Oleskan lotion kulit yang
kemerahan
atau minyak
baby oil pada
daerah yang
30
erkena kulit
kemerahan.
PpPagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam PpMalam PpPagi

Paraf
( ) ( Satria ) ( Satria ) ( ) ( ) ( Satria)
Kamis ,16 April 2020
Data Dinas Siang Dinas Malam DinasPagi

Data 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan perfusi
jaringan jaringan
Subyektif
Pasien mengatakan sakit Pasien mengatakan sakit
kepala disertai dengan kepala disertai dengan sesak
sesak nafas nafas
2. Gangguan 2. Gangguan mobilitas
mobilitas fisik fisik
- Pasien - Pasien mengatakan
mengatakan tangan dan kaki kiri
tangan dan lemas
kaki kiri - Pasien mengatakan
lemas tidak bias bergerak
- Pasien seperti biasa
mengatakan - Nilai kekuatan otot
tidak bias 4 2
bergerak
31
seperti biasa 4 3
- Nilai - Pasien mengatakan
kekuatan otot sakit jika bergerak
5 2
3. Resiko kerusakan
5 4 integritas kulit
- Pasien Pasien merasa lemas, namun
mengatakan mampu untuk
sakit jika menggerakkan badan
bergerak dengan sendiri
3. Resiko kerusakan
integritas kulit
Pasien merasa lemas,
namun mampu untuk
menggerakkan badan
dengan sendiri
Data 1. Gangguan Perfusi 1. Gangguan Perfusi

Obyetif Jaringan Jaringan
- Pasien tampak - Pasien tampak lemas
lemas - Keadaan umum
- Keadaan pasien sedang
umum pasien - Kesadaran compos
sedang mentis
- Kesadaran - GCS : 4E5V6M
compos mentis - TTV :
- GCS : TD : 140/80 mmHg
4E5V6M N :84 x/mnt
- TTV : S : 36,6 C
TD : 150/90 mmHg RR : 20 x/mnt
N :86 x/mnt 2. Gangguan Mobilitas
S : 36,8 C Fisik
RR : 20 x/mnt - Pasien tampak sulit
2. Gangguan menggerakan kaki
32
Mobilitas Fisik terutama tangan kiri,
- Pasien tampak pasien tampak lemah
sulit - Nilai kekuatan otot
menggerakan 4 2
kaki terutama 4 3
tangan kiri,
pasien tampak 3. Resiko Kerusakan
lemah Integritas Kulit
- Nilai kekuatan - Pasien mampu
otot bergerak secara
5 2 mandiri dan tekadang
5 4 dibantu oleh keluarga
- Tampak warna
3. Resiko Kerusakan kemerahan pada kulit
Integritas Kulit pasien
- Pasien mampu
bergerak
secara mandiri
dan tekadang
dibantu oleh
keluarga
- Tampak warna
kemerahan
pada kulit
pasien
Diagnose Stroke Non Hemoragic Stroke Non Hemoragic

Kep
IntervensiK 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan perfusi
jaringan jaringan
eperawatan
a. Observasi a. Observasi TTV
TTV pasien pasien
b. Kolaborasi b. Kolaborasi
33
pemberian O2 pemberian O2 pada
pada pasien pasien
c. Pantau status c. Pantau status
neurologis neurologis secara
secara teratur teratur
d. Kaji respon d. Kaji respon motoric
motoric terhadap perintah
terhadap sederhana
perintah e. Berlkan latihan
sederhana aktif/pasif pada
e. Berlkan tangan dan kaki
latihan pasien
aktif/pasif f. Kolaborasi
pada tangan pemberian obat
dan kaki
pasien 2. Gangguan mobilitas
f. Kolaborasi fisik
pemberian a. Ajarkan pasien
obat tentang penggunaan
alat
2. Gangguan b. Ajarkan dan bantu
mobilitas fisik pasien dalam
a. Ajarkan pasien perpindahan
tentang aktivitas
penggunaan c. Dukung teknik
alat latihan ROM
b. Ajarkan dan d. Berikan penguatan
bantu pasien positif selama
dalam beraktifitas
perpindahan e. Kolaborasi dengan
aktivitas tim medis tentang
c. Dukung teknik mobiilisasi pasien
latihan ROM 3. Resiko kerusakan
d. Berikan integritas kulit
penguatan a. Anjurkan pasien
positif selama menggunakan
beraktifitas pakaian longgar
e. Kolaborasi b. Hindari kerutan
dengan tim pada tempat tidur
medis tentang c. Jaga kebersihan
mobiilisasi kulit agar
pasien tetapbersih dan
3. Resiko kerusakan kerung
integritas kulit d. Mobilisasi pasien
a. Anjurkan setiap 2 jam sekali
pasien e. Memantau kulit
34
menggunakan akan adanya
pakaian kemerahan
longgar f. Oleskan lotion atau
b. Hindari
minyak baby oil
kerutan pada
tempat tidur pada daerah yang
c. Jaga
terkena (kulit
kebersihan
kulit agar kemerahan)
tetap bersih
dan kerung
d. Mobilisasi
pasien setiap
2 jam sekali
e. Memantau
kulit akan
adanya
kemerahan
f. Oleskan lotion
atau minyak
baby oil pada
daerah yang
terkena (kulit
kemerahan)
Tindakan  Gangguan perfusi  Gangguan perfusi

jaringan jaringan
Kep yang
sudah 1. Mengobservasi TTV 1. Mengobservasi TTV
dilakukan
2. Memberikan obat 2. Memberikanobatmelalui
melalui IV IV
 Piracetam  Piracetam
3x3g/15ml 3x3g/15ml
 Cairan RL 20 tpm  Cairan RL 20 tpm
3. Memberikan latihan 3. Memberikanlatihan

ROM aktif dan pasif ROM aktif dan
tangan dan kaki pasiftangan dan kaki
4. Mengkaji respon 4. Mengkajirespon motoric

motoric terhadap terhadapperintahsederha
perintah sederhana na
35
 Gangguan mobilitas  Gangguan mobilitas fisik
fisik
1. Membantupasiendalamp
1. Membantupasiendalam erpindahanaktifitas
perpindahanaktifitas
2. Berkolaborasidengantim
2. Berkolaborasidenganti medistentangmobilisasip
mmedistentangmobilisa asien
sipasien
 Resiko kerusakan
 Resiko kerusakan integritas kulit
integritas kulit
1. Menjaga kebersihan
dan kering
dan kering
2. Memobilisai pasien
setiap 2 jam sekali
setiap 2 jam sekali
3. Mengoleskan lotion atau
3. Mengoleskan lotion
atau minyak baby oil
daerah yang erkena kulit
pada daerah yang
kemerahan
erkena kulit kemerahan
TindakanK  Gangguan perfusi  Gangguan perfusi
jaringan jaringan
ep yang
1.Berikan obatmelalui IV 1. Berikanobatmelalui IV
belumdilak  Citicoline 2x250  Citicoline 2x250 mg
ukan mg  Ceftriaaxone 2x1g
 Ceftriaaxone 2x1g  Gangguan mobilitas fisik
 Gangguan mobilitas Terlaksana
fisik  Resiko kerusakan
Terlaksana integritas kulit
 Resiko kerusakan 1. Anjurkan
integritas kulit
pasienmenggunakan
1. Anjurkan pasien
pakaian longgar
menggunakan
pakaian longgar
PpPagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam PpMalam
36
Paraf PpPagi
( ) ( Nyoman ) ( nyoman ) ( dwik )

( ) (
)
Jumat , 17 April 2020
Data Dinas Pagi Dinas Siang DinasMalam

Data Subyektif 1. Gangguan perfusi
jaringan
- Pasien
mengatakan sakit
kepala disertai
dengan sesak
nafas
2. Gangguan mobilitas
fisik
- Pasien
mengatakan
tangan dan kaki
kiri lemas
- Pasien
mengatakan
tidak bisa
bergerak seperti
biasa
- Nilai kekuatan
otot
37
5 4
5 4
- Pasien
mengatakan sakit
jika bergerak
3. Resiko kerusakan
integritas kulit
-Pasien merasa lemas,
namun mampu untuk
menggerakkan badan
dengan sendiri
Data Obyektif 1. Gangguan Perfusi
Jaringan
-Pasien tampak memegang
kepala
-Pasien menggunakan O2
3Lpm
-Keadaan umum pasien
lemah
-Kesadaran composmentis
-GCS : 4E5V6M
-TTV :
TD : 190/100 mmHg
N :78 x/mnt
S : 36,1 C
RR : 20 x/mnt
2. GangguanMobilitasF
isik
- Pasien tampak sulit
menggerakan kaki
terutama tangan kiri,
pasien tampak lemah
- Nilai kekuatan otot
38
5 2
5 4
3. Resiko Kerusakan
Integritas Kulit
- Pasien tampak
kesulitan bergerak
mengganti posisi
- Pasien bergerak
dibantu oleh keluarga
Diagnose Kep Stroke Non Hemoragic

Intervensi 1. Gangguan Perfusi
Keperawatan Jaringan :
- Observasi TTV klien
- Kolaborai pemberian O2
pada pasien
- Pantau status neurologis
secara teratur
- Kaji respon motoric
terhadap perintah
sederhana
- Berikan latihan aktif/pasif
pada kaki dan tangan
pasien
- Kolaborasi pemberian
obat
Fisik :
39
- Ajarkan pasien tentang
penggunaan alat
- Ajarkan dan bantu
pasien dalam
perpindahan aktifitas
- Berikan penguatan
positif selama
beraktifitas.
- Dukung teknik latihan
ROM
- Kolaborasi dengan tim
medis tentang
mobilisasi pasien.
3.Resiko Kerusakan
Integritas Kulit:
- Anjurkan pasien
menggunakan pakaian
longgar
- Hindari kerutan pada
tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
- Mobilisai pasien setiap
2 jam sekali
- Memantau kulit akan
adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau
daerah yang terkena
40
kulit kemerahan.
TindakanKep Gangguan Perfusi Jaringan

yang
1. Mengobservasi TTV
sudahdilakukan 2. Memberikan obat melalui
IV
 Citicoline 2x250 mg
 Piracetam 3x3g/15ml
 Ceftriaaxone 2x1g
 Cairan RL 20 tpm
3. Memberikan latihan ROM
aktif dan pasif tangan dan
kaki
4. Mengkaji respon motoric
terhadap perintah
sederhana
Gangguan Mobilitas Fisik
1. Mengajarkan dan
bantu pasien dalam
perpindahan aktifitas
2. Mendukung teknik
latihan
ROM
Resiko Kerusakan Integritas
Kulit
1. Menganjurkan pasien
menggunakan pakaian
longgar
dan kering
setiap 2 jam sekali
41
TindakanKep Gangguan Perfusi Jaringan
Terlaksana
yang GangguanMobilitasFisik
belumdilakukan Terlaksana
Resiko Kerusakan Integritas
Kulit
Terlaksana
Pasien diperbolehkan pulang
Pp Pagi Pp Siang Pp Siang PpMalamPpPagi
Paraf (Nyoman) ( ) PpMalam
( ) (
( ) ( )
)
- Pengkajian – Rencana
- Konfrensi
c. Pre Confrent
d. Post Confrent
- Timbang Terima
Nama Pasien : Ny. TR Diagnosa Medis : TB Paru
Data Dinas Siang Dinas Malem Dinas Pagi
Data Subyektif 1. klien mengatakan 1. Klien mengatakan

sesak sesak
2. klien mengatakan 2. Klien mengatakan
batuk batuk
Data Obyetif 1. klien tampak 1. Klien tampak
lemas lemas
2. TTV 2. TTV
TD : 80/60 TD :100/60
mmHg mmHg
42
N : 92x/mnt N : 90x/menit
S : 35,4°C S : 36,0 ºC
RR : 22x/mnt RR : 22x/menit
3. Klien tampak 3. Klien tampak
batuk dan bersin batuk dan bersin
sembarangan sembarangan
Diagnose Kep 1. Bersihan jalan 1. Bersihan jalan
napas tidak nafas tidak efektif
efektif 2. Resiko tinggi
2. Resiko tinggi peneyebaran
penyebaran infeksi
infeksi
Intervensi 1. Ukur TTV 1. Ukur TTV
2. Berikan terapi 2. Berikan terapi
Keperawatan
nebulizer nebulizer
3. Identifikasi klien 3. Identifikasi klien
perlu perlu pemasangan
pemasangan alat alat bantu nafas
bantu napas 4. Monitor respirasi
4. Monitor dan statis O2
respirasi dan (Oxygen terapi)
statis O2 oxygen 5. Posisikan klien
therapy untuk
5. Posisikan klien memaksimalkan
untuk ventilasi
memaksimalkan 6. Auskultasi suara
ventilasi nafas catat
6. Askultasi suara adanya suara
nafas catat nafas tambahan
adanya suara 7. Monitor tanda
nafas tambahan dan gejala infeksi
7. Monitor tanda sistemik/local
dan gejala 8. Ajarkan cara
infeksi sistemik/ menghindari
local infeksi
8. Ajarkan cara 9. Kaji tanda
menghindari infeksi, suhu
infeksi tubuh, nyeri,
9. Kaji tanda pendarahan, dan
infeksi, suhu pemeriksaan lab
tubuh, nyeri,
pendarahan dan
pemeriksaan lab
Tindakan Kep 1. Mengobservasi 1. Ukur TTV
TTV 2. Berikan terapi
yang sudah
2. Pemberian O2 5 nebulizer
43
dilakukan lpm 3. Monitor respirasi
3. Memberikan dan statis O2
posisi semi (Oxygen terapi)
fowler 4. Posisikan klien
4. Mengajarkan untuk
batuk efektif memaksimalkan
5. Memberikan ventilasi
informasi tentang 5. Monitor tanda
cara penularan dan gejala infeksi
infeksi sistemik/local
6. Menciptakan 6. Ajarkan cara
lingkungan yang menghindari
bersih dan infeksi
nyaman 7. Kaji tanda
7. Mengkaji tanda- infeksi, suhu
tanda infeksi tubuh, nyeri,
pendarahan, dan
pemeriksaan lab
TindakanKep yang 1. Berikan terapi 1. Auskultasi suara
belumdilakukan nebulizer nafas catat
adanya suara
nafas tambahan
Pp Siang Pp Malem Pp Malem Pp Pagi Pp Pagi Pp Siang
Paraf
(Latifah) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
44
Data Subyektif 1. Klien mengatakan

napasnya sudah tida
sesak
2. Klien mengatakan
batuk
Data Obyetif 1. Klien tampak

masih lemas
2. TTV
TD :100/70
mmHg
N : 92x/menit
S : 36,5 ºC
RR : 29x/menit
Klien tampak
membuang
dahaknya pada
sampah infeksius
dengan cara
membungkusnya
3. Suara nafas
tambahan Ronchi
Diagnose Kep 1. Bersihan jalan
napas tidak efektif
2. Resiko tinggi
45
penyebaran
infeksi
Intervensi 1. Ukur TTV
2. Berikan terapi
Keperawatan
nebulizer
3. Identifikasi klien
perlu pemasangan
alat bantu napas
4. Monitor respirasi
dan statis O2 oxygen
therapy
5. Posisikan klien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
6. Askultasi suara
nafas catat adanya
suara nafas tambahan
7. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik/ local
8. Ajarkan cara
menghindari infeksi
9. Kaji tanda infeksi,
suhu tubuh, nyeri,
pendarahan dan
pemeriksaan lab
Tindakan Kep 1. Memonitor
respirasi dan statis
yang sudah
O2 (Oxygen
dilakukan terapi)
2. Memberikan obat
melalui IV
 Ceftriaxon
e 50mg 3x
1
 Ondansetr
on 4mg 2x
1
 Kalnex
500 mg 3x
1
3. Mengobservasi
cara batuk pasien
4. Mengauskultasi
suara napas
46
5. Memonitor dan
mengkaji tanda-
tanda infeksi pada
pasien
6. Mengajarkan cara
untuk
menghindari
infeksi
Tindakan Kep 1. Monitor TTV

yang belum 2. Berikan injeksi
dilakukan omeprazole 20
mg 1x1
3. Berikan terapi
nebulizer
4. Berikan posisi
semi fowler pada
pasien jika perlu
Pp Pagi Pp Siang PpMalam PpMalamPpPagi
Paraf
(Yumia Rifky Hayyuna) ( ) ( ) ( ) ( )
47
2. Konfrensi
a. Pre Confrent
b. Post Confrent
c. Timbang Terima
Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : SLE
Umur : 46 tahun No.RM :
Rabu, 15 April 2020
Data Subyektif Nyeri Akut

P: Pasien mengatakan
pusing karena
kekurangan darah dan
penyakitnya
Q : Pasien mengatakan
kualitas nyeri nya seperti
di tusuk-tusuk dan seperti
berkunang - kunang
R : Pasien mengatakan
nyerinya berada pada
kepala bagian depan dan
belakang
S : Pasien mengatakan
skala nyerinya berada
48
pada angka 6 dari 1-10
T : Pasien mengatakan
bahwa waktu pusing/
nyerinya tidak menentu
atau kadang-kadang
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan
bahwa ia merasa lemas
- Pasien mengatakan
bahwa ia tidak nafsu
makan
- Pasien mengatakan
bahwa ia sedikit mual
tapi tidak sampai
muntah
Hambatanmobilisasi
- Pasien
mengatakan tidak bisa
duduk dan susah untuk
berjalan dan seluruh
badannya kesemutan
- Pasien
mengatakan bahwa saat
ini dalam melakukan
aktivitas selalu di bantu
oleh keluarga dan
perawat.
49
Ansietas
- Pasien mengatakan
bahwa ia stress
memikirkan
penyakitnya yang tidak
kunjung sembuh dan
memikirkan anak-
anaknya yang ada
dirumah.
Data Obyektif Nyeri Akut

- Pasien tampak
Meringis kesakitan
- Pasien tampak sering
memegang kepala dan
memija tkepalanya
- TTV :
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 8 8x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
- Antropometri :
50
TB = 175 cm
BB = 48 kg
IMT=15,68 (underweigh)
- Biokimia :
1. HGB : 4,28 g/dL
2. HCT : 12, 39 %
- Clinis :
1. Konjungtifa anemis
2. CRT kembali dalam
3 detik
3. Turgor kulit
kembali dalam 3
detik
- Diet :
Pasien di berikan diet
makan bubur, susu,
kentang.
Hambatan Mobilisasi
- Kekuatan otot
Kananatas :3
Kiri atas :3
Kanan bawah : 3
Kiri bawah :3
Ansietas
- Pasien tampak
menangis saat
menceritakan masalah
51
yang di alaminya.
Diagnose Kep - Nyeri Akut

- Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
- Hambatan Mobilisasi
- Ansietas
IntervensiKeper - Nyeri Akut
awatan 1. Kaji lokasi dan tingkat
nyeri klien untuk
menentukan rencana
tindakan yang tepat.
2. Berikan analgesic
sesuai indikasi dan
pantau efek obat.
3. Gunakan intervensi
untu kmenurun kan
nyeri non parmakologi
seperti tekhni
krelaksasi napas dalam
- Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
1. Kaji makanan yang
disukai pasien dan
masukan kedalam
rencana makan pasien
apabila
memungkinkan untuk
mempertahan intake
yang adekuat.
2. Anjurkan makan
sedikit tapi sering.
3. Berikan perawatan
oral hygiene sebelum
dan setelah makan
52
untuk meningkatkan
kenyamanan dan
mencegah terjadinya
perlukaan pada oral.
4. Pantau hasil
laboratorium seperti
Hb, elektrolit, dan
kadar protein
karenanilai yang
rendah dapat
mengindikasikan
intake yang tidak
adekuat
5. Anjurkan keluarga
untuk membawa
makanan favorit
pasien untuk
meningkatkan asupan
makanan dan sebagai
wujud perhatian dan
kasih saying terhadap
pasien
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Kaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kebutuhan
4. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADL
5. Berikan alat bantu jika
pasien memerlukan
6. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi danberi kan
bantuan jika diperlukan
53
- Ansietas
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Temani pasien untuk
memberikan rasa aman
dan mengurangi takut
3. Dorong keluarga untuk
menemani pasien
4. Identifikasi tingkat
kecemasan pasien
5. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan
6. Instruksikan pasie
nmenggunakan teknik
relaksasi
7. Berikanterapiobatuntuk
mengurangikecemasan
TindakanKep - NyeriAkut
yang 1. Kaji lokasi dan tingkat
nyeri klien untuk
sudahdilakukan
menentukan rencana
tindakan yang tepat
2. Berikan analgesic
sesuai indikasi dan
pantau efek obat
3. Gunakan intervensi
untuk menurunkan
nyeri non farmakologi
seperti tekhnik
relaksasi nafas dalam
- Ketidakseimbangan
NutrisiKurangdariK
ebutuhanTubuh
1. Kaji makanan yang
disukai pasien dan
masukan ke dalam
rencana makan pasien
apabila memungkinkan
untuk mempertahan
intake yang adekuat
2. Tawarkan makan
sedikit tapi sering
3. Berikan perawatan oral
hygiene sebelum dan
54
setelah makan untuk
meningkatkan
kenyamanan dan
mencegah terjadinya
perlukaan pada oral
4. Pantau hasil
laboratorium seperti
Hb, elektrolit, dan
kadar protein karena
nilai yang rendah dapat
mengindikasikan intake
yang tidak adekuat
5. Anjurkan keluarga
untuk membawa
makanan favorit pasien
untuk meningkatkan
asupan makanan dan
sebagai wujud
perhatian dan kasih
sayang terhadap pasien
- Hambatan
Mobilisasi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Kaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kebutuhan
4. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADL
5. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
- Ansietas
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
55
2. Temani pasien untuk
memberikan rasa aman
dan mengurangi takut
3. Dorong keluarga untuk
menemani pasien
4. Identifikasi tingkat
kecemasan pasien
5. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan
6. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Tindakan Kep - NyeriAkut

yang belum -
dilakukan - Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
KebutuhanTubuh
-
Berikan alat bantu jika
pasien memerlukan.
- Ansietas
Berikan terapi obat
untuk mengurangi
kecemasan
PpPagiPp Siang Pp Siang PpMalam Pp Malam Pp Pagi

Paraf
( ) ( ) ( ) ( ) (Tsul) (Latifah)
Data Dinas Pagi Dinas Siang DinasMalam
56
Data Subyektif Nyeri Akut Nyeri Akut Nyeri Akut
P: Pasien mengatakan P: Pasien mengatakan P: pusing karena
pusing karena pusing karena kekurangan darah
kekurangan darah dan kekurangan darah dan penyakitnya
penyakitnya dan penyakitnya Q : seperti
Q : Pasien mengatakan Q : Pasien di tusuk-tusuk
kualitas nyerinya Mengatakan
seperti di tusuk-tusuk kualitas R : kepala
dan seperti berkunang- nyerinya seperti bagian depan
kunang di tusuk-tusuk dan
R : Pasien mengatakan dan seperti belakang
nyerinya berada pada berkunang S : 4 dari
kepala bagian depan kunang 0-10
dan belakang R : Pasien T : nyeri dirasakan
S : Pasien mengatakan Mengatakan hilang timbul
skala nyerinya berada nyerinya berada
pada angka 6 dari 1-10 pada kepala
T : Pasien mengatakan bagian depan dan
bahwa waktu belakang Ketidakseimbanga
pusing/nyerinya tidak S : Pasien n nutrisi kurang
menentu atau kadang- mengatakan skala dari kebutuhan
kadang nyerinya berada tubuh
pada angka 6 dari - Pasien
Ketidakseimbangan 1-10 mengatakan
nutrisi kurang dari T : Pasien merasa
kebutuhan tubuh Mengatakan lemas
- Pasien mengatakan bahwa waktu - Pasien
bahwa ia merasa pusing/nyerinya mengatakan
lemas tidak menentu nafsu makan
- Pasien mengatakan atau kadang berkurang
bahwa ia tidak nafsu kadang - Pasien
57
makan mengatakan
- Pasien mengatakan Ketidakseimbangan merasakan
bahwa ia sedikit nutrisi kurang dari mual
mual tapi tidak kebutuhan tubuh
sampai muntah - Pasien mengatakan Hambatan
bahwa ia merasa mobilisasi
Hambatan mobilisasi lemas - Pasien
- Pasien - Pasien mengatakan mengatakan
mengatakan tidak bisa bahwa ia tidak tidak bisa duduk
duduk dan susah untuk nafsu makan dan
berjalan dan seluruh - Pasien mengatakan susah untuk
badannya kesemutan bahwa ia sedikit berjalan
- Pasien mual tapi tidak - Pasien
mengatakan bahwa sampai muntah mengatakan
saat ini dalam dalam
melakukan aktivitas Hambatan melakukan
selalu di bantu oleh mobilisasi aktivitas
keluarga dan perawat. - Pasien bantu oleh
mengatakan keluarga dan
tidak bisa duduk dan perawat.
Ansietas
susah untuk berjalan
- Pasien mengatakan dan seluruh
bahwa ia stress badannya kesemutan Ansietas
memikirkan - Pasien
Pasien mengatakan
penyakitnya yang mengatakan
bahwa ia stress
tidak kunjung bahwa saat ini dalam
memikirkan
sembuh dan melakukan aktivitas
penyakitnya yang
memikirkan anak- selalu di bantu oleh
tidak kunjung
anaknya yang ada keluarga dan
sembuh dan
dirumah. perawat.
memikirkan anak-
anaknya yang ada
58
dirumah.
Ansietas
Pasien mengatakan
bahwa ia stress
memikirkan
penyakitnya yang
tidak kunjung
sembuh dan
memikirkan anak-
anaknya yang ada
dirumah.
Data Obyetif Nyeri Akut Nyeri Akut Nyeri Akut

- Pasien tampak - Pasien tampak - Pasien tampak
Meringis kesakitan Meringis kesakitan Meringis
- Pasien tampak sering - Pasien tampak - Pasien tampak
memegang kepala sering memegang sering memegang
dan memijat kepala dan memijat daerah
kepalanya kepalanya kepala
- TTV : - TTV : - TTV :
TD : 120/70 mmHg TD : 120/70 mmHg TD : 120/70
mmHg
Nadi : 85 x/menit Nadi : 85 x/menit
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,5 0C Suhu : 36,5 0C
Suhu : 36,5 0C
RR : 19 x/menit RR : 19 x/menit
RR : 20 x/menit
Ketidakseimbangan Ketidak
Ketidak
Nutrisi Kurang Dari seimbanganNutrisi
Kebutuhan Tubuh Kurang Dari seimbanganNutrisi
59
- Antropometri : Kebutuhan Tubuh Kurang Dari
TB = 175 cm Kebutuhan Tubuh
- Antropometri :
BB = 48 kg
TB = 175 cm - Antropometri :
IMT=15,68(underweig BB = 48 kg TB = 175 cm
h) BB = 48 kg
IMT=15,68(underwei
- Biokimia : gh) IMT=15,68(underw
1. HGB : 4,28 g/dL eigh)
- Biokimia :
2. HCT : 12, 39 %
3. HGB : 4,28 - Biokimia :
- Clinis :
g/dL 5. HGB : 4,28
1. Konjungtifa
4. HCT : 12, 39 % g/dL
anemis
- Clinis : 6. HCT : 12, 39
2. CRT kembali
4. Konjungtifa %
dalam 3 detik
anemis - Clinis :
3. Turgor kulit
5. CRT kembali 7. Konjungtifa
kembali dalam 3
dalam 3 detik anemis
detik
6. Turgor kulit 8. CRT kembali
- Diet :
kembali dalam 3 dalam 3 detik
Pasien di berikan diet
detik 9. Turgor kulit
makan bubur, susu,
- Diet : kembali dalam
kentang.
Pasien di berikan 3 detik
diet makan bubur, - Diet :
Hambatan Mobilisasi susu, kentang. Pasien di berikan
diet makan
- Kekuatan otot
bubur, susu,
Kanan atas :3 Hambatan
kentang.
Kiri atas :3 Mobilisasi
Kanan bawah : 3
- Kekuatan otot
Kiri bawah :3 Hambatan
Kanan atas :3
Mobilisasi
Kiri atas :3
Ansietas
- Kekuatan
60
Pasien tampak sedih Kanan bawah : 3 otot
saat menceritakan Kiri bawah :3 Kanan atas :3
masalah yang di Kiri atas :3
alaminya. Ansietas Kanan bawah : 3
Pasien tampak sedih Kiri bawah :3
saat menceritakan
masalah yang di Ansietas
alaminya. Pasien tampak
sedih saat
menceritakan
masalah yang di
alaminya.
Diagnose Kep - Nyeri Akut - Nyeri Akut - Nyeri Akut

- Ketidakseimbangan - Ketidak - Ketidak
Nutrisi Kurang dari seimbangan seimbangan
Kebutuhan Tubuh Nutrisi Kurang Nutrisi Kurang
- Hambatan dari Kebutuhan dari Kebutuhan
Mobilisasi Tubuh Tubuh
- Ansietas - Hambatan - Hambatan
Mobilisasi Mobilisasi
- Ansietas - Ansietas
Intervensi NyeriAkut NyeriAkut NyeriAkut
Keperawatan
1. Kaji lokasi dan 1. Kaji lokasi dan 1. Kaji lokasi dan
tingkat nyeri klien tingkat nyeri klien tingkat nyeri
untuk menentukan untuk klien untuk
rencana tindakan menentukan menentukan
yang tepat. rencana tindakan rencana
2. Berikan analgesic yang tepat. tindakan yang
sesuai indikasi dan 2. Berikan analgesic tepat.
pantau efek obat. sesuai indikasi 2. Berikan
3. Gunakan intervensi dan pantau efek analgesic sesuai
untuk menurunkan obat. indikasi dan
nyeri non 3. Gunakan pantau efek
parmakologi seperti intervensi untuk obat.
tekhnik relaksasi menurunkan nyeri 3. Gunakan
61
napas dalam non parmakologi intervensi untuk
seperti tekhnik menurunkan
relaksasi napas nyeri non
Ketidakseimbangan dalam parmakologi
seperti tekhnik
Nutrisi Kurang dari relaksasi napas
Kebutuhan Tubuh Ketidakseimbangan dalam
Nutrisi Kurang dari
1. Kaji makanan yang Kebutuhan Tubuh Ketidakseimbanga
disukai pasien dan
masukan kedalam n Nutrisi Kurang
rencana makan 1. Kaji makanan
yang disukai dari Kebutuhan
pasien apabila
memungkinkan pasien dan Tubuh
untuk mempertahan masukan kedalam
intake yang rencana makan
1. Kaji makanan
adekuat. pasien apabila
yang disukai
2. Anjurkan makan memungkinkan
pasien dan
sedikit tapi sering. untuk
masukan
3. Berikan perawatan mempertahan
kedalam
oral hygiene intake yang
rencana makan
sebelum dan setelah adekuat.
pasien apabila
makan untuk 2. Anjurkan makan
memungkinkan
meningkatkan sedikit tapi sering.
untuk
kenyamanan dan 3. Berikan
mempertahan
mencegah perawatan oral
intake yang
terjadinya hygiene sebelum
adekuat.
perlukaan pada oral. dan setelah makan
2. Anjurkan makan
4. Pantau hasil untuk
sedikit tapi
laboratorium seperti meningkatkan
sering.
Hb, elektrolit, dan kenyamanan dan
3. Berikan
kadar protein mencegah
perawatan oral
karena nilai yang terjadinya
hygiene
rendah dapat perlukaan pada
sebelum dan
mengindikasikan oral.
setelah makan
intake yang tidak 4. Pantau hasil
untuk
adekuat laboratorium
meningkatkan
5. Anjurkan keluarga seperti Hb,
kenyamanan
untuk membawa elektrolit, dan
dan mencegah
makanan favorit kadar protein
terjadinya
pasien untuk karena nilai yang
perlukaan pada
meningkatkan rendah dapat
oral.
asupan makanan mengindikasikan
4. Pantau hasil
dan sebagai wujud intake yang tidak
laboratorium
perhatian dan kasih adekuat
seperti Hb,
saying terhadap 5. Anjurkan
elektrolit, dan
62
pasien keluarga untuk kadar protein
membawa karena nilai
makanan favorit yang rendah
Hambatan Mobilisasi pasien untuk dapat
meningkatkan mengindikasika
asupan makanan n intake yang
1. Monitor vital
dan sebagai tidak adekuat
sign
wujud perhatian 5. Anjurkan
sebelum/sesuda
dan kasih saying keluarga untuk
h latihan dan
terhadap pasien membawa
lihat respon
makanan favorit
pasien saat
pasien untuk
latihan
Hambatan meningkatkan
2. Kaji
asupan makanan
kemampuan Mobilisasi dan sebagai
pasien dalam
wujud perhatian
mobilisasi
1. Monitor vital sign dan kasih saying
3. Latih pasien
sebelum/sesudah terhadap pasien
dalam
latihan dan lihat
pemenuhan
respon pasien saat
kebutuhan ADL
latihan Hambatan
secara mandiri
2. Kaji kemampuan
sesuai Mobilisasi
pasie n dalam
kebutuhan
mobilisasi
4. Damping dan
3. Latih pasien 1. Monitor vital
bantu pasien
dalam pemenuhan sign
saat mobilisasi
kebutuhan ADL sebelum/sesuda
dan bantu
secara mandiri h latihan dan
penuhi
sesuai kebutuhan lihat respon
kebutuhan ADL
4. Damping dan pasien saat
5. Beri kanalat
bantu pasien saat latihan
bantu jika
mobilisasi dan 2. Kaji
pasien
bantu penuhi kemampuan
memerlukan
kebutuhan ADL pasien dalam
6. Ajarkan pasien
5. Berikan alat bantu mobilisasi
bagaimana
jika pasien 3. Latih pasien
merubah posisi
memerlukan dalam
dan berikan
6. Ajarkan pasien pemenuhan
bantuan jika
bagaimana kebutuhan ADL
diperlukan
merubah posisi secara mandiri
dan berikan sesuai
- Ansietas bantuan jika kebutuhan
diperlukan 4. Damping dan
1. Gunakan bantu pasien
pendekatan saat mobilisasi
yang - Ansietas dan bantu
menenangkan
63
2. Temani pasien 1. Gunakan penuhi
untuk pendekatan yang kebutuhan ADL
memberikan menenangkan 5. Berikan alat
rasa aman dan 2. Temani pasien bantu jika
mengurangi untukmemberikan pasien
takut rasa aman dan memerlukan
3. Dorong mengurangi takut 6. Ajarkan pasien
keluarga untuk 3. Dorong keluarga bagaimana
menemani untuk menemani merubah posisi
pasien pasien dan berikan
4. Identifikasi 4. Identifikasi tingkat bantuan jika
tingkat kecemasan pasien diperlukan
kecemasan 5. Dorong pasien
pasien untuk
5. Dorong pasien mengungkapkan - Ansietas
untuk perasaan, ketakutan 1. Gunakan
mengungkapka 6. Instruksikan pasien pendekatan yang
n perasaan, menggunakan menenangkan
ketakutan teknik relaksasi 2. Temani pasien
6. Instruksikan 7. Berikan terapi obat untukmemberikan
pasien untuk mengurangi rasa aman dan
menggunakan kecemasan mengurangi takut
teknik relaksasi 3. Dorong keluarga
7. Berikan terapi untuk menemani
obat untuk pasien
4. Identifikasi
mengurangi tingkat
kecemasan kecemasan pasien
5. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan
6. Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
7. Berikan terapi
obat untuk
mengurangi
kecemasan
Tindakan Kep NyeriAkut NyeriAkut
yang sudah
1. Kaji lokasi dan 4. Kaji lokasi dan
dilakukan tingkat nyeri klien tingkat nyeri
untuk klien untuk
64
menentukan menentukan
rencana tindakan rencana
yang tepat. tindakan yang
2. Berikan analgesic tepat.
sesuai indikasi 1. Berikan
dan pantau efek analgesic sesuai
obat. indikasi dan
3. Gunakan pantau efek
intervensi untuk obat.
menurunkan nyeri 2. Gunakan
non parmakologi intervensi untuk
seperti tekhnik menurunkan
relaksasi napas nyeri non
dalam parmakologi
seperti tekhnik
relaksasi napas
Ketidakseimbangan dalam
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
1. Kaji makanan
yang disukai
pasien dan Ketidak
masukan kedalam
rencana makan seimbangan
pasien apabila Nutrisi Kurang
memungkinkan
untuk dari Kebutuhan
mempertahan Tubuh
intake yang
adekuat.
2. Anjurkan makan 1. Kaji makanan
sedikit tapi sering. yang disukai
3. Berikan pasien dan
perawatan oral masukan
hygiene sebelum kedalam
dan setelah makan rencana makan
untuk pasien apabila
meningkatkan memungkinkan
kenyamanan dan untuk
mencegah mempertahan
terjadinya intake yang
perlukaan pada adekuat.
oral. 2. Anjurkan
4. Pantau hasil makan sedikit
tapi sering.
65
laboratorium 3. Berikan
seperti Hb, perawatan oral
elektrolit, dan hygiene
kadar protein sebelum dan
karena nilai yang setelah makan
rendah dapat untuk
mengindikasikan meningkatkan
intake yang tidak kenyamanan
adekuat dan mencegah
5. Anjurkan terjadinya
keluarga untuk perlukaan pada
membawa oral.
makanan favorit 4. Pantau hasil
pasien untuk laboratorium
meningkatkan seperti Hb,
asupan makanan elektrolit, dan
dan sebagai kadar protein
wujud perhatian karena nilai
dan kasih saying yang rendah
terhadap pasien dapat
Hambatan mengindikasika
n intake yang
Mobilisasi
tidak adekuat
5. Anjurkan
1. Monitor vital sign keluarga untuk
sebelum/sesudah membawa
latihan dan lihat makanan favorit
respon pasien saat pasien untuk
latihan meningkatkan
2. Kaji kemampuan asupan makanan
pasien dalam dan sebagai
mobilisasi wujud perhatian
3. Latih pasien dan kasih
dalam pemenuhan saying terhadap
kebutuhan ADL pasien
secara mandiri Hambatan
sesuai kebutuhan
4. Damping dan Mobilisasi
bantu pasien saat
mobilisasi dan 1. Monitor vital
bantu penuhi sign
kebutuhan ADL sebelum/sesuda
5. Berikan alat bantu h latihan dan
jikapasienmemerl lihat respon
ukan pasien saat
6. Ajarkan pasien latihan
bagaimana 2. Kaji
66
merubah posisi kemampuan
dan berikan pasien dalam
bantuan jika mobilisasi
diperlukan 3. Latih pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan ADL
secara mandiri
sesuai
kebutuhan
4. Damping dan
bantu pasien
saat mobilisasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan ADL
5. Berikan alat
bantu jika
pasien
memerlukan
6. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
Tindakan Kep - Ansietas NyeriAkut

yang belum 1. Gunakan
pendekatan yang -
dilakukan
menenangkan
2. Temani pasien Ketidakseimbanga
untuk memberikan
n Nutrisi Kurang
rasa aman dan
mengurangi takut dari Kebutuhan
3. Dorong keluarga
Tubuh
untuk menemani
pasien
4. Identifikasi tingkat -
kecemasan pasien
5. Dorong pasien Hambatan
untuk Mobilisasi
mengungkapkan
perasaan,
67
ketakutan -
6. Instruksikan pasien
menggunakan Ansietas
teknik relaksasi
7. Berikan terapi obat 1. Gunakan
untuk mengurangi pendekatan yang
kecemasan menenangkan
2. Temani pasien
untuk
memberikan rasa
aman dan
mengurangi takut
3. Dorong keluarga
untuk menemani
pasien
4. Identifikasi
tingkat
kecemasan
pasien
5. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan
6. Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
7. Berikan terapi
obat untuk
mengurangi
kecemasan
Pp Pagi Pp Siang Pp Siang PpMalam PpMalam PpPagi
Paraf
(Latifah) ( ) ( ) ( ) ( )
( )
Jum`at, 17 April 2019
68
Data Nyeri Akut Nyeri Akut

Subyektif P: pusing karena P: pusing karena
kekurangan darah kekurangan darah
dan penyakitnya dan penyakitnya
Q : seperti Q : seperti
di tusuk-tusuk di tusuk-tusuk
R : kepala R : kepala
bagian depan dan bagian depan dan
belakang belakang
S : 4 dari S : 2 dari
0-10 0-10
T : nyeri dirasakan T : nyeri dirasakan
hilang timbul hilang timbul
Ketidak Ketidak
seimbangan nutrisi seimbangan nutrisi
kurang dari kurang dari
kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
- Pasien - Pasien
mengatakan mengatakan
merasa merasa
lemas lemas
- Pasien - Pasien
nafsu makan nafsu makan
berkurang berkurang
- Pasien - Pasien
69
merasakan merasakan
mual mual
Hambatan Hambatan
mobilisasi mobilisasi
- Pasien - Pasien
tidak bisa duduk tidak bisa duduk
dan dan
susah untuk berjalan susah untuk berjalan
- Pasien - Pasien
dalam dalam
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
bantu oleh bantu oleh
keluarga dan keluarga dan
perawat. perawat.
Ansietas Ansietas
Pasien mengatakan Pasien mengatakan

bahwa ia stress bahwa ia stress
memikirkan memikirkan
penyakitnya yang penyakitnya yang
tidak kunjung tidak kunjung
sembuh dan sembuh dan
memikirkan anak- memikirkan anak-
anaknya yang ada anaknya yang ada
dirumah. dirumah.
70
Data Obyetif - Nyeri Akut - Nyeri Akut
- Pasien - Pasien
tampak tampak
- Meringis - Meringis
- Pasien - Pasien
tampak tampak
- sering - sering
memegang memegang
daerah daerah
- kepala - kepala
- TTV : - TTV :
- TD : 120/70 - TD : 120/70
mmHg mmHg
- Nadi : 83 - Nadi : 83
x/menit x/menit
- Suhu : 36,5 - Suhu : 36,3

0 0
C C
- RR : 20 - RR : 20
x/menit x/menit
Ketidak Ketidak
seimbangan Nutrisi seimbangan Nutrisi
Kurang Dari Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh Kebutuhan Tubuh
- Antropometri - Antropometri
: :
- TB = 175 - TB = 175
71
cm cm
- BB = 48 - BB = 48
kg kg
- IMT=15,68(u - IMT=15,68(u
nderweigh) nderweigh)
- Biokimia : - Biokimia :
- HGB : 4,28 - HGB : 4,28
g/dL g/dL
- HCT : 12, 39 - HCT : 12, 39
% %
- Clinis : - Clinis :
- Konjungtifa - Konjungtifa
anemis anemis
- CRT kembali - CRT kembali
dalam 3 detik dalam 3 detik
- Turgor kulit - Turgor kulit
kembali kembali
dalam 3 detik dalam 3 detik
- Diet : - Diet :
- Pasien di - Pasien di
berikan diet berikan diet
makan bubur, makan bubur,
susu, susu,
kentang. kentang.
- Hambatan - Hambatan
- Kekuatan - Kekuatan
otot otot
72
- Kanan atas - Kanan atas
:3 :3
- Kiri atas - Kiri atas
:3 :3
- Kanan bawah - Kanan bawah
:3 :3
- Kiri bawah - Kiri bawah
:3 :3
- Pasien - Pasien
tampak sedih tampak sedih
saat saat
menceritakan menceritakan
masalah yang masalah yang
di alaminya. di alaminya.
Diagnose Kep - Nyeri Akut - Nyeri Akut

- Ketidak - Ketidak
seimbangan seimbangan
Nutrisi Kurang Nutrisi Kurang
dari Kebutuhan dari Kebutuhan
Tubuh Tubuh
- Hambatan - Hambatan
IntervensiKep NyeriAkut NyeriAkut
erawatan
1. Kaji lokasi 1. Kaji lokasi
dan tingkat dan tingkat
nyeri klien nyeri klien
untuk untuk
rencana rencana
73
tindakan tindakan
yang tepat. yang tepat.
2. Berikan 2. Berikan
analgesic analgesic
sesuai sesuai
indikasi dan indikasi dan
pantau efek pantau efek
obat. obat.
3. Gunakan 3. Gunakan
intervensi intervensi
untuk untuk
menurunkan menurunkan
nyeri non nyeri non
parmakologi parmakologi
seperti seperti
tekhnik tekhnik
relaksasi relaksasi
napas dalam napas dalam
Ketidak Ketidak
Kurang dari Kurang dari
1. Kaji 1. Kaji
makanan makanan
yang disukai yang disukai
pasien dan pasien dan
masukan masukan
kedalam kedalam
rencana rencana
makan pasien makan pasien
apabila apabila
memungkink memungkink
an untuk an untuk
mempertahan mempertahan
intake yang intake yang
adekuat. adekuat.
2. Anjurkan 2. Anjurkan
makan makan
sedikit tapi sedikit tapi
sering. sering.
perawatan perawatan
74
oral hygiene oral hygiene
sebelum dan sebelum dan
setelah setelah
makan untuk makan untuk
meningkatka meningkatka
n n
kenyamanan kenyamanan
dan dan
mencegah mencegah
terjadinya terjadinya
perlukaan perlukaan
pada oral. pada oral.
4. Pantau hasil 4. Pantau hasil
laboratorium laboratorium
seperti Hb, seperti Hb,
elektrolit, elektrolit,
dan kadar dan kadar
protein protein
karena nilai karena nilai
yang rendah yang rendah
dapat dapat
mengindikasi mengindikasi
kan intake kan intake
yang tidak yang tidak
adekuat adekuat
keluarga keluarga
untuk untuk
membawa membawa
makanan makanan
favorit pasien favorit pasien
untuk untuk
n asupan n asupan
makanan dan makanan dan
sebagai sebagai
wujud wujud
perhatian dan perhatian dan
kasih saying kasih saying
terhadap terhadap
pasien pasien
Hambatan Hambatan
75
1. Monitor vital 1. Monitor vital
sign sign
sebelum/sesu sebelum/sesu
dahlatihan dah latihan
dan lihat dan lihat
respon pasien respon pasien
saat latihan saat latihan
2. Kaji 2. Kaji
kemampuan kemampuan
pasien dalam pasien dalam
3. Latih pasien 3. Latih pasien
dalam dalam
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan kebutuhan
ADL secara ADL secara
mandiri mandiri
sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4. Damping dan 4. Damping dan
bantu pasien bantu pasien
saat saat
dan bantu dan bantu
penuhi penuhi
kebutuhan kebutuhan
ADL ADL
5. Berikan alat 5. Berikan alat
bantu jika bantu jika
pasien pasien
memerlukan memerlukan
6. Ajarkan 6. Ajarkan
pasien pasien
bagaimana bagaimana
merubah merubah
posisi dan posisi dan
berikan berikan
bantuan jika bantuan jika
diperlukan diperlukan
pendekatan pendekatan
yang yang
menenangka menenangka
76
n n
2. Temani 2. Temani
pasien pasien
untukmembe untukmembe
rikan rasa rikan rasa
aman dan aman dan
mengurangi mengurangi
takut takut
3. Dorong 3. Dorong
keluarga keluarga
untuk untuk
menemani menemani
pasien pasien
4. Identifikasi 4. Identifikasi
tingkat tingkat
kecemasan kecemasan
pasien pasien
5. Dorong 5. Dorong
pasien untuk pasien untuk
mengungkap mengungkap
kan perasaan, kan perasaan,
ketakutan ketakutan
6. Instruksikan 6. Instruksikan
pasien pasien
menggunaka menggunaka
n teknik n teknik
relaksasi relaksasi
terapi obat terapi obat
untuk untuk
mengurangi mengurangi
kecemasan kecemasan
yang sudah
1. Kaji lokasi 1. Kaji lokasi
dilakukan dan tingkat dan tingkat
nyeri klien nyeri klien
untuk untuk
rencana rencana
tindakan tindakan
yang tepat. yang tepat.
analgesic analgesic
sesuai sesuai
indikasi dan indikasi dan
77
pantau efek pantau efek
obat. obat.
intervensi intervensi
untuk untuk
menurunkan menurunkan
nyeri non nyeri non
parmakologi parmakologi
seperti seperti
tekhnik tekhnik
relaksasi relaksasi
napas dalam napas dalam
Ketidak Ketidak
1. Kaji 1. Kaji
makanan makanan
yang disukai yang disukai
pasien dan pasien dan
masukan masukan
kedalam kedalam
rencana rencana
makan makan
pasien pasien
apabila apabila
memungkink memungkink
an untuk an untuk
mempertahan mempertahan
intake yang intake yang
adekuat. adekuat.
makan makan
sedikit tapi sedikit tapi
sering. sering.
perawatan perawatan
oral hygiene oral hygiene
sebelum dan sebelum dan
setelah setelah
makan untuk makan untuk
78
n n
dan dan
mencegah mencegah
terjadinya terjadinya
perlukaan perlukaan
pada oral. pada oral.
4. Pantau hasil 4. Pantau hasil
laboratorium laboratorium
seperti Hb, seperti Hb,
elektrolit, elektrolit,
dan kadar dan kadar
protein protein
karena nilai karena nilai
yang rendah yang rendah
dapat dapat
mengindikasi mengindikasi
kan intake kan intake
yang tidak yang tidak
adekuat adekuat
keluarga untuk keluarga untuk
membawa membawa
makanan favorit makanan favorit
pasien untuk pasien untuk
meningkatkan meningkatkan
asupan makanan asupan makanan
dan sebagai dan sebagai
wujud perhatian wujud perhatian
dan kasih saying dan kasih saying
terhadap pasien terhadap pasien
Hambatan Hambatan
1. Monitor vital 1. Monitor vital

sign sign
sebelum/sesu sebelum/sesu
dah latihan dah latihan
dan lihat dan lihat
respon pasien respon pasien
saat latihan saat latihan
2. Kaji 2. Kaji
kemampuan kemampuan
pasien dalam pasien dalam
79
3. Latih pasien 3. Latih pasien
dalam dalam
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan kebutuhan
ADL secara ADL secara
mandiri mandiri
sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan
4. Damping dan 4. Damping dan
bantu pasien bantu pasien
saat saat
dan bantu dan bantu
penuhi penuhi
kebutuhan kebutuhan
ADL ADL
5. Berikan alat 5. Berikan alat
bantu jika bantu jika
pasien pasien
memerlukan memerlukan
6. Ajarkan 6. Ajarkan
pasien pasien
bagaimana bagaimana
merubah merubah
posisi dan posisi dan
berikan berikan
bantuan jika bantuan jika
diperlukan diperlukan
Ansietas
1. Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
2. Temani pasien
untuk memberikan
rasa aman dan
mengurangi takut
3. Dorong keluarga
untuk menemani
pasien
4. Identifikasi
tingkat kecemasan
pasien
5. Dorong pasien
80
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan

yang belum
- -
dilakukan
Ketidak Ketidak
- -
Hambatan Hambatan
- -
Ansietas
1. Gunakan
pendekatan 1. Instruksikan
yang pasien
menenangka menggunakan
n teknik
2. Temani relaksasi
pasien 2. Berikan terapi
untukmembe obat untuk
rikan rasa mengurangi
aman dan kecemasan
mengurangi
takut
3. Dorong
keluarga
untuk
menemani
pasien
4. Identifikasi
81
tingkat
kecemasan
pasien
5. Dorong
pasien untuk
mengungkap
kan perasaan,
ketakutan
6. Instruksikan
pasien
menggunaka
n teknik
relaksasi
7. Berikan
terapi obat
untuk
mengurangi
kecemasan
PpPagi Pp Siang Pp Siang PpMalam PpMalam PpPagi
Paraf
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
82
5. Konfrensi
e. Pre Confrent
f. Post Confrent
6. Timbang Terima
Nama Pasien : Ny.K Diagnosa Medis : ISK
Umur : 52 Tahun No.RM :
Rabu, 15 April 2020
Data DinasPagi Dinas Siang Dinas Malam
Data Nyeri Akut Nyeri Akut Nyeri Akut

Subyektif - Pasien mengatakan - Pasien
- Pasien mengeluh
nyeri sesekali mengatakan
nyeri dibagian
timbul saat ada rasa nyeri perut
perut bawah
ingin kencing bagian bawah
Gangguan
83
eliminasi urin saat kencing.
- Ny.K mengatakan Gangguan eliminasi

sudah 3 hari
merasakan sakit urin Gangguan
perut bagian Eliminasi Urine
supra pubic. - Ny. K mengatakan
- Ny.K mengatakan Ny. K
tidak sadar jika -
nyeri saat BAK
seperti diremas - kencingnya sudah mengatakan
remas, perih & keluar karena sudah tidak sadar jika
takut BAK.
terpasang kateter kencingnya
sudah keluar
Hipertermi
karena sudah
- Ny.K Hipertermi
mengatakan terpasang selang
badannya panas. - Ny. K mengatakan
- Ny. K
mengatakan badan sudah tidak
takut untuk panas/ demam
banyak minum.
Hipertermi:
- Ny. K
mengatakan
sudah tidak
demam lagi
Data Obyektif NyeriAkut NyeriAkut NyeriAkut
- Ny. K Tampak - Ny.K sesekali - Ny. K tampak

menahan nyeri tampak meringis meringisketikan
(meringis) dan
terkadang menahan nyeri yeri dating
menangis. P : Saat ada rasa ingin - P: Saat ada rasa
P : saat buang air
kencing ingin kencing
kecil
Q : Nyeri
Q : nyeri seperti Q : Nyeri seperti
seperti diremas-
diremas-remas
diremas-remas remas
84
: perut bagian R : perut bagian supra R : perut bagian
Supra pubic pubic supra pubic

S : 3 dari 0-10
: 5 (lima ) S : 3 dari 0-10
T : Hilang
: hilang timbul T : Hilang timbul timbul
1. TTV - TTV :
S = 38℃ TTV :
TD : 110/70
RR = 20x/mnt TD : 110/70 mmHg mmHg
N = 88x/mnt N : 86 x/menit
N : 86 x/menit
TD=110/80 RR : 20 x/menit
RR : 20 x/menit S : 37℃
Mmhg
S : 37℃
Gangguan
eliminasi urin
Gangguan Eliminasi
- Ny. K Tampak Urin Gangguan
menahan nyeri
dan terkadang Eliminasi Urine
- Terpasang kateter
menangis.
- Urine berwarna - UT 500 cc - Terpasang
keruh dan - Urine berwarna kateter
adanya
hematuria. keruh dan adanya - UT 600 cc
- Urine 250 cc hematuria - Urine berwarna
- TTV
RR = 20x/mnt - TTV keruh dan
TD : 110/70 mmHg adanya
N = 88x/mnt
hematuria
S=38 C N : 86 x/menit
- TTV
Hipertermi RR : 20 x/menit TD : 110/70
- TTV : S : 37℃ mmHg

S = 38℃ N : 86 x/menit
- Ny. K tampak RR : 20 x/menit

pucat.
85
- Kulitnya teraba Hipertermi S : 37℃
hangat.
- Kolaborasi - Ny. K masih
dengan dokter
dalam pemberian tampak pucat Hipertermi
antipiretik - Akral teraba hangat
(paracetamol) - BadanNy K
- Tidak ada sianosis
terabahangat.
- TTV
- Mukosabibirlem
S : 37℃
bab
TD : 110/70 mmHg - TTV
TD : 110/70
N : 86 x/menit
mmHg
RR : 20 x/menit S : 37℃
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Diagnose Kep - Nyeri akut - Nyeri akut - Nyeri akut

- Gangguan - Gangguan - Gangguan
eliminasi urin eliminasi urin eliminasi urin
- Hipertermi - Hipertermi Hipertermi
IntervensiKeperawatan Nyeri akut Nyeri Akut NyeriAkut

1. Kaji tingkat 1. Kaji tingkat dan 1. Kaji tingkat dan
dan lokasi nyeri lokasi nyeri yang lokasi nyeri yang
yang dirasakan dirasakan pasien dirasakan pasien
pasien 2. Observasi TTV 2. Observasi TTV
2. Observasi TTV 3. Anjurkan pasien 3. Anjurkan pasien
pasien untuk melakukan untuk melakukan
3. Ajarkan pasien teknik relaksasi teknik relaksasi
untuk nafas dalam nafas dalam
melakukan 4. Anjurkan pasian 4. Anjurkan pasian
teknik reaksasi untuk melakukan untuk melakukan
86
nafas dalam imobilisasi secara imobilisasi
4. Anjurkan pasien bertahap secara bertahap
melakukan 5. Kolaborasi
teknik relaksasi pemberian
Gangguan Eliminasi
nafas dalam obatan algesic
Urine
tersebut secara
teratur dan 1. Monitor keadaan
GangguanElimina
perlahan-lahan bladder setiap 2 jam
si Urine
bila nyeri 2. Hindari factor
muncul pencetus 1.Monitor keadaan
5. Anjurkan klien inkontinensia urine bladder
untuk seperti cemas. 2.Menjelaskan
melakukan 3. Jelaskan tentang tentang tindakan
mobilisasi pengobatan, Kateter, pengobatan (KIE
secara bertahap penyebab, dan keluarga dan
Gangguan tindakan lain. pasien)
eliminasi urin 3.Kolaborasi
1. Monitor keadaan pemberian obat
bladder setiap 2 Hipertermi
antibiotic
jam.
2. Kolaborasi 1. Monitor suhu
dengan Dokter minimal tiap 2 jam.
dalam 2. Rencanakan Hipertermi
pengobatan dan monitoring
kateterisasi. suhusecarakontinyu.
1.Monitrosuhu
3. Jelaskan tentang 3. Monitor TD, nadi,
pengobatan, dan RR. minimal tiap 2
Kateter, 4. Monitor warna dan
jam
penyebab, dan suhu kulit.
tindakan lain. 5. Monitor tanda-tanda 2.Monitor TD, HR
hipertermi dan
dan RR
hipotermi.
Hipertermi 6. Tingkatkan intake 3.Monitor warna
cairan dan nutrisi
1. Monitor suhu dan suhu kulit
minimal tiap 2 4.Anjurkan pasien
jam.
2. Rencanakan untuk banyak
87
monitoring suhu minum untuk
secara kontinyu.
menghindari
3. Monitor TD,
nadi, dan RR. dehidrasi
4. Monitor warna
dan suhu kulit.
5. Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi.
6. Tingkatkan
intake cairan
dan nutrisi
Tindakan Kep yang Nyeri akut Nyeri Akut Nyeri Akut

sudahdilakukan 1. Kaji tingkat 1. Kaji tingkat dan 1. Kaji tingkat dan
dan lokasi nyeri lokasi nyeri yang lokasi nyeri yang
yang dirasakan dirasakan pasien dirasakan pasien
pasien 2. Observasi TTV 2. Observasi TTV
2. Observasi TTV pasien 3. Anjurkan pasien
pasien 3. Anjurkan pasien untuk melakukan
3. Ajarkan pasien melakukan teknik teknik relaksasi
untuk relaksasi nafas nafas dalam
melakukan dalam tersebut 4. Anjurkan pasian
teknik reaksasi secara teratur dan untuk melakukan
nafas dalam perlahan-lahan bila imobilisasi
4. Anjurkan nyeri muncul secara bertahap
pasien 4. Anjurkan pasian 5. Kolaborasi
melakukan untuk melakukan pemberian obat
teknik relaksasi imobilisasi secara analgesic
nafas dalam bertahap
tersebut secara 5. Memberikan obat
teratur dan oral : ketorolax 0,5
perlahan-lahan mg
bila nyeri
muncul GangguanEliminasiU
88
rin Gangguan
1. Monitor keadaan Eliminasi Urine
bladder
1. Monitor keadaan
Gangguan 2. Menjelaskantentangt
bladder
eliminasi urin indakanpengobatan
2. Menjelaskantent
1. Monitor (KIE
keadaan angtindakanpeng
keluargadanpasien)
bladder setiap 2 obatan (KIE
jam. 3. Memberikanobat
2. Hindari factor keluargadanpasie
oral : cefotaxime 500
pencetus n)
inkontinensia mg
urine seperti 3. Kolaborasipemb
cemas. erianobat
3. Kolaborasi
dengan Dokter Hipertermi antibiotic
dalam
pengobatan dan 1. Monitor suhu
kateterisasi.
minimal tiap 2 jam Hipertermi
2. Monitor TD, HR dan
Hipertermi 1. Monitorsuhu
RR
minimal tiap 2
1. Monitor suhu 3. Monitor warna dan
minimal tiap 2 jam
jam. suhu kulit
2. Monitor TD, HR
2. Rencanakan 4. Anjurkan pasien
monitoring suhu dan RR
secara kontinyu. untuk banyak minum
3. Monitor warna
3. Monitor TD, untuk menghindari
nadi, dan RR. dan suhu kulit
4. Monitor warna dehidrasi
4. Anjurkan pasien
dan suhu kulit.
5. Monitor tanda- untuk banyak
tanda hipertermi minum untuk
dan hipotermi.
menghindari
dehidrasi
TindakanKep yang Nyeri akut NyeriAkut NyeriAkut
89
belumdilakukan Anjurkan klien - -
untuk melakukan
mobilisasi secara Gangguan Eliminasi Gangguan
bertahap Urine Eliminasi Urine
Gangguan Hindari factor pencetus Hindari factor
eliminasi urin inkontinensia urine pencetus
Jelaskan tentang seperti cemas inkontinensia urine
pengobatan, Kateter, seperticemas
penyebab, dan Hipertermi
tindakan lain. Hipertermi
1. Rencanakan
monitoring suhu
1. Rencanakan
secara kontinyu.
monitoring suhu
Hipertermi 2. Monitor tanda-
secara kontinyu.
tanda hipertermi
Tingkatkan intake 2. Monitor tanda-
dan hipotermi.
tanda hipertermi
cairandan nutrisi dan hipotermi
Pp Pagi Pp Pp Siang Pp Malam Pp Malam Pp
Paraf Siang Pagi
(Sisil) (sari ) (Sari) (Tsul) (Tsul) (Latifah)

Subyekti - Ny. K - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
f mengatakan nyeri sesekali timbul nyerinya sudah mulai
nyeri perut saat ada rasa ingin berkurang
bagian bawah kencing
90
saat kencing.
Gangguan
Gangguan Eliminasi Gangguan Eliminasi urin
Eliminasi Urine
urin
- Ny. K
- Ny. K
- Ny. K Mengatakan tidak
mengatakan
Mengatakan tidak Sadar jika
tidak sadar
Sadar jika kencingnya sudah
jika
kencingnya sudah keluar karena sudah
kencingnya
keluar karena sudah terpasang kateter
sudah keluar
terpasang kateter
karena sudah
terpasang
selang
Hipertermi:
Ny. K mengatakan Hipertermi

tidak demam lagi Hipertermi
- Ny. K mengatakan
- Ny. K mengatakan Demamnya sudah
badan sudah tidak menurun
panas/demam
Data Nyeri Akut NyeriAkut NyeriAkut

Obyetif - Ny. K tampak - Ny.K sesekali tampak - Ny.K tampak lebih
meringis meringis menahan relaks dari sebelumnya
ketika nyeri nyeri dan sesekali meringis
datang dan terlihat memegang
P : Saat ada rasa
- P: Saat ingin daerah sekitar perut
kencing ingin kencing - P : Saat ada rasa
Q : Nyeri ingin BAK
Q : Nyeri seperti diremas
seperti
Q : Nyeri seperti diremas
diremas-remas remas
91
R : perut R : perut bagian remas
bagian
supra pubic R : perut bagian
suprapubic
S : 2 dari 0-10 S : 3 dari 0-10 supra pubic
T : Hilang
T : Hilang timbul S : 2 dari 0-10
timbul
- TTV : TTV : T : Hilang timbul
TD : 120/70
TD : 120/80 mmHg TTV :
mmHg
N : 87 x/menit N : 90 x/menit TD : 120/80 mmHg
RR : 19
RR : 22 x/menit N : 90 x/menit
x/menit
S : 36,5℃ S : 36,5℃ RR : 22 x/menit
S : 36,5℃
Gangguan
Eliminasi Urine
- Terpasang
kateter Gangguan Eliminasi Gangguan Eliminasi
- UT 600 cc Urin Urin

- Urine
- Terpasang kateter - Terpasang kateter
berwarna
- UT 600 cc - UT 600 cc
keruh dan
adanya - Urine berwarna - Urine berwarna
hematuria keruh dan adanya keruh dan adanya
- TTV hematuria hematuria
TD : 120/70 - TTV - TTV
mmHg TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 87 x/menit N : 90 x/menit N : 90 x/menit

RR : 19
92
x/menit S : 36,5℃ S : 36,5℃
S : 36,5℃
Hipertermi Hipertermi
Hipertermi
- Ny. K - Akral teraba hangat
- Badan Ny K masih tampak pucat - Tidak ada sianosis
teraba hangat. - Akral teraba hangat - TTV
- Mukosa bibir - Tidak ada sianosis S : 36,5℃
lembab - TTV
TD : 120/80 mmHg
- TTV S : 36,5℃
TD : 120/70 N : 90 x/menit
TD : 120/80 mmHg
mmHg
RR : 22 x/menit
S : 36,5℃ N : 90 x/menit
N : 87 x/menit
RR : 22 x/menit
RR : 19
x/menit
Diagnose - Nyeri akut - Nyeri akut - Nyeri akut

Kep - Gangguan - Gangguan eliminasi - Gangguan eliminasi
eliminasi urin urin urin
- Hipertermi - Hipertermi - Hipertermi
Intervens Nyeri Akut Nyeri Akut Nyeri Akut
i 1. Kaji tingkat 1. Kaji tingkat dan 1. Kaji tingkat dan lokasi
Keperaw dan lokasi lokasi nyeri yang nyeri yang dirasakan
atan nyeri yang dirasakan pasien pasien
dirasakan 2. Observasi TTV 2. Observasi TTV
pasien 3. Anjurkan pasien untuk 3. Anjurkan pasien untuk
2. Observasi TTV melakukan teknik melakukan teknik
3. Anjurkan relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam
pasien untuk 4. Anjurkan pasien untuk 4. Anjurkan pasien untuk
melakukan melakukan imobilisasi melakukan imobilisasi
teknik relaksasi secara bertahap secara bertahap
93
nafas dalam
4. Anjurkan
pasien untuk
melakukan
imobilisasi
secara bertahap
5. Kolaborasi
pemberian obat
analgesic
Gangguan Eliminasi Gangguan Eliminasi
Gangguan Urine Urine
Eliminasi Urine
1. Monitor keadaan 1. Monitor keadaan
1. Monitor bladder setiap 2 jam bladder setiap 2 jam
keadaan 2. Hindari factor 2. Hindari factor
bladder pencetus inkontinensia pencetus inkontinensia
2. Menjelaskan urine seperti cemas. urine seperti cemas.
tentang 3. Jelaskan tentang 3. Jelaskan tentang
tindakan pengobatan, kateter, pengobatan, kateter,
pengobatan penyebab, dan penyebab, dan
(KIE keluarga tindakan lain. tindakan lain.
dan pasien)
Hipertermi
3. Kolaborasi
pemberian obat 1. Monitor suhu Hipertermi
minimal tiap 2 jam.
antibiotic
1. Monitor suhu
Hipertermi 2. Rencanakan minimal tiap 2 jam.
monitoring suhu
1. Monitor suhu secara kontinyu. 2. Rencanakan
monitoring suhu secara
minimal tiap 2 3. Monitor TD, nadi, dan kontinyu.
RR.
jam
4. Monitor warna dan 3. Monitor TD, nadi, dan
2. Monitor TD, suhu kulit. RR.
5. Monitor tanda 4. Monitor warna dan
HR dan RR
suhu kulit.
94
3. Monitor warna tanda hipertermi 5. Monitor tanda
tanda hipertermi
dan suhu kulit dan hipotermi. dan hipotermi.
4. Anjurkan
6. Tingkatkan intake 6. Tingkatkan intake
pasien untuk Cairan dan nutrisi Cairan dan nutrisi
banyak minum
untuk
menghindari
dehidrasi
Tindakan Nyeri Akut NyeriAkut NyeriAkut

Kep 1. Kaji tingkat 1. Kaji tingkat dan 1. Kaji tingkat dan
yang dan lokasi lokasi nyeri yang lokasi nyeri yang
sudah nyeri yang dirasakan pasien dirasakan pasien
dilakuka dirasakan 2. Observasi TTV pasien 2. Observasi TTV pasien
n pasien 3. Anjurkan pasien 3. Anjurkan pasien
2. Observasi TTV melakukan teknik melakukan teknik
3. Anjurkan relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam
pasien untuk tersebut secara teratur tersebut secara teratur
melakukan dan perlahan-lahan dan perlahan-lahan
teknik bila nyeri muncul bila nyeri muncul
relaksasi nafas 4. Anjurkan pasien 4. Anjurkan pasien
dalam untuk melakukan untuk melakukan
4. Anjurkan imobilisasi secara imobilisasi secara
pasien untuk bertahap bertahap
melakukan 5. Memberikan obat 5. Memberikan obat oral :
imobilisasi oral : ketorolax 0,5 mg ketorolax 0,5 mg
secara bertahap
5. Kolaborasi
pemberian obat Gangguan Eliminasi Gangguan Eliminasi
analgesic
95
Gangguan Urin Urin
Eliminasi Urine 1. Monitor keadaan 1. Monitor keadaan
bladder bladder
1. Monitor
2. Menjelaskan tentang 2. Menjelaskan tentang
keadaan
tindakan pengobatan tindakan pengobatan
bladder
(KIE keluarga dan 3. (KIE keluarga dan
2. Menjelaskan
pasien) pasien)
tentang
3. Memberikan obat 4. Memberikan obat oral :
tindakan
oral : cefotaxime 500 cefotaxime 500 mg
pengobatan
mg
(KIE keluarga
dan pasien)
3. Kolaborasi
pemberian obat
antibiotic
Hipertermi
Hipertermi
1. Monitor suhu Hipertermi
1. Monitor suhu
minimal tiap 2
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
jam
minimal tiap 2 jam 2. Monitor TD, HR dan
2. Monitor TD,
2. Monitor TD, HR dan RR
HR dan RR
RR 3. Monitor warna dan
3. Monitor warna
3. Monitor warna dan suhu kulit
dan suhu kulit
suhu kulit 4. Anjurkan pasien untuk
4. Anjurkan
4. Anjurkan pasien untuk banyak minum untuk
pasien untuk
banyak minum untuk menghindari dehidrasi
banyak minum
menghindari dehidrasi
untuk
menghindari
dehidrasi
96
Tindakan Nyeri Akut Nyeri Akut NyeriAkut
Kep - - -
yang Gangguan Gangguan Eliminasi Gangguan Eliminasi
belum Eliminasi Urine Urine Urine
dilakuka - - -
n Hipertermi Hipertermi Hipertermi
1. Rencanakan
monitoring 1. Rencanakan 1. Rencanakan
suhu secara monitoring suhu monitoring suhu
kontinyu. secara kontinyu.
2. Monitor tanda- secara kontinyu.
tanda 2. Monitor tanda
2. Monitor tanda tanda hipertermi dan
hipertermi dan
tanda hipertermi dan hipotermi
hipotermi
hipotermi
Pp Pagi Pp Pp Siang Pp Malam Pp Malam PpPagi

Paraf Siang
(Latifah) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jumat, 17 April 2020
Data DinasPagi Dinas Siang Dinas Malam
97
- Ny. K mengatakan - Ny. K mengatakan
P : Saat ada rasa
nyeri perut bagian nyeri perut bagian
ingin BAK
bawah saat bawah saat kencing.
kencing. Gangguan Eliminasi Q : Nyeri seperti
Gangguan Eliminasi Urine diremas-remas
Urine
- Ny. K mengatakan R : perut bagian
- Ny. K mengatakan tidak sadar jika
suprapubic
tidak sadar jika kencingnya sudah
kencingnya sudah keluar karena sudah S : 1 dari 0-10
keluar karena terpasang selang
T : Hilang timbul
sudah terpasang Hipertermi:
selang
Ny. K mengatakan
Hipertermi: Gangguan
tidak demam lagi
Eliminasi Urine:
Ny. K mengatakan
- Pasien
tidak demam lagi
mengatakan
masih
merasakan
nyeri saat Bak
Hipertermi
Pasien mengatakan
tidak demam lagi
Data Obyetif Nyeri Akut Nyeri Akut Nyeri Akut

- Ny. K tampak - Ny. K tampak o Pasi
meringis ketika meringis ketika en
nyeri datang nyeri datang tam
- P: Saat ingin - P: Saat ingin pak
kencing kencing tena
Q : Nyeri seperti Q : Nyeri seperti ng
98
diremas-remas diremas-remas dan
R : perut bagian R : perut bagian tida
suprapubic suprapubic k
S : 2 dari 0-10 S : 2 dari 0-10 meri
T : Hilang timbul T : Hilang timbul ngis
- TTV : - TTV : lagi
TD : 120/70 TD : 120/70 mmHg - Tekanan
mmHg N : 84 x/menit darah :
N : 87 x/menit RR : 20x/menit 120/80
RR : 19 x/menit S : 36,3℃ mmHg
S : 36,5℃ - Nadi :
Gangguan Eliminasi
90x/menit
Gangguan Eliminasi Urine
- Suhu : 36,5
Urine 0
- Terpasang kateter C
- Terpasang kateter - UT 600 cc - Respirasi :
- UT 600 cc - Urine berwarna 20x/menit
- Urine berwarna keruh dan adanya

keruh dan adanya hematuria Gangguan
hematuria - TTV Eliminasi Urine
- TTV TD : 120/70 mmHg - Lepas
TD : 120/70 N : 84 x/menit kateter jam
mmHg RR : 20 x/menit 20.30 Wita
N : 87 x/menit S : 36,3℃ - Volume
RR : 19 x/menit pengeluara
Hipertermi n urine
S : 36,5℃
- Badan Ny K teraba belum
Hipertermi normal
hangat.
Badan Ny K teraba - - Pasien
- Mukosa bibir
mengerti
hangat. lembab
tentang
- Mukosa bibir - TTV
tanda dan
lembab
99
- TTV TD : 120/70 mmHg gejala
TD : 120/70 S : 36,3℃ infeksi
mmHg N : 84 x/menit saluran
S : 36,5℃ RR :20 x/menit kemih
N : 87 x/menit Hipertermi
RR : 19 x/menit
a. TTV :
- Tekanan
darah :
120/80
mmHg
- Nadi :
90x/menit
- Suhu : 36,5
0
C
- Respirasi :
20x/menit (
TTV dalam
batas
normal)
b. Tidak ada
tanda-
tanda
perubahan
pada warna
kulit pasien
c. Pasien
tampak
nyaman
100
Diagnose Kep - Nyeri akut - Nyeri akut - Nyeri akut
- Gangguan - Gangguan - Gangguan
eliminasi urin eliminasi urin eliminasi urin
- Hipertermi - Hipertermi - Hipertermi
IntervensiKepe Nyeri Akut Nyeri Akut Nyeri Akut
rawatan 1. Kaji tingkat 1. Kaji tingkat dan 1. Kaji tingkat
dan lokasi nyeri lokasi nyeri yang dan lokasi
yang dirasakan dirasakan pasien nyeri yang
pasien 2. Observasi TTV dirasakan
2. Observasi TTV 3. Anjurkan pasien pasien
3. Anjurkan untuk melakukan 2. Observasi
pasien untuk teknik relaksasi TTV
melakukan nafas dalam 3. Anjurkan pasien
teknik relaksasi 4. Anjurkan pasien untuk
nafas dalam untuk melakukan melakukan
4. Anjurkan imobilisasi secara teknik relaksasi
pasien untuk bertahap nafas dalam
melakukan 5. Kolaborasi 4. Anjurkan pasien
imobilisasi pemberian obat untuk
secara bertahap analgesic melakukan
5. Kolaborasi Gangguan Eliminasi imobilisasi
pemberian obat Urine secara bertahap
analgesic 5. Kolaborasi
1. Monitor keadaan
Gangguan Eliminasi pemberian obat
bladder
Urine analgesic
2. Menjelaskan tentang
Gangguan
1. Monitor tindakan pengobatan
Eliminasi Urine
keadaan (KIE keluarga dan
bladder pasien) 1. Monitor
2. Menjelaskan 3. Kolaborasi keadaan
tentang pemberian obat bladder
tindakan antibiotic 2. Menjelaskan
101
pengobatan Hipertermi tentang
(KIE keluarga tindakan
1. Monitor suhu
dan pasien) pengobatan
minimal tiap 2 jam
3. Kolaborasi (KIE
2. Monitor TD, HR
pemberian obat keluarga dan
dan RR
antibiotic pasien)
3. Monitor warna dan
Hipertermi 3. Kolaborasi
suhu kulit
pemberian
1. Monitor suhu 4. Anjurkan pasien
obat
minimal tiap 2 untuk banyak
antibiotic
jam minum untuk
Hipetermi
2. Monitor TD, menghindari
HR dan RR dehidrasi 1. Monitor
3. Monitor warna suhu
dan suhu kulit minimal tiap
4. Anjurkan 2 jam
pasien untuk 2. Monitor TD,
banyak minum HR dan RR
untuk 3. Monitor
menghindari warna dan
dehidrasi suhu kulit
4. Anjurkan
pasien untuk
banyak
minum
untuk
menghindari
dehidrasi
TindakanKep Nyeri Akut Nyeri Akut Nyeri Akut
yang 1. Kaji tingkat 1. Kaji tingkat dan
1. Kaji tingkat
sudahdilakukan dan lokasi nyeri lokasi nyeri yang
dan lokasi
yang dirasakan dirasakan pasien
102
pasien 2. Observasi TTV nyeri yang
2. Observasi TTV 3. Anjurkan pasien dirasakan
3. Anjurkan untuk melakukan pasien
pasien untuk teknik relaksasi 2. Anjurkan
melakukan nafas dalam pasien
teknik relaksasi 4. Anjurkan pasien melakukan
nafas dalam untuk melakukan teknik
4. Anjurkan imobilisasi secara relaksasi nafas
pasien untuk bertahap dalam tersebut
melakukan 5. Kolaborasi secara teratur
imobilisasi pemberian obat dan
secara bertahap analgesic perlahan-lahan
5. Kolaborasi Gangguan Eliminasi bila nyeri
pemberian obat Urine muncul
analgesic 3. Anjurkan
1. Monitor keadaan
Gangguan Eliminasi pasian
bladder
Urine untuk
2. Menjelaskan
melakukan
1. Monitor tentang tindakan
imobilisasi
keadaan pengobatan (KIE
secara
bladder keluarga dan
bertahap
2. Menjelaskan pasien)
4. Memberika
tentang 3. Kolaborasi
n obat oral:
tindakan pemberian obat
cetorolax
pengobatan antibiotic
0,5 mg
(KIE keluarga Hipertermi
Gangguan
dan pasien)
1. Monitor suhu Eliminasi Urine
3. Kolaborasi
minimal tiap 2
pemberian obat Memberikan
jam
antibiotic obat
2. Monitor TD, HR
Hipertermi oral :
dan RR
103
1. Monitor suhu 3. Monitor warna cefotaxime
minimal tiap 2 dan suhu kulit 10
jam 4. Anjurkan pasien ml
2. Monitor TD, untuk banyak Menjelaskan
HR dan RR minum untuk tentang
3. Monitor warna menghindari tindakan
dan suhu kulit dehidrasi pengobatan
4. Anjurkan 5. Rencanakan KIE
monitoring suhu
pasien untuk keluarga dan
secara kontinyu.
banyak minum pasien
untuk
menghindari
dehidrasi
Hipertermi
1. Monitor
suhu
minimal
tiap 2 jam
2. Monitor
TD, HR
dan RR
3. Monitor
warna dan
suhu kulit
4. Monitor
adanya
tanda-
tanda
hipetermi
dan
hipotermi
104
TindakanKep Nyeri Akut - Nyeri Akut-
yang Gangguan Eliminasi Gangguan Eliminasi
belumdilakuka Urine - Urine-
n Hipertermi- Hipertermi-
1. Rencanakan 1. Monitor tanda-
monitoring tanda hipertermi
suhu secara dan hipotermi
kontinyu.
2. Monitor tanda-
tanda
hipertermi dan
hipotermi
Pp Pagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam Pp Malam Pp Pagi
Paraf
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
105
2. Konfrensi
1. Pre Confrent
2. Post Confrent
3. Timbang Terima
Nama Pasien : Tn. I DiagnosaMedis : Fraktur Servikal
Rabu, 16 April 2020
Data Dinas Malam Dinas Pagi Dinas Siang
Data Pola Nafas Tidak Efektif

Subyektif
1. Keluarga pasien
mengatakan
bahwa pasien
mengeluh sesak
sejak mengalami
kecelakaan
2. Keluarga pasien
mengatakan
bahwa sesaknya
muncul secara
mendadak dan
106
terus menerus
Nyeri Akut
-P : Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien mengeluh
nyeri pada leher,
karena kecelakaan
- Q : keluarga pasien
mengatakan bahwa
nyeri pasien seperti
ditusuk – tusuk
-R : keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien merasakan
nyeri dibagian leher
- T : keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien merasakan
nyeri hilang timbul
Hambatan Mobilitas
Fisik
1. Keluarga pasien
mengatakan
107
tangan dan kaki
pasien kaku dan
aktivitas pasien
selalu dibantu
oleh keluarga.
Gangguan Eliminasi
Fekal
1. keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien belum BAB
selama sakit
2. pasien
mengatakan
perutnya terasa
begah
Data Pola Nafas Tidak Efektif
Obyetif
Keadaan umum :
pasien lemah
Kesadaran :composmentis
V GCS : 4E5V6M
- Terpasang masker
oksigen 6 Lpm
- TTV :
- TD : 100/60
mmHg
- N : 86 x/mnt
- S : 36,7 C
- RR : 23 x/mnt
- BB : 65 kg
- TB : 170 cm
108
Nyeri Akut
Keadaan umum :
pasien lemah
Pasien terpasang :
neck collar
Skala nyeri pada leher 5
(sedang) dari 1-10
Hambatan Mobilitas
Fisik
- Pasien tidak
mampu melakukan
aktivitas secara
mandiri
- Aktivitas pasien
seperti mandi, dan
makan selalu
dibantu keluarga
- TTV :
- TD : 100/60
mmHg
- N : 86 x/mnt
- S : 36,7 C
- RR : 23 x/mnt
- BB : 65 kg
- TB : 170 cm
109
Gangguan Eliminasi
Fekal
- Perut pasien tampak

membesar
- Terdengar suara
perkusi redup pada
abdomen
Diagnose Fraktur Cervikal
Kep
Intervensi Pola Nafas Tidak Efektif

Keperawat 1. Pertahankan jalan
an nafas; posisi
kepala tanpa
gerak.
2. Lakukan
penghisapan lendir
bila perlu, catat
jumlah, jenis dan
karakteristik
sekret.
3. Kaji fungsi
pernapasan.
Pertahankan jalan
nafas; posisi
kepala tanpa
gerak.
4. Lakukan
penghisapan lendir
bila perlu, catat
110
jumlah, jenis dan
karakteristik
sekret.
5. Auskultasi suara
napas
6. Observasi warna
kulit.
7. Kaji distensi perut
dan spasme otot.
8. Anjurkan pasien
untuk minum
minimal 2000
cc/hari
9. Pantau analisa gas
darah.
10. Berikan oksigen
dengan cara yang
tepat
11. Lakukan
fisioterapi nafas
Nyeri Akut
1. Kaji secara teratur

fungsi motorik
2. Instruksikan
pasien untuk
memanggil bila
minta pertolongan.
3. Lakukan log
111
rolling.
4. Pertahankan sendi
90 derajat terhadap
papan kaki.
5. Ukur tekanan
darah sebelum dan
sesudah log
rolling.
6. Inspeksi kulit
setiap hari
7. Berikan relaksasi
otot sesuai pesanan
Hambatan Mobilitas
Fisik

fungsi motorik
2. Instruksikan
pasien untuk
memanggil bila
minta pertolongan.
3. Lakukan log
rolling.
4. Pertahankan sendi
90 derajat terhadap
papan kaki.
5. Ukur tekanan
darah sebelum dan
sesudah log
rolling.
6. Inspeksi kulit
112
setiap hari
Gangguan Eliminasi
Fekal
1. Auskultasi bising
usus, catat lokasi
dan
karakteristiknya
2. Observasi adanya
distensi perut.
3. Catat adanya
keluhan mual dan
ingin muntah,
pasang NGT
4. Berikan diet
seimbang TKTP
cair.
5. Berikan obat
pencahar sesuai
pesanan
Tindakan Pola Nafas Tidak Efektif
Kep yang
1. Mengauskultasi
sudah
suara napas
dilakukan
2. Mempertahankan
jalan nafas; posisi
kepala tanpa
gerak.
3. Mengkaji distensi
perut dan spasme
otot.
4. Menganjurkan
pasien untuk
113
minum minimal
2000 cc/hari
5. Memberikan
oksigen dengan
cara yang tepat
Nyeri Akut
1. Mengkaji terhadap
nyeri dengan skala
1-10
2. Membantu pasien
dalam identifikasi
faktor pencetus
nyeri.
3. Memberikan obat
anti nyeri sesuai
pesanan
Hambatan Mobilitas
Fisik
1. Mengkaji secara
teratur fungsi
motorik
2. Menginstruksikan
pasien/keluarga
untuk memanggil
bila minta
pertolongan.
3. Mempertahankan
sendi 90 derajat di
bed.
4. Mengukur tekanan
114
darah sebelum dan
sesudah log
rolling.
Gangguan Eliminasi
Fekal
1. Mengauskultasi
bising usus,
2. Mengobservasi
adanya distensi
perut.
3. Memberikan diet
seimbang TKTP
cair
4. Memberikan obat
penurun asam
lambung
Tindakan Pola Nafas Tidak Efektif
Kep yang
Berikan tindakan
belum
kenyamanan.
dilakukan
Nyeri Akut
Dorong pasien
menggunakan tehnik
relaksasi.
Hambatan Mobilitas
Fisik
1. Lakukan log
rolling.
115
2. Inspeksi kulit
setiap hari
Gangguan Eliminasi
Fekal
- Mencatat adanya
keluhan mual dan
ingin muntah
Pp Malam Pp Pagi Pp Siang Pp Malam Pp Pagi Pp Siang
Paraf
( Nyoman ) ( Sari ) ( ) ( ) ( ) ( )
2. Konfrensi
3. Pre Confrent
4. Post Confrent
116
3. Timbang Terima
Nama Pasien : Tn. I DiagnosaMedis : Fraktur Servikal
Kamis, 16 April 14, 2020
Data Pola Nafas Tidak Pola Nafas Tidak Pola Nafas Tidak
Subyektif Efektif Efektif Efektif
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
masih merasa sesak masih merasa sesak masih merasa sesak
dan sering terangun dan sering terangun dan sering terangun
karena sesak karena sesak karena sesak
NyeriAkut NyeriAkut NyeriAkut
- Pasien mangatakan - Pasien mangatakan - Pasien mangatakan

lehernya masih terasa lehernya masih lehernya masih terasa
nyeri terutama saat terasa nyeri nyeri terutama saat
bergerak terutama saat bergerak
bergerak
Hambatan Mobilitas
Hambatan Mobilitas Hambatan Mobilitas
Fisik
Fisik Fisik
- Pasien mangatakan
- Pasien mangatakan - Pasien mangatakan
kaki dan tangannya
kaki dan tangannya kaki dan tangannya
masih terasa kaku
masih terasa kaku masih terasa kaku
dan seluruh
dan seluruh tubuhnya dan seluruh tubuhnya
tubuhnya terasa
terasa lemas terasa lemas
lemas
117
Gangguan Eliminasi
Fekal
Gangguan Eliminasi
Fekal 1. Pasien Gangguan Eliminasi
mangatakan Fekal
1. Pasien
belum BAB
mangatakan 1. Pasien
sejak semalam
belum BAB sejak mangatakan
2. Pasien
semalam belum BAB sejak
mengatakan
2. Pasien semalam
perut masih
mengatakan perut 2. Pasien
terasa bengah
masih terasa mengatakan perut
dan kembung
bengah dan masih terasa
3. Pasien
kembung bengah dan
mengatakan
3. Pasien kembung
merasa mual dan
mengatakan 3. Pasien
ingin muntah
merasa mual dan mengatakan
ingin muntah merasa mual dan
ingin muntah
Obyetif Efektif Efektif Efektif
1. Terpasang 1. Terpasang 1. Terpasang
Oksigen nasal Oksigen nasal Oksigen nasal
kanul 6 Lpm kanul 6 Lpm kanul 6 Lpm
2. Terpasang Neck 2. Terpasang Neck 2. Terpasang Neck
Collar Collar Collar
3. Suara nafas masih 3. Suara nafas 3. Suara wheezing
terdengar masih terdengar sudah berkurang
wheezing wheezing setelah di berikan
4. Terdapat distensi 4. Terdapat distensi tindakan suction
perut dan spasme perut dan spasme 4. Terdapat distensi
abdomen hilang abdomen hilang perut dan spasme
118
timbul dengan timbul dengan abdomen hilang
durasi 8-10 detik durasi 8-10 detik timbul dengan
NyeriAkut NyeriAkut durasi 8-10 detik
NyeriAkut
- Pasien tampak - Pasien tampak
meringis meringis - Pasien tampak
P : Nyeri saat P : Nyeri saat meringis
bergerak dan bergerak dan P : Nyeri saat
beraktifitas beraktifitas bergerak dan
Q : Nyeri seperti Q : Nyeri seperti beraktifitas
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk Q : Nyeri seperti
R : Nyeri pada leher R : Nyeri pada leher ditusuk-tusuk
S : Skala nyeri 6 dari S : Skala nyeri 6 dari R : Nyeri pada leher
(0-10) (0-10) S : Skala nyeri 5 dari
T : Nyeri hilang T : Nyeri hilang (0-10)
timbul timbul T : Nyeri hilang
- Pasien tampak - Pasien tampak timbul
melakukan relaksasi melakukan relaksasi - Pasien tampak
nafas dalam saatn nafas dalam saat melakukan relaksasi
yeri timbul nyeri timbul nafas dalam saat
Hambatan Mobilitas Hambatan Mobilitas nyeri timbul
Fisik Fisik Hambatan Mobilitas
Fisik
1. Pasien tampak
1. Pasien tampak 1. Pasien tampak
lemas
lemas lemas
2. Pasien tampak
2. Pasien tampak 2. Pasien tampak
belum mampu
belum mampu belum mampu
menggerakkan
menggerakkan menggerakkan
kaki
kaki dan kaki dan
dantangannya
tangannya tangannya
3. Kekuatan otot
3. Kekuatan otot 3. Kekuatan otot
119
2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1
Gangguan Eliminasi Gangguan Eliminasi

Fekal Fekal Gangguan Eliminasi
Fekal
- Distensi abdomen - Distensi abdomen
- Tidak terdengar - Tidak terdengar - Distensi abdomen
bising usus bising usus Tanda- tanda Vital
Tanda- tanda Vital Tanda- tanda Vital
TD : 100/60 mmHg
TD : 100/60 mmHg TD : 100/60 mmHg
HR : 86 x/menit
HR : 86 x/menit HR : 86 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,8 ºC
S : 36,8 ºC S : 36,8 ºC
Diagnose 1. Pola Nafas Tidak 1. Pola Nafas Tidak 1. Pola Nafas Tidak
Kep Efektif Efektif Efektif
2. Nyeri Akut 2. Nyeri Akut 2. Nyeri Akut
3. Hambatan Mobilitas 3. Hambatan Mobilitas 3. Hambatan Mobilitas
Fisik Fisik Fisik
4. Gangguan Eliminasi 4. Gangguan Eliminasi 4. Gangguan Eliminasi
Fekal Fekal Fekal
Intervensi Pola Nafas Tidak Pola Nafas Tidak Pola Nafas Tidak
Keperawat Efektif Efektif Efektif
an
1. Pertahankan jalan 1. Pertahankan jalan 1. Pertahankan jalan
nafas; posisi nafas; posisi kepala nafas; posisi
kepala tanpa tanpa gerak. kepala tanpa
gerak. 2. Lakukan gerak.
2. Lakukan penghisapan lendir 2. Lakukan
penghisapan bila perlu, catat penghisapan
lendir bila perlu, jumlah, jenis dan lendir bila perlu,
120
catat jumlah, karakteristik sekret. catat jumlah, jenis
jenis dan 3. Kaji fungsi dan karakteristik
karakteristik pernapasan. sekret
sekret. Pertahankan jalan 3. Kaji fungsi
3. Kaji fungsi nafas; posisi kepala pernapasan.
pernapasan. tanpa gerak. Pertahankan jalan
Pertahankan jalan 4. Lakukan nafas; posisi
nafas; posisi penghisapan lendir kepala tanpa
kepala tanpa bila perlu, catat gerak.
gerak. jumlah, jenis dan 4. Lakukan
4. Lakukan karakteristik sekret. penghisapan
penghisapan 5. Auskultasi suara lendir bila perlu,
lendir bila perlu, napas catat jumlah, jenis
catat jumlah, 6. Observasi warna dan karakteristik
jenis dan kulit. sekret.
karakteristik 7. Kaji distensi perut 5. Auskultasi suara
sekret. dan spasme otot napas
5. Auskultasi suara 8. Anjurkan pasien 6. Observasi warna
napas untuk minum kulit.
6. Observasi warna minimal 2000 7. Kaji distensi perut
kulit. cc/hari dan spasme otot
7. Kaji distensi 9. Pantau analisa gas 8. Anjurkan pasien
perut dan spasme darah. untuk minum
otot 10. Berikan oksigen minimal 2000
8. Anjurkan pasien dengan cara yang cc/hari
untuk minum tepat 9. Pantau analisa gas
minimal 2000 11. Lakukan fisioterapi darah.
cc/hari nafas 10. Berikan oksigen
9. Pantau analisa NyeriAkut dengan cara yang
gas darah. tepat
1.Kaji terhadap nyeri
10. Berikan oksigen 11. Lakukan
121
dengan cara yang dengan skala 1-10 fisioterapi nafas
tepat 2.Bantu pasien dalam Nyeri Akut
11. Lakukan identifikasi faktor
i. Kaji terhadap nyeri
fisioterapi nafas pencetus.
dengan skala 1-10
3.Berikan tindakan
NyeriAkut ii. Bantu pasien dalam
kenyamanan
identifikasi faktor
1. Kaji terhadap nyeri 4.Dorong pasien
pencetus
dengan skala 1-10 menggunakan tehnik
iii. Berikan tindakan
2. Bantu pasien dalam relaksasi.
kenyamana
identifikasi faktor 5.Berikan obat anti
iv. Dorong pasien
pencetus. nyeri sesuai pesanan
menggunakan tehnik
3. Berikan tindakan
Gangguan Mobilitas relaksasi.
kenyamanan
Fisik v. Berikan obat anti nyeri
4. Dorong pasien
sesuai pesanan
menggunakan tehnik 1.Kaji secara teratur
relaksasi. fungsi motorik. Gangguan Mobilitas

5. Berikan obat anti 2.Instruksikan pasien Fisik
nyeri sesuai pesanan untuk memanggil bila
minta pertolongan.
Gangguan Mobilitas fungsi motorik.
3.Lakukan log rolling.
Fisik 2. Instruksikan pasien
4.Pertahankan sendi 90
untuk memanggil bila
1. Kaji secara teratur derajat terhadap papan
minta pertolongan.
fungsi motorik. kaki.
3. Lakukan log rolling.
2. Instruksikan pasien 5.Ukur tekanan darah
4. Pertahankan sendi 90
untuk memanggil bila sebelum dan sesudah
derajat terhadap papan
minta pertolongan. log rolling.
kaki.
3. Lakukan log rolling. 6.Inspeksi kulit setiap
5. Ukur tekanan darah
4. Pertahankan sendi 90 hari
sebelum dan sesudah
derajat terhadap 7.Berikan relaksasi otot
log rolling.
papan kaki. sesuai pesanan
6. Inspeksi kulit setiap
5. Ukur tekanan darah
hari
122
sebelum dan sesudah Ganggauan Eliminasi 7. Berikan relaksasi otot
log rolling. Fekal sesuai pesanan
6. Inspeksi kulit setiap
1.Auskultasi bising
hari
usus, catat lokasi dan Ganggauan Eliminasi
7. Berikan relaksasi otot
karakteristiknya Fekal
sesuai pesanan
2.Observasi adanya
1. Auskultasi bising usus,
distensi perut.
catat lokasi dan
Ganggauan Eliminasi 3.Catat adanya keluhan
karakteristiknya
Fekal mual dan ingin
2. Observasi adanya
muntah, pasang NGT
1. Auskultasi bising distensi perut.
4.Berikan diet seimbang
usus, catat lokasi dan 3. Catat adanya keluhan
TKTP cair
karakteristiknya mual dan ingin
5.Berikan obat pencahar
2. Observasi adanya muntah, pasang NGT
sesuai pesanan
distensi perut. 4. Berikan diet seimbang
3. Catat adanya keluhan TKTP cair
mual dan ingin 5. Berikan obat pencahar
muntah, pasang NGT sesuai pesanan
4. Berikan diet
seimbang TKTP cair
5. Berikan obat
pencahar sesuai
pesanan
Tindakan Pola Nafas Tidak Pola Nafas Tidak Pola Nafas Tidak
Kep yang Efektif Efektif Efektif
sudahdilak
1. Mengauskultasi suara 1.Mengauskultasi suara 1. Pertahankan jalan
ukan
napas napas nafas; posisi kepala
2. Mempertahankan jalan 2.Mempertahankan tanpa gerak.
nafas; posisi kepala jalan nafas; posisi 2. Lakukan
tanpa gerak. kepala tanpa gerak. penghisapan lendir
3. Mengobservasi warna 3.Mengobservasi warna bila perlu, catat
123
kulit. kulit. jumlah, jenis dan
4. Mengkaji distensi 4.Mengkaji distensi karakteristik sekret.
perut dan spasme otot. perut dan spasme otot. 3. Kaji fungsi
5. Memberikan oksigen 5.Memberikan oksigen pernapasan.
dengan cara yang tepat dengan cara yang Pertahankan jalan
: Diberikan O2 nasal tepat : Diberikan O2 nafas; posisi kepala
kanul 6 Lpm nasal kanul 6 Lpm tanpa gerak
4. Auskultasi suara
napas
Nyeri Akut Nyeri Akut
5. Kaji distensi perut
1. Mengkaji terhadap 1. Mengkaji terhadap dan spasme otot
nyeri dengan skala 1- nyeri dengan skala 6. Anjurkan pasien
10 1-10 untuk minum
2. Membantu pasien 2. Membantu pasien minimal 2000 cc/hari
dalam identifikasi dalam identifikasi
faktor pencetus. faktor pencetus.
3. Memberikan tindakan 3. Memberikan Nyeri Akut
kenyamanan. tindakan
1. Kaji terhadap nyeri
4. Mendorong pasien kenyamanan.
dengan skala 1-10
menggunakan tehnik 4. Mendorong pasien
2. Berikan tindakan
relaksasi. menggunakan tehnik
kenyamanan
5. Memberikan obat anti relaksasi.
3. Dorong pasien
nyeri : Infuse PCT dan 5. Memberikan obat
menggunakan tehnik
Injeksi Cetorolax anti nyeri : Infuse
relaksasi.
Hambatan Mobilitas PCT dan Injeksi
4. Berikan obat anti nyeri
Fisik Cetorolax
sesuai pesanan
4. Mengkaji secara
Gangguan Mobilitas
teratur fungsi motorik Hambatan Mobilitas
Fisik
5. Menginstruksikan Fisik
pasien untuk 1. Kaji secara teratur
1. Mengkaji secara
memanggil bila minta
124
pertolongan. teratur fungsi fungsi motorik.
6. Melakukan log motorik 2. Instruksikan pasien
rolling. 2. Menginstruksikan untuk memanggil bila
7. Mempertahankan pasien untuk minta pertolongan.
sendi 90 derajat memanggil bila 3. Lakukan log rolling.
8. Mengukur tekanan minta pertolongan. 4. Pertahankan sendi 90
darah sebelum dan 3. Melakukan log derajat terhadap papan
sesudah log rolling. rolling. kaki.
9. Menginspeksi kulit 4. Mempertahankan 5. Ukur tekanan darah
setiap hari sendi 90 derajat sebelum dan sesudah
10. Memberikan relaksasi 5. Mengukur tekanan log rolling.
otot sesuai pesanan darah sebelum dan 6. Berikan relaksasi otot
sesudah log rolling. sesuai pesanan
6. Menginspeksi kulit
setiap hari
Gangguan Eliminasi
7. Memberikan Ganggauan Eliminasi
Fekal
relaksasi otot sesuai Fekal
1. Mengauskultasi pesanan
1. Observasi adanya
bising usus, catat
distensi perut.
lokasi dan
Gangguan Eliminasi 2. Catat adanya
karakteristiknya
Fekal keluhan mual dan
2. Mengobservasi
ingin muntah,
adanya distensi perut 1. Mengauskultasi
pasang NGT
3. Mencatat adanya bising usus, catat
3. Berikan diet
keluhan mual dan lokasi dan
seimbang TKTP
ingin muntah, karakteristiknya
cair
4. Memberikan diet 2. Mengobservasi
4. Berikan obat
seimbang TKTP cair adanya distensi perut
pencahar sesuai
5. Memberikan obat 3. Mencatat adanya
pesanan
penurun asam keluhan mual dan
lambung : Injeksi ingin muntah,
125
Omeprazole 4. Memberikan diet
seimbang TKTP cair
5. Memberikan obat
penurun asam
lambung : Injeksi
Omeprazole
belum
1. Lakukan penghisapan 1.Lakukan penghisapan 1. Pantau analisa gas
dilakukan
lendir bila perlu, catat lendir bila perlu, catat darah.
jumlah, jenis dan jumlah, jenis dan 2. Berikan oksigen
karakteristik sekret. karakteristik sekret. dengan cara yang tepat
2. Kaji fungsi 2.Kaji fungsi 3. Lakukan fisioterapi
pernapasan. pernapasan. nafas
Pertahankan jalan Pertahankan jalan NyeriAkut
nafas; posisi kepala nafas; posisi kepala
1. Bantu pasien dalam
tanpa gerak. tanpa gerak.
identifikasi faktor
3. Lakukan penghisapan 3.Lakukan penghisapan
pencetus.
lendir bila perlu, catat lendir bila perlu, catat
jumlah, jenis dan jumlah, jenis dan Gangguan Mobilitas
karakteristik sekret. karakteristik sekret. Fisik
4. Anjurkan pasien 4.Anjurkan pasien untuk a. Inspeksi kulit setiap
untuk minum minum minimal 2000 hari
minimal 2000 cc/hari cc/hari
Ganggauan Eliminasi
5. Pantau analisa gas 5.Pantau analisa gas
Fekal
darah. darah.
6. Lakukan fisioterapi 6.Lakukan fisioterapi i.Auskultasi bising usus,
nafas nafas catat lokasi dan
NyeriAkut NyeriAkut karakteristiknya
1. Berikan tindakan 1. Berikan tindakan
126
Gangguan Mobilitas Gangguan Mobilitas

Fisik Fisik
1. Lakukan log rolling. 2. Lakukan log rolling.

2. Pertahankan sendi 90 3. Pertahankan sendi 90
derajat terhadap derajat terhadap
papan kaki. papan kaki.
3. Ukur tekanan darah 4. Ukur tekanan darah
sebelum dan sesudah sebelum dan sesudah
log rolling log rolling.
Ganggauan Eliminasi
Fekal
Ganggauan Eliminasi
1. Catat adanya keluhan Fekal
mual dan ingin
1. Catat adanya
muntah, pasang NGT
keluhan mual dan
2. Berikan obat
ingin muntah,
pencahar sesuai
pasang NGT
pesanan
2. Berikan obat
pencahar sesuai
pesanan
Paraf PpPagi Pp Siang Pp Siang PpMalam PpMalam PpPagi
( Sari ) ( Tsul ) ( Tsul ) ( Komang ) ( Komang ) (Risma)
127
2. Konfrensi
a. Pre Confrent
b. Post Confrent
3. Timbang Terima
Nama Pasien : Tn. I Diagnosa Medis : Fraktur Servikal
Subyektif Efektif Efektif Efektif
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan - Pasien
masih merasa sesak masih mera sesak mengatakan masih
dan sering terangun dan sering terangun merasa sesak
karena sesak karena sesak
128
Nyeri Akut NyeriAkut NyeriAkut
- Pasien mangatakan - Pasien mangatakan - Pasien

lehernya masih lehernya masih terasa mangatakan
terasa nyeri nyeri terutama saat lehernya masih
terutama saat bergerak terasa nyeri
bergerak Hambatan Mobilitas terutama saat
Hambatan Mobilitas Fisik bergerak
Fisik Hambatan Mobilitas
Pasien mangatakan kaki
Fisik
Pasien mangatakan dan tangan nya masih
kaki dan tangan nya terasa kaku dan seluruh Pasien mangatakan
masih terasa kaku dan tubuhnya terasa lemas kaki dan tangan nya
seluruh tubuhnya terasa masih terasa kaku dan
lemas seluruh tubuhnya
terasa lemas dan sulit
Gangguan Eliminasi
Gangguan Eliminasi digerakkan
Fekal
Fekal
Gangguan Eliminasi
- Pasien mangatakan
- Pasien mangatakan Fekal
belum BAB sejak
belum BAB sejak
semalam - Pasien
semalam
- Pasien mengatakan mangatakan belum
- Pasien mengatakan
perut masih terasa BAB sejak
perut masih terasa
bengah dan semalam
bengah dan kembung
kembung - Pasien
- Pasien mengatakan
- Pasien mengatakan mengatakan perut
merasa mual dan
merasa mual dan masih terasa
ingin muntah
ingin muntah bengah dan
kembung
- Pasien
mengatakan tidak
merasa mual dan
129
ingin muntah
Obyetif Efektif Efektif Efektif
- Terpasang Oksigen - Terpasang Oksigen - Terpasang
nasal kanul 6 Lpm nasal kanul 6 Lpm Oksigen nasal
- Terpasang Neck - Terpasang Neck kanul 3 Lpm
Collar Collar - Terpasang Neck
- Suara wheezing - Suara wheezing Collar
sudah berkurang sudah berkurang - Suara nafas
setelah di berikan setelah di berikan vesikuler dan tidak
tindakan suction tindakan suction ada suara nafas
- Terdapat distensi - Terdapat distensi tambahan
perut dan spasme perut dan spasme - Terdapat
abdomen hilang abdomen pernafasan cuping
timbul dengan hilangtimbuldengand hidung
durasi 8-10 detik urasi 8-10 detik - Terdapat distensi
Nyeri Akut Nyeri Akut perut dan spasme
abdomen hilang
timbul dengan
meringis meringis
durasi 8-10 detik
P : Nyeri saat P : Nyeri saat
bergerak dan bergerak dan
beraktifitas beraktifitas Nyeri Akut
Q : Nyeri seperti Q : Nyeri seperti
- Pasien tampak
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
meringis
R : Nyeri pada leher R : Nyeri pada leher
P : Nyeri saat
S : Skala nyeri 5 S : Skala nyeri 4 dari
bergerak dan
dari (0-10) (0-10)
beraktifitas
T : Nyeri hilang T : Nyeri hilang
Q : Nyeri seperti
timbul timbul
ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada
melakukan melakukan relaksasi
130
relaksasi nafas nafas dalam saat leher
dalam saat nyeri nyeri timbul S : Skala nyeri 3
timbul dari (0-10)
T : Nyeri hilang
Hambatan Mobilitas
timbul
Hambatan Mobilitas Fisik
- Pasien tampak
Fisik
- Pasien tampak lemas melakukan
- Pasien tampak - Pasien tampak belum relaksasi nafas
lemas mampu dalam saat nyeri
- Pasien tampak menggerakkan kaki timbul
belum mampu dan tangannya Hambatan Mobilitas
menggerakkan kaki - Kekuatan otot Fisik
dan tangannya 2 2
- Pasien tampak
- Kekuatan otot 1 1
lemas
2 2
- Pasien tampak
1 1
Gangguan Eliminasi belum mampu
Gangguan Eliminasi Fekal menggerakkan
Fekal kaki dan tangannya
- Distensi abdomen
- Kekuatan otot
- Distensi abdomen
2 2
1 1
Gangguan Eliminasi
Fekal
- Distensi abdomen
Diagnose Fraktur cervical Fraktur cervical Fraktur cervical

Kep
Intervensi Pola Nafas Tidak Pola Nafas Tidak Pola Nafas Tidak
131
Keperawata Efektif Efektif Efektif
n
1. Pertahankan jalan 1. Pertahankan jalan 1. Pertahankan jalan
nafas; posisi kepala nafas; posisi kepala nafas; posisi kepala
tanpa gerak. tanpa gerak. tanpa gerak.
2. Lakukan 2. Lakukan penghisapan 2. Lakukan
penghisapan lendir lendir bila perlu, catat penghisapan lendir
bila perlu, catat jumlah, jenis dan bila perlu, catat
jumlah, jenis dan karakteristik sekret. jumlah, jenis dan
karakteristik sekret. 3. Kaji fungsi karakteristik
3. Kaji fungsi pernapasan. sekret.
pernapasan. Pertahankan jalan 3. Kaji fungsi
Pertahankan jalan nafas; posisi kepala pernapasan.
nafas; posisi kepala tanpa gerak. Pertahankan jalan
tanpa gerak. 4. Lakukan penghisapan nafas; posisi kepala
4. Lakukan lendir bila perlu, catat tanpa gerak.
penghisapan lendir jumlah, jenis dan 4. Lakukan
bila perlu, catat karakteristik sekret. penghisapan lendir
jumlah, jenis dan 5. Auskultasi suara napas bila perlu, catat
karakteristik sekret. 6. Observasi warna kulit. jumlah, jenis dan
5. Auskultasi suara 7. Kaji distensi perut dan karakteristik
napas spasme otot sekret.
6. Observasi warna 8. Anjurkan pasien untuk 5. Auskultasi suara
kulit. minum minimal 2000 napas
7. Kaji distensi perut cc/hari 6. Observasi warna
dan spasme otot 9. Pantau analisa gas kulit.
8. Anjurkan pasien darah. 7. Kaji distensi perut
untuk minum 10. Berikan oksigen dan spasme otot
minimal 2000 dengan cara yang tepat 8. Anjurkan pasien
cc/hari 11. Lakukan untuk minum
9. Pantau analisa gas fisioterapi nafas minimal 2000
darah. cc/hari
132
10. Berikan oksigen NyeriAkut 9. Pantau analisa gas
dengan cara yang darah.
1. Kaji terhadap nyeri
tepat 10. Berikan oksigen
dengan skala 1-10
11. Lakukan fisioterapi dengan cara yang
nafas tepat
identifikasi faktor
NyeriAkut 11. Lakukan fisioterapi
pencetus.
nafas
1. Kaji terhadap nyeri 3. Berikan tindakan
NyeriAkut
dengan skala 1-10 kenyamanan
2. Bantu pasien dalam 4. Dorong pasien 1. Kaji terhadap nyeri
identifikasi faktor menggunakan tehnik dengan skala 1-10
pencetus. relaksasi. 2. Bantu pasien
3. Berikan tindakan 5. Berikan obat anti dalam identifikasi
kenyamanan nyeri sesuai pesanan faktor pencetus.
4. Dorong pasien 3. Berikan tindakan
Gangguan Mobilitas
menggunakan kenyamanan
Fisik
tehnik relaksasi. 4. Dorong pasien
5. Berikan obat anti 1. Kaji secara teratur menggunakan
nyeri sesuai fungsi motorik. tehnik relaksasi.
pesanan 2. Instruksikan pasien 5. Berikan obat anti
untuk memanggil bila nyeri sesuai
Gangguan Mobilitas
minta pertolongan. pesanan
Fisik
3. Lakukan log rolling.
1. Kaji secara teratur 4. Pertahankan sendi 90
fungsi motorik. derajat terhadap
2. Instruksikan pasien papan kaki.
Gangguan Mobilitas
untuk memanggil 5. Ukur tekanan darah
Fisik
bila minta sebelum dan sesudah
pertolongan. log rolling. 1. Kaji secara teratur
3. Lakukan log 6. Inspeksi kulit setiap fungsi motorik.
rolling. hari 2. Instruksikan pasien
4. Pertahankan sendi 7. Berikan relaksasi otot untuk memanggil
133
90 derajat terhadap sesuai pesanan bila minta
papan kaki. pertolongan.
Ganggauan Eliminasi
5. Ukur tekanan darah 3. Lakukan log
Fekal
sebelum dan rolling.
sesudah log rolling. 1. Auskultasi bising 4. Pertahankan sendi
6. Inspeksi kulit setiap usus, catat lokasi dan 90 derajat terhadap
hari karakteristiknya papan kaki.
7. Berikan relaksasi 2. Observasi adanya 5. Ukur tekanan
otot sesuai pesanan distensi perut. darah sebelum dan
Ganggauan Eliminasi 3. Catat adanya keluhan sesudah log
Fekal mual dan ingin rolling.
muntah, pasang NGT 6. Inspeksi kulit
4. Berikan diet seimbang setiap hari
usus, catat lokasi
TKTP cair 7. Berikan relaksasi
dan karakteristiknya
5. Berikan obat pencahar otot sesuai pesanan
2. Observasi adanya
sesuai pesanan
distensi perut. Ganggauan Eliminasi
3. Catat adanya Fekal
keluhan mual dan
ingin muntah,
usus, catat lokasi
pasang NGT
dan
4. Berikan diet
karakteristiknya
seimbang TKTP
2. Observasi adanya
cair
distensi perut.
5. Berikan obat
3. Catat adanya
pencahar sesuai
keluhan mual dan
pesanan
ingin muntah,
pasang NGT
4. Berikan diet
seimbang TKTP
cair
134
5. Berikan obat
pencahar sesuai
pesanan
sudah 1. Pertahankan jalan
1. Pertahankan jalan 1. Pertahankan jalan
dilakukan nafas; posisi
nafas; posisi nafas; posisi kepala
kepala tanpa gerak.
kepala tanpa gerak tanpa gerak
2. Kaji fungsi
2. Kaji fungsi 2. Kaji fungsi
pernapasan.
pernapasan pernapasan
Pertahankan jalan
3. Auskultasi suara 3. Auskultasi suara
nafas; posisi kepala
napas napas
tanpa gerak.
4. Observasi warna 4. Observasi warna kulit
3. Auskultasi suara
kulit 5. Kaji distensi perut dan
napas
5. Kaji distensi perut spasme otot
4. Observasi warna
dan spasme otot NyeriAkut
kulit.
NyeriAkut
1. Kaji terhadap nyeri 5. Kaji distensi perut
1.Kaji terhadap nyeri dengan skala 1-10 dan spasme otot.
dengan skala 1-10 2. Berikan tindakan 6. Anjurkan pasien
2.Berikan tindakan kenyamanan untuk minum
kenyamanan 3. Dorong pasien minimal 2000
3.Dorong pasien menggunakan tehnik cc/hari
menggunakan tehnik relaksasi. 7. Berikan oksigen
relaksasi. 4. Berikan obat anti dengan cara yang
4.Berikan obat anti nyeri sesuai pesanan tepat
nyeri sesuai pesanan
Gangguan Mobilitas
Gangguan Mobilitas Fisik Nyeri Akut
Fisik
1. Kaji secara teratur 1. Kaji terhadap nyeri
1.Kaji secara teratur fungsi motorik. dengan skala 1-10
fungsi motorik. 2. Instruksikan pasien
135
2.Instruksikan pasien untuk memanggil bila 2. Dorong pasien
untuk memanggil minta pertolongan. menggunakan
tehnik relaksasi.
bila minta 3. Inspeksi kulit setiap
3. Berikan obat anti
pertolongan. hari nyeri sesuai
3.Inspeksi kulit setiap pesanan : Infuse
pct dan injeksi
hari
Ganggauan Eliminasi ketorolax
Ganggauan Eliminasi
Fekal Hambatan Mobilitas
Fekal Fisik
1. Observasi adanya
1.Auskultasi bising 1. Kaji secara teratur
distensi perut.
usus, catat lokasi dan fungsi motorik
karakteristiknya 2. Catat adanya keluhan 2. Instruksikan pasien
2.Observasi adanya mual dan ingin muntah, untuk memanggil
distensi perut pasang NGT bila minta
3.Berikan obat pertolongan.
pencahar sesuai 3. Berikan diet seimbang
3. Inspeksi kulit
pesanan TKTP cair
setiap hari
4. Berikan obat pencahar Gangguan Eliminasi
sesuai pesanan Fekal
usus, catat lokasi
dan
karakteristiknya
2. Observasi adanya
distensi perut.
3. Catat adanya
keluhan mual dan
ingin muntah,
4. Berikan obat
pencahar sesuai
pesanan
136
belum
1. Lakukan 1. Lakukan penghisapan 1. Lakukan
dilakukan
penghisapan lendir lendir bila perlu, catat penghisapan lendir
bila perlu, catat jumlah, jenis dan bila perlu, catat
jumlah, jenis dan karakteristik sekret. jumlah, jenis dan
karakteristik 2. Anjurkan pasien karakteristik
sekret. untuk minum minimal sekret.
2. Pantau analisa gas 2000 cc/hari 2. Pantau analisa gas
darah. 3. Pantau analisa gas darah.
3. Lakukan darah. 3. Lakukan fisioterapi
fisioterapi nafas 4. Berikan oksigen nafas
NyeriAkut dengan cara yang NyeriAkut
tepat
1. Bantu pasien 1. Bantu pasien
5. Lakukan fisioterapi
dalam identifikasi dalam identifikasi
nafas
faktor pencetus. faktor pencetus.
Nyeri Akut
Gangguan Mobilitas Gangguan Mobilitas
Fisik Fisik
identifikasi faktor
1.Lakukan log rolling. pencetus. 1. Lakukan log
2.Pertahankan sendi 90 rolling.
Gangguan Mobilitas
derajat terhadap 2. Pertahankan sendi
Fisik
papan kaki. 90 derajat terhadap
3.Ukur tekanan darah 1. Lakukan log rolling. papan kaki.
sebelum dan sesudah 2. Pertahankan sendi 90 3. Ukur tekanan
log rolling. derajat terhadap darah sebelum dan
4.Berikan relaksasi otot papan kaki. sesudah log
sesuai pesanan 3. Ukur tekanan darah rolling.
sebelum dan sesudah 4. Berikan relaksasi
log rolling. otot sesuai pesanan
Ganggauan Eliminasi
137
Fekal : - 4. Berikan relaksasi otot Gangguan Eliminasi
sesuai pesanan Fekal
Ganggauan Eliminasi 1. Berikan diet
Fekal seimbang TKTP
usus, catat lokasi
dan karakteristiknya
PpPagi Pp Siang Pp Siang PpMalam PpMalamPpPagi

Paraf
(Risma) (Komang ) ( Komang ) ( Sari ) ( Sari ) ( Sari )
12. Konfrensi
138
3. Pre Confrent
4. Post Confrent
13. Timbang Terima
Nama Pasien : Ny.’’W’ Diagnosa Medis : CKS
Umur : 60 No.RM : 955799
Rabu,15 April 2020
Data S : keluarga pasien S : keluarga pasien

Subyektif mengatakan pasien mengatakan pasien
tidak sadarkan diri tidak sadarkan diri
S :- S:-
Data O : Pasien tampak lemah O : pasien tampak lemah

Obyetif dan gelisah, terdapat luka dan gelisah, terdapat
di dahi pasien luka di dahi pasien
O : pasien terlihat kesulitan O : pasien terlihat

dalam bernafas kesulitan dalam
bernafas
Diagnose 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan perfusi

Kep jaringan b/d trauma jaringan b/d trauma
kepala. kepala.
2. Resiko tinggi gangguan 2. Resiko tinggi
pola nafas tidak efektif gangguan pola nafas
b/d trauma kepala yang tidak efektif b/d
mengakibatkan jaringan trauma kepala yang
mengakibatkan
otak rusak, perubahan
jaringan otak rusak,
autoregulasi edema
perubahan
serebral yang autoregulasi edema
mengakibatkan spasme serebral yang
otot pernafasan. mengakibatkan
spasme otot
pernafasan.
139
Intervensi 1. Kaji status neurologis 1. Kaji status
Keperawata yang berhubungan neurologis yang
n dengan tanda-tanda TIK berhubungan dengan
terutama GCS. tanda-tanda TIK
2. Monitor TTV secara terutama GCS.
rutin sampai keadaan 2. Monitor TTV secara
stabil. rutin sampai keadaan
3. Naikkan kepala dengan stabil.
sudut 150-450 tanpa 3. Naikkan kepala
bantal dan posisi netral. dengan sudut 150-450
4. Monitor asupan setiap tanpa bantal dan
delapan jam sekali. posisi netral.
5. Kolaborasi dengan tim 4. Monitor asupan
medis untuk pemberian setiap delapan jam
obat anti edema. sekali.
5. Kolaborasi dengan
tim medis untuk
pemberian obat anti
edema.
1. Kaji kecepatan
kedalaman, frekuensi,
irama dan bunyi nafas 1. Kaji kecepatan
2. Atur posisi pasien semi kedalaman,
fowler 150-450. frekuensi, irama dan
3. Kaji reflek menelan dan bunyi nafas.
batuk klien. 2. Atur posisi pasien
4. Anjurkan klien nafas semi fowler 150-450.
dalam apabila sudah 3. Kaji reflek menelan
sadar. dan batuk klien.
5. Lakukan kolaborasi 4. Anjurkan klien nafas
dengan tim medis dalam dalam apabila sudah
pemberian terapi. sadar.
6. Berikan oksigen sesuai 5. Lakukan kolaborasi
program terapi. dengan tim medis
. dalam pemberian
terapi.
6. Berikan oksigen
sesuai program
terapi.
Tindakan - Pasien tampak - Pasien tampak

Kep yang lemah dan lemah dan
140
sudah gelisah, pasien gelisah, pasien
dilakukan saat dipanggil saat dipanggil
tidak ada respon, tidak ada respon,
pasien apabila pasien apabila
diberi rangsang diberi rangsang
nyeri akan nyeri akan
menarik bagian menarik bagian
tubuh yang tubuh yang
diberi rangsang diberi rangsang
nyeri . nyeri .
- GCS = 2EIV4M - GCS = 4E3V4M
- TTV= - TTV=
- S: 37,7oC
- S: 36,8C
- N:103 x/ menit
- TD:140/40 - N:98 x/ menit
mmHg
- RR : 28x/menit - TD:120/90
- Pasien tampak mmHg
rileks dan lebih
- RR : 24x/menit
mudah bernafas.
- Pasien - Pasien tampak
mendapatkan rileks dan lebih
asupan dari mudah bernafas.
infuse asering -
500 cc/20 tpm - Pasien
- Pasien telah mendapatkan
mendapatkan asupan dari
obat injeksi infuse asering
citicolin 2 mg. 500 cc/20 tpm
Ranitidin 2x1 - Pasien telah
ondansentron mendapatkan
3x1 infusasering obat injeksi
500 cc 2 tpm . citicolin 2 mg.
- Perkembangan dada Ranitidin 2x1
tidak teratur, suara ondansentron
nafas mengin 3x1 infusasering
RR=28x/menit. 500 cc 2 tpm .
- Pasien tampak lebih - Perkembangan
rileks dan mudah dada tidak
bernafas teratur, suara
- Reflek menelan nafas mengin
pasien tampak baik RR=25x/menit.
tidak ada - Pasien tampak
141
pembesaran lebih rileks dan
kelenjaran tiroid dan mudah bernafas
limfa, pasien tidak - Reflek menelan
batuk. pasien tampak
- Pasien mendapatkan baik tidak ada
obat injeksi citicolin pembesaran
2 mg, ranitidin 2x1 kelenjar tiroid
dan ondansentron dan limfa, pasien
3x1.infus asering tidak batuk.
500cc/2 tpm - Pasien
- Berikan oksigen 2 mendapatkan
cc/menit. obat injeksi
citicolin 2 mg,
ranitidin 2x1 dan
ondansentron
3x1.infus asering
500cc/2 tpm
- Berikan oksigen
2 cc/menit.
Tindakan - Sudah terlaksana Sudah terlaksana
Kep yang
belum
dilakukan
PpPagi Pp Pp Siang Pp Malam Pp Malam Pp Pagi

Siang
Paraf
(Aan) (Kadek) (Kadek) (Ulpa)
Kamis,16 April 2020
Data S: keluarga pasien S: keluarga pasien S: keluarga pasien

Subyektif mengatakan pasien mengatakan pasien mengatakan pasien
tidak sadarkan diri tidak sadarkan diri tidak sadarkan diri
S:- S:- S:-
Data O: pasien tampak lemah O: pasien tampak lemah O: pasien tampak lemah
Obyetif dan gelisah, terdapat dan gelisah, terdapat dan gelisah, terdapat
luka di dahi pasien luka di dahi pasien luka di dahi pasien
O: pasien terlihat O: pasien terlihat O: pasien terlihat
142
kesulitan dalam kesulitan dalam kesulitan dalam bernafas
bernafas bernafas
Diagnose 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan perfusi

Kep jaringan b/d trauma jaringan b/d trauma jaringan b/d trauma
kepala. kepala. kepala.
2. Resiko tinggi 2. Resiko tinggi 2. Resiko tinggi
gangguan pola nafas gangguan pola nafas gangguan pola nafas
tidak efektif b/d tidak efektif b/d tidak efektif b/d
trauma kepala yang trauma kepala yang trauma kepala yang
mengakibatkan mengakibatkan mengakibatkan
jaringan otak rusak, jaringan otak rusak, jaringan otak rusak,
perubahan auto perubahan auto perubahan auto
regulasi edema regulasi edema regulasi edema
serebral yang serebral yang serebral yang
mengakibatkan mengakibatkan mengakibatkan
spasme otot spasme otot spasme otot
pernafasan. pernafasan. pernafasan.
Intervensi 1. Mengkaji status 1. Mengkaji status 1. Mengkaji status
Keperawata neurologis yang neurologis yang neurologis yang
n berhubungan dengan berhubungan dengan berhubungan dengan
tanda-tanda TIK tanda-tanda TIK tanda-tanda TIK
terutama GCS. terutama GCS. terutama GCS.
2. Monitor TTV secara 2. Monitor TTV secara 2. Monitor TTV secara
rutin sampai keadaan rutin sampai keadaan rutin sampai keadaan
stabil. stabil. stabil.
3. Naikkan kepala 3. Naikkan kepala 3. Naikkan kepala
dengan sudut 150-450 dengan sudut 150-450 dengan sudut 150-450
tanpa bantal dan tanpa bantal dan tanpa bantal dan
posisi netral. posisi netral. posisi netral.
4. Monitor asupan setiap 4. Monitor asupan setiap 4. Monitor asupan setiap
delapan jam sekali. delapan jam sekali. delapan jam sekali.
5. Kolaborasi dengan 5. Kolaborasi dengan 5. Kolaborasi dengan
tim medis untuk tim medis untuk tim medis untuk
pemberian obat . pemberian obat . pemberian obat .
1. Kaji kecepatan
kedalaman, frekuensi, 1. Kaji kecepatan 1. Kaji kecepatan
irama dan bunyi kedalaman, frekuensi, kedalaman, frekuensi,
nafas. irama dan bunyi irama dan bunyi
2. Atur posisi pasien nafas. nafas.
semi fowler 150-450. 2. Atur posisi pasien 2. Atur posisi pasien
3. Kaji reflek menelan semi fowler 150-450. semi fowler 150-450.
dan batuk klien. 3. Kaji reflek menelan 3. Kaji reflek menelan
4. Lakukan kolaborasi dan batuk klien. dan batuk klien.
143
dengan tim medis 4. Lakukan kolaborasi 4. Lakukan kolaborasi
dalam pemberian dengan tim medis dengan tim medis
terapi. dalam pemberian dalam pemberian
5. Berikan oksigen 2 terapi. terapi.
cc/menit. 5. Berikan oksigen 2 5. Berikan oksigen 2
cc/menit. cc/menit.
Tindakan 1. Perkembangan dada 1. Perkembangan dada 1. Perkembangan dada
Kep yang tidak teratur, suara tidak teratur, suara tidak teratur, suara
sudah nafas mengi nafas mengi nafas mengi
RR=26x/menit. RR=26x/menit. RR=26x/menit.
dilakukan
2. Pasien tampak lebih 2. Pasien tampak lebih 2. Pasien tampak lebih
rileks dan mudah rileks dan mudah rileks dan mudah
bernafas bernafas bernafas
3. Reflek menelan 3. Reflek menelan 3. Reflek menelan
pasien tampak baik pasien tampak baik pasien tampak baik
tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran
kelenjaran tiroid dan kelenjaran tiroid dan kelenjaran tiroid dan
limfa, pasien tidak limfa, pasien tidak limfa, pasien tidak
batuk. batuk. batuk.
4. Pasien mendapatkan 4. Pasien mendapatkan 4. Pasien mendapatkan
obat injeksi citicolin 2 obat injeksi citicolin 2 obat injeksi citicolin 2
mg, ranitidin 2x1 dan mg, ranitidin 2x1 mg, ranitidin 2x1
ondansentron danondansentron danondansentron
3x1.infus asering 3x1.infus asering 3x1.infus asering
500cc/2 tpm 500cc/2 tpm 500cc/2 tpm
5. Pasien mendapatkan 5. Pasien mendapatkan 5. Pasien mendapatkan
suplai oksigen pasien suplai oksigen pasien suplai oksigen pasien
tampak mudah tampak mudah tampak mudah
bernafas. bernafas. bernafas.
6. Pasien tampak lemah 6. Pasien tampak lemah 6. Pasien tampak lemah
dan gelisah, pasien dan gelisah, pasien dan gelisah, pasien
saat dipanggil tidak saat dipanggil tidak saat dipanggil tidak
ada respon, pasien ada respon, pasien ada respon, pasien
apabila diberi apabila diberi apabila diberi
rangsang nyeri akan rangsang nyeri akan rangsang nyeri akan
menarik bagian tubuh menarik bagian tubuh menarik bagian tubuh
yang diberi rangsang yang diberi rangsang yang diberi rangsang
nyeri .GCS = nyeri.GCS = 2EIV4M nyeri.GCS = 2EIV4M
2EIV4M 7. TTV= 7. TTV=
7. TTV= S: 36,8oC S: 36,8oC
S: 36,5oC N:100 x/ menit N:100 x/ menit
N:108 x/ menit TD:120/90 mmHg TD:120/90 mmHg
TD:130/40 mmHg RR : 25x/menit RR : 25x/menit
RR : 26x/menit 8. Pasien tampak rileks 8. Pasien tampak rileks
8. Pasien tampak rileks dan lebih mudah dan lebih mudah
dan lebih mudah bernafas. bernafas.
144
bernafas. 9. Pasien mendapatkan 9. Pasien mendapatkan
9. Pasien mendapatkan asupan hanya dari asupan hanya dari
asupan hanya dari infuse asering 500 infuse asering 500
infuse asering 500 cc/20 tpm cc/20 tpm
cc/20 tpm 10. Pasien telah 10. Pasien telah
10. Pasien telah mendapatkan obat mendapatkan obat
mendapatkan obat injeksi citicolin 2 mg. injeksi citicolin 2 mg.
injeksi citicolin 2 mg. Ranitidin 2x1 Ranitidin 2x1
Ranitidin 2x1 ondansentron 3x1 ondansentron 3x1
ondansentron 3x1 infusasering 500 cc 2 infusasering 500 cc 2
infusasering 500 cc 2 tpm . tpm .
tpm . 11. Perkembangan dada 11. Perkembangan dada
11. Perkembangan dada tidak teratur, suara tidak teratur, suara
tidak teratur, suara nafas mengin nafas mengin
nafas mengin RR=25x/menit. RR=25x/menit.
RR=26x/menit. 12. Pasien tampak lebih 12. Pasien tampak lebih
12. Pasien tampak lebih rileks dan mudah rileks dan mudah
rileks dan mudah bernafas bernafas
bernafas 13. Reflek menelan 13. Reflek menelan
13. Reflek menelan pasien tampak baik pasien tampak baik
pasien tampak baik tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran
tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid dan kelenjaran tiroid dan
kelenjaran tiroid dan limfa, pasien tidak limfa, pasien tidak
limfa, pasien tidak batuk batuk
batuk. 14. Pasien mendapatkan 14. Pasien mendapatkan
14. Pasien mendapatkan obat injeksi citicolin 2 obat injeksi citicolin 2
obat injeksi citicolin 2 mg, ranitidin 2x1 dan mg, ranitidin 2x1 dan
mg, ranitidin 2x1 dan ondansentron ondansentron
ondansentron 3x1.infus asering 3x1.infus asering
3x1.infus asering 500cc/2 tpm 500cc/2 tpm
500cc/2 tpm 15. Pasien mendapatkan 15. Pasien mendapatkan
15. Pasien mendapatkan suplai oksigen pasien suplai oksigen pasien
suplai oksigen pasien tampak mudah tampak mudah
tampak mudah bernafas. bernafas.
bernafas.
Tindakan Sudah terlaksana Sudah terlaksana Sudah terlaksana

Kep yang
belum
dilakukan
Pp Pagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam Pp Malam Pp Pagi
Paraf
145
(Aan) (Kadek) (Kadek) (Ulfa) (Ulpa) (Kadek)
146
Data S: keluarga pasien S: keluarga pasien S : Keluarga pasien

Subyekti mengatakan pasien mengatakan pasien mengatakan pasien mau
f tidak sadarkan diri tidak sadarkan diri
membuka mata apabila
S:- S:- dipanggil.
S:-
Data O: Pasien tampak lemah O: Pasien tampak lemah O : Pasien tampak lemah,
Obyetif dan gelisah dan gelisah pasien mampu membuka
O: Pasien terlihat O: Pasien terlihat mata saat dipanggil,
kesulitan dalam kesulitan dalam GCS :3E2V4M
bernafas bernafas
O : Perkembangan dada
pasien tidak teratur,
suara napas mengi, RR :
29x/mnt, terdapat tarikan
dinding dada
Diagnos 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan perfusi 1. Gangguan perfusi

e Kep jaringan b/d trauma jaringan b/d trauma jaringan b/d trauma
kepala. kepala kepala
2. Resiko tinggi 2. Resiko tinggi 2. Resiko tinggi gangguan
gangguan pola nafas gangguan pola nafas pola nafas tidak efektif
tidak efektif b/d tidak efektif b/d b/d trauma kepala yang
trauma kepala yang trauma kepala yang mengakibatkan jaringan
mengakibatkan mengakibatkan otak rusak,perubahan
jaringan otak rusak, jaringan otak rusak, autoregulasi edema
perubahan auto perubahan auto serebral yang
regulasi edema regulasi edema mengakibatkan spasme
serebral yang serebral yang otot pernafasan.
147
mengakibatkan mengakibatkan
spasme otot spasme otot
pernafasan. pernafasan.
Intervens 1. Kaji status 1. Kaji status neurologis 1. Mengkaji status
iKepera neurologis yang yang berhubungan neurologis yang
watan berhubungan dengan dengan tanda-tanda berhubungan dengan
tanda-tanda TIK TIK terutama GCS. tanda-tanda TIK
terutama GCS. 2. Monitor TTV secara terutama GCS.
2. Monitor TTV secara rutin sampai keadaan 2. Monitor TTV secara
rutin sampai keadaan stabil. rutin sampai keadaan
3. Naikkan kepala stabil
stabil.
dengan sudut 150-450 3. Naikkan kepala dengan
3. Naikkan kepala
tanpa bantal dan sudut 150-450 tanpa
dengan sudut 150-450 bantal dan posisi netral.
tanpa bantal dan posisi netral.
4. Monitor asupan setiap
posisi netral. 4. Monitor asupan setiap
delapan jam sekali.
4. Monitor asupan delapan jam sekali.
5. Kolaborasi dengan tim
setiap delapan jam 5. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian
sekali. tim medis untuk obat .
5. Kolaborasi dengan pemberian obat anti
tim medis untuk edema.
pemberian obat anti
edema.
1. Kaji kecepatan
1. Kaji kecepatan
kedalaman, frekuensi,
kedalaman,
irama dan bunyi
frekuensi, irama dan 1. Kaji kecepatan
nafas.
bunyi nafas. kedalaman, frekuensi,
2. Atur posisi pasien
2. Atur posisi pasien irama dan bunyi nafas.
semi fowler 150-450.
semi fowler 150-450. 2. Atur posisi pasien semi
3. Kaji reflek menelan
3. Kaji reflek menelan fowler 150-450.
dan batuk klien. 3. Kaji reflek menelan dan
dan batuk klien.
4. Anjurkan klien nafas batuk klien.
4. Anjurkan klien nafas
dalam apabila sudah 4. Lakukan kolaborasi
dalam apabila sudah
sadar. dengan tim medis
sadar.
5. Lakukan kolaborasi dalam pemberian terapi.
5. Lakukan kolaborasi
dengan tim medis 5. Berikan oksigen 2
dengan tim medis
dalam pemberian cc/menit
dalam pemberian
terapi.
terapi.
6. Berikan oksigen
6. Berikan oksigen
sesuai program terapi.
sesuai program
148
terapi.
Tindaka 1. GCS = 3E2V4M 1. GCS = 3E2V4M 1. GCS = 3E2V4M

nKep 2. TTV= 2. TTV= 2. TTV : S: 36,0oC
yang
S: 36,9oC S: 36,7oC N: 88 x/menit
sudah
dilakuka N:85 x/ menit N:86 x/ menit TD: 120/60 mmHg
n TD:130/60 mmHg TD:110/60 mmHg RR : 29 x/menit
RR : 26x/menit RR : 27x/menit 3. Pasien tampak rileks
3. Pasien tampak rileks 3. Pasien tampak rileks dan lebih mudah
dan lebih mudah dan lebih mudah bernafas.
bernafas. bernafas. 4. Pasien mendapatkan
4. Pasien mendapatkan 4. Pasien mendapatkan asupan dari infus
asupan dari infuse asupan dari infuse asering 500 cc/20 tpm
asering 500 cc/20 asering 500 cc/20 tpm dan makanan yang
tpm 5. Pasien telah diberikan rumah sakit
5. Pasien telah mendapatkan obat 5. Pasien telah
mendapatkan obat injeksi citicolin 2 mg. mendapatkan obat
injeksi citicolin 2 Ranitidin 2x1 injeksi citicolin 2 mg.
mg. Ranitidin 2x1 ondansentron 3x1 Ranitidin 2x1
ondansentron 3x1 infusasering 500 cc 2 ondansentron 3x1 infus
infusasering 500 cc 2 tpm . asering 500 cc 2 tpm .
tpm .
1. Perkembangan dada
1. Perkembangan dada tidak teratur, suara
tidak teratur, suara nafas mengin
nafas mengin RR=28x/menit. 1. Perkembangan dada
RR=28x/menit. 2. Pasien tampak lebih tidak teratur, suara nafas
2. Pasien tampak lebih rileks dan mudah mengi RR=29x/menit
rileks dan mudah bernafas 2. Pasien tampak rileks
bernafas 3. Reflek menelan 3. Reflek menelan pasien
3. Reflek menelan pasien baik, tampak baik dan pasien
149
pasien baik, kelenjaran tiroid dan tidak tampak batuk
kelenjaran tiroid dan limfa, pasien tidak 4. Pasien mendapatkan
limfa, pasien tidak batuk. obat injeksi citicolin 2
batuk. 4. Pasien mendapatkan mg, ranitidin 2x1 dan
4. Pasien mendapatkan obat injeksi citicolin 2 ondansentron 3x1
obat injeksi citicolin mg, ranitidin 2x1 dan 5. Pasien tampak mudah
2 mg, ranitidin 2x1 ondansentron bernapas
dan ondansentron 3x1.infus asering
3x1.infus asering 500cc/2 tpm
500cc/2 tpm 5. Berikan oksigen 2
5. Berikan oksigen 2 cc/menit.
cc/menit.
Tindaka Sudah terlaksana Sudah terlaksana Sudah Terlaksana

nKep
yang
belum
dilakuka
n
PpPagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam Pp Malam Pp Pagi
Paraf
(Kadek) (Ulpa) (Ulpa) (Latifah) (Latifah) ( )
150
Pengkajian – Rencana
Konfrensi
Pre Confrent
Post Confrent
TimbangTerima
NamaPasien : Tn. J Diagnosa Medis : Peritonitis
Rabu, 15 April 2020
Data 1. Nyeri : 1. Nyeri : Nyeri :

Subyektif -P : keluarga pasien -P :Keluarga pasien -P :keluarga pasien
mengatakan bahwa mengatakan bahwa mengatakan bahwa
pasien merasakan nyeri pasien masih merasakan pasien masih merasakan
post operasi nyeri post operasi nyeri post operasi
- Q :keluarga pasien - Q :keluarga pasien - Q :keluarga pasien
mengatakan bahwa nyeri mengatakan bahwa mengatakan bahwa nyeri
pasien seperti ditusuk – nyeri pasien seperti pasien seperti ditusuk –
151
tusuk ditusuk – tusuk tusuk
-R :keluarga pasien -R :keluarga pasien -R :keluarga pasien
pasien merasakan nyeri pasien merasakan nyeri pasien merasakan nyeri
dibagian perut kuadran dibagian perut kuadran dibagian perut kuadran
kiri bawah kiri bawah kiri bawah
- T :keluarga pasien - T :keluarga pasien - T :keluarga pasien
pasien merasakan nyeri pasien merasakan nyeri pasien merasakan nyeri
hilang timbul hilang timbul hilang timbul
2. Resikokekurangan 2. Resikokekurangan 2. Resikokekurangan

volume cairan: volume cairan : volume cairan :
keluargamengatakanbah keluarga mengatakan keluarga
wapasienmerasadirinyale bahwa pasien merasa mengatakanbahwapasien
mas dirinya masih lemas dan merasadirinyamasihlemas
sulit untuk bergerak dansulituntukbergerak
3. ResikoInfeksi :- 3. ResikoInfeksi :- 3. ResikoInfeksi :-
Data Nyeri : 5. Nyeri : 1. Nyeri :

Obyetif S: pasien menunjuk skala S : pasien menunjuk S : pasien menunjuk
nyeri 7 dari (0-10) skala nyeri 7 dari (0- skala nyeri 7 dari (0-
TTV : 10) 10)
TD : 130/90 mmHg TTV : TTV :
N : 80 x/menit TD : 130/80 mmHg TD : 130/80 mmHg
S : 37°C N : 82 x/menit N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit S : 37,3°C S : 37,3°C
- Terdapat balutan RR : 20 x/menit RR : 20 x/menit
- Terdapat balutan - Terdapat balutan
152
luka post operasi luka post operasi luka post operasi
- Keadaan luka Keadaan luka berwarna - Keadaan luka
berwarna merah merah dengan luka 10 berwarna merah
dengan luka 10 cm dengan luka 10
cm 2.Resiko cm
Kekurangan
2. Resiko Volume Cairan : 2. Resiko
Kekurangan 1. Turgor kulit> 2 Kekurangan
Volume Cairan : detik Volume Cairan :
1. Turgor kulit> 2 2. CRT > 2 detik 1. Turgor kulit> 2
detik 3. Mukosa bibir detik
2. CRT > 2 detik kering 2. CRT > 2 detik
3. Mukosa bibir 4. TTV : 3. Mukosa bibir
kering TD : 130/90 mmHg kering
4. TTV : N : 80 x/menit 4. TTV :
TD : 130/90 mmHg S : 37°C TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit N : 80 x/menit
S : 37°C 3. ResikoInfeksi : S : 37°C
RR : 20 x/menit 1. Balutan luka post RR : 20 x/menit
3. ResikoInfeksi : operasi kurang 3. ResikoInfeksi :
1. Balutan luka post bersih 3. Balutanluka post
operasi kurang bersih 2. Keadaan luka operasikurangbers
2. Keadaan luka berwarna merah ih
berwarna merah dengan ukuran luka 4. Keadaanlukaberw
dengan ukuran luka 10 cm arnamerahdengan
10 cm ukuranluka 10 cm
Diagnose 1. Nyeri 1. Nyeri 1. Nyeri

Kep 2. ResikoKekuranga 2. ResikoKekurang 2. ResikoKekuranga
n Volume Cairan an Volume n Volume Cairan
3. ResikoInfeksi Cairan 3. ResikoInfeksi
153
3. ResikoInfeksi
Intervens Nyeri : Nyeri : Nyeri :

iKeperaw 1. Lakukanpeng - Lakukanpengkajian 1. Lakukanpengkajia
atan kajiannyerisec nyerisecarakompere nnyerisecarakomp
arakomperens nsiftermasuklokasi, erensiftermasuklo
iftermasuklok penyebab, kualitas, kasi, penyebab,
asi, penyebab, skala, kualitas, skala,
kualitas, danwaktutimbulnya danwaktutimbuln
skala, - Observasireaksinon ya
danwaktutimb verbaldariketidakny 2. Observasireaksino
ulnya amanan n
2. Observasireak - Ajarkantentangtehni verbaldariketidak
sinon knonfarmakolgi nyamanan
verbaldariketi :relaksasinafasdala 3. Ajarkantentangteh
daknyamanan m niknonfarmakolgi
3. Ajarkantentan - Monitor vital sign :relaksasinafasdal
gtehniknonfar sesudahpemberiana am
makolgi nalgetikuntukpertam 4. Monitor vital sign
:relaksasinafa akalinya sesudahpemberian
sdalam 5. Tingkatkanistira analgetikuntukper
4. Monitor vital hat tamakalinya
sign 6. Kolaborasipemb 5. Tingkatkanistirah
sesudahpembe erianobatanalgeti at
riananalgetiku kuntukmenguran 6. Kolaborasipember
ntukpertamak gi rasa nyeri ianobatanalgetiku
alinya ResikoKekurangan ntukmengurangi
5. Tingkatkan Volume Cairan : rasa nyeri
istirahat 1. Pertahankan ResikoKekurangan
6. Kolaborasi catatan intake Volume Cairan :
pemberian dan output yang 1. Pertahankancatatan
154
obat analgetik akurat intake dan output
untuk 2. monitor kulit / yang akurat
mengurangi membrane 2. monitor kulit /
rasa nyeri mukosauntukkek membrane
ResikoKekurangan eringan turgor mukosauntukkekerin
Volume Cairan : kulitdan CRT gan turgor kulitdan
7. Pertahankan 3. monitor vital CRT
catatan intake dan sign 3. monitor vital sign
output yang 4. kolaborasipembe 4. kolaborasipemberian
akurat riancairan IV cairan IV
8. monitor kulit / ResikoInfeksi : ResikoInfeksi :
membrane 1. Pertahankan 1. Pertahankan
mukosa untuk tehnik aseptic tehnik aseptic
kekeringan turgor 2. Batasipengunjun 2. Batasi
kulit dan CRT gperlu pengunjungperlu
9. monitor vital sign 3. Cuci tangan 3. Cuci tangan setiap
10. kolaborasipember setiap sebelum sebelum dan
iancairan IV dan sesudah sesudah
ResikoInfeksi : melakukan melakukan
7. Pertahankantehni tindakan tindakan
k aseptic keperawatan keperawatan
8. Batasipengunjung 4. Infeksi kulit dan 4. Infeksi kulit dan
perlu membrane membrane
9. Cucitangansetiaps mukosa terhadap mukosa terhadap
ebelumdansesuda kemerahan panas kemerahan panas
hmelakukantinda dan drainase dandrainase
kankeperawatan 5. Berikanterapi 5. Berikanterapi
10. Infeksi kulitdan antibiotic antibiotic
membrane ciptriaxone 20 ciptriaxone 20 mg
mukosa terhadap mg 2x1 2x1
kemerahan panas
155
dan drainase
11. Berikanterapi
antibiotic
ciptriaxone 20 mg
2x1
Tindakan Nyeri : Nyeri : Nyeri :

Kep yang - Lakukan - Melakukan - Mengkaji skala
sudahdila pengkajian nyeri pengkajian nyeri nyeri
kukan secara secara komperensif - Berkolaborasi
komperensif termasuk lokasi, dalam pemberian
termasuk lokasi, penyebab, kualitas, obat analgetik
penyebab, skala, (Norages 60 ml)
kualitas, skala, danwaktutimbulnya
dan waktu 8. Berkolaborasi ResikoKekurangan
timbulnya pemberian obat Volume Cairan :
- Observasi reaksi analgetik untuk 1. Memonitor vital
non verbal dari mengurangi nyeri sign
ketidaknyamanan Norages 60 ml
- Ajarkan tentang 9. Menganjurkan Resiko infeksi:
tehnik pasien istirahat lebih 1. Mencuci tangan
nonfarmakologi lama setiap sebelum
:relaksasi nafas ResikoKekurangan dan sesudah
dalam Volume Cairan: melakukan
- Monitor vital sign 1. Memonitorkulit / tindakan
sesudahpemberian membrane keperawatan
analgetikuntukpert mukosauntukkek 2. Memberikan
amakalinya eringan turgor terapi antibiotic
- Kolaborasi kulitdan CRT ciptriaxone 20 mg
pemberian obat 2. Memonitor vital
analgetik untuk sign
mengurangi rasa
156
nyeri ResikoInfeksi:
ResikoKekurangan 1. Memberikan
Volume Cairan : edukasikepad
1. pertahankanca akeluargapas
tatan intake iententangpe
dan output ntingnyapem
yang akurat batasanberku
2. kolaborasipe njunguntukm
mberiancairan engurangiresi
IV koinfeksi
ResikoInfeksi : 2. Menginspeks
1. Pertahankan ikulitdan
tehnik aseptic membrane
2. Cuci tangan mukosaterha
setiap dapkemeraha
sebelum dan n,
sesudah panasdandrai
melakukan nase
tindakan 3. Memonitor
keperawatan adanya
3. Berikan terapi tanda- tanda
antibiotic infeksi pada
ceptriaxone pasien
20 mg 2x1
Tindakan Nyeri : Nyeri : Nyeri :

Kep yang - Tingkatkan - Kaji skala nyeri 1. Lakukanpengkajia
belumdil istirahat nnyerisecarakomp
akukan ResikoKekurangan ResikoKekurangan erensiftermasuklo
Volume Cairan : Volume Cairan : kasi, penyebab,
1. monitor kulit / - monitor vital kualitas, skala,
membrane danwaktutimbuln
157
mukosauntukkeke sign ya
ringan turgor 2. Observasireaksino
kulitdan CRT Resikoinfeksi: n
2. monitor vital sign - Berikan terapi verbaldariketidak
ResikoInfeksi : antibiotic nyamanan
1. Pertahankan ciptriaxone 20 3. Ajarkantentangteh
tehnik aseptic mg 2x1 niknonfarmakolgi
2. Cuci tangan :relaksasinafasdal
setiap sebelum dan am
sesudah melakukan 4. Monitor vital sign
tindakan keperawatan sesudahpemberian
3. Berikan terapi analgetikuntukper
antibiotic ceptriaxone 20 tamakalinya
mg 2x1 5. Tingkatkanistirah
at
6. Kolaborasipember
ianobatanalgetiku
ntukmengurangi
rasa nyeri
ResikoKekurangan
Volume Cairan :
1. pertahankancatata
n intake dan
output yang
akurat
2. monitor kulit /
membrane
mukosauntukkeke
ringan turgor
kulitdan CRT
3. monitor vital sign
158
4. kolaborasi
pemberiancairan
IV
ResikoInfeksi :
1. Pertahankan
tehnik aseptic
2. Cuci tangan setiap
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan
3. Berikan terapi
antibiotic
ceptriaxone 20
mg 2x1
Pp Pagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam Pp Malam PpPagi

Paraf
( ) ( ) (Yumia) (Risma) (Risma) ( Sari )
159
Subyektif - P : Keluarga pasien - P : Keluarga pasien - P : Keluarga pasien
pasien merasakan pasien merasakan nyeri pasien merasakan nyeri
nyeri post operasi post operasi post operasi
- Q : Keluarga - Q : Keluarga pasien - Q : Keluarga pasien
pasien mengatakan mengatakan bahwa mengatakan bahwa nyeri
bahwa nyeri pasien nyeri pasien seperti pasien seperti ditusuk –
seperti ditusuk – ditusuk – tusuk tusuk
tusuk -R : Keluarga pasien -R : Keluarga pasien
-R : Keluarga pasien mengatakan bahwa mengatakan bahwa
mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri pasien merasakan nyeri
pasien merasakan dibagian perut kuadran dibagian perut kuadran
nyeri dibagian perut kiri bawah kiri bawah
kuadran kiri bawah - T : Keluarga pasien - T : Keluarga pasien
- T : Keluarga pasien mengatakan bahwa mengatakan bahwa
mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri pasien merasakan nyeri
pasien merasakan hilang timbul hilang timbul
nyeri hilang timbul Resiko Kekurangan Resiko Kekurangan
Resiko Volume Cairan Volume Cairan
Kekurangan Keluarga pasien Keluarga pasien
Volume Cairan mengatakan pasien mengatakan pasien masih
Keluarga pasien masih merasa lemas merasa lemas
mengatakan pasien Resiko Infeksi : - Resiko Infeksi : -
masih merasa lemas
Resiko Infeksi : -
Data Obyetif - Nyeri Akut : - Nyeri Akut : - Nyeri Akut :

- S : Pasien - S : Pasien - S : Pasien
menunjuk menunjuk skala menunjuk skala
skala nyeri 5 nyeri 5 dari (0-
160
dari (0-10) 10) nyeri 4 dari (0-10)
- TTV : - TTV : - TTV :
- TD : 130/80 - TD : 120/80 - TD : 120/80
mmHg mmHg mmHg
- N : 86 - N : 86 x/menit - N : 82 x/menit
x/menit - S : 36,8°C - S : 36,5°C
- S : 36,8°C - RR : 20 x/menit - RR : 20 x/menit
- RR : 20 - Terdapat balutan - Terdapat balutan
x/menit luka post operasi luka post operasi
- Terdapat - Keadaan - Keadaan luka
balutan luka lukaberwarname berwarna merah
post operasi rahdenganluka dengan luka 10
- Keadaan 10 cm cm
lukaberwarna
merahdengan - ResikoKekuran - ResikoKekurang
luka 10 cm gan Volume an Volume
Cairan : Cairan :
- ResikoKeku - Turgor kulit > 2 - Turgor kulit > 2
rangan detik detik
Volume - CRT > 2 detik - CRT > 2 detik
Cairan : - Mukosa bibir - Mukosa bibir
- Turgor kulit kering kering
> 2 detik - TTV : - TTV :
- CRT > 2 - TD : 120/80 - TD : 120/80
detik mmHg mmHg
- Mukosa bibir - N : 86 x/menit - N : 82 x/menit
kering - S : 36,8°C - S : 36,5°C
- TTV : - RR : 20 x/menit - RR : 20 x/menit
- TD : 130/80 - Resiko Infeksi : - ResikoI nfeksi :
mmHg
- Balutan luka - Balutan luka post
161
- N : 86 post operasi operasi kurang
x/menit kurang bersih bersih
- S : 36,8°C - Keadaan luka - Keadaan luka
- RR : 20 berwarna merah berwarna merah
x/menit dengan ukuran dengan ukuran
- Resiko luka 10 cm luka 10 cm
Infeksi :
- Balutan luka
post operasi
kurang bersih
- Keadaan luka
berwarna
merah
dengan
ukuran luka
10 cm
Diagnose Kep Nyeri Akut Nyeri Akut Nyeri Akut

Resiko Resiko Kekurangan Resiko Kekurangan
Kekurangan Volume Cairan Volume Cairan
Volume Cairan Resiko Infeksi Resiko Infeksi
Resiko Infeksi
Intervensi Nyeri Akut Nyeri Akut Nyeri Akut

Keperawatan 1. Lakukan 1. Lakukan 1. Lakukan
pengkajian pengkajian nyeri pengkajian nyeri
nyeri secara secara secara komperensif
komperensif komperensif termasuk lokasi,
termasuk termasuk lokasi, penyebab, kualitas,
lokasi, penyebab, skala, dan waktu
penyebab, kualitas, skala, timbulnya
kualitas, dan waktu 2. Observasi reaksi
162
skala, dan timbulnya non verbal dari
waktu 2. Observasi reaksi ketidaknyamanan
timbulnya non verbal dari 3. Ajarkan tentang
4. Observasi ketidaknyamanan tehnik
reaksi non 2. Ajarkan tentang nonfarmakolgi :
verbal dari tehnik relaksasi nafas
ketidaknyam nonfarmakolgi : dalam
anan relaksasi nafas 4. Monitor vital sign
5. Ajarkan dalam sesudah pemberian
tentang 3. Monitor vital analgetik untuk
tehnik sign sesudah pertama kalinya
nonfarmakol pemberian 5. Tingkatkan istirahat
gi : relaksasi analgetik untuk 6. Kolaborasi
nafas dalam pertama kalinya pemberian obat
6. Monitor vital 4. Tingkatkan analgetik untuk
sign sesudah istirahat mengurangi rasa
pemberian 5. Kolaborasi nyeri
analgetik pemberian obat
untuk analgetik untuk
pertama mengurangi rasa
kalinya nyeri
7. Tingkatkan
istirahat Resiko Kekurangan
8. Kolaborasi Resiko Kekurangan Volume Cairan
pemberian Volume Cairan 1. Pertahankan catatan
obat 1. Pertahankan intake dan output
analgetik catatan intake yang akurat
untuk dan output yang 2. Monitor kulit /
mengurangi akurat membrane mukosa
rasa nyeri 2. Monitor kulit / untuk kekeringan
Resiko membrane turgor kulit dan
163
Kekurangan mukosa untuk CRT
Volume Cairan kekeringan 3. Monitor vital sign
1. Pertahankan turgor kulit dan 4. Kolaborasi
catatan intake dan CRT pemberian cairan
output yang akurat 3. Monitor vital IV
2. Monitor kulit / sign
membrane mukosa 4. Kolaborasi
untuk kekeringan pemberian cairan Resiko Infeksi
turgor kulit dan CRT IV 1. Pertahankan tehnik
3. Monitor vital sign aseptic
4. Kolaborasi Resiko Infeksi 2. Batasi pengunjung
pemberian cairan IV 1. Pertahankan perlu
tehnik aseptic 3. Cuci tangan setiap
Resiko Infeksi 2. Batasi sebelum dan
1. Pertahankan pengunjung sesudah melakukan
tehnik aseptic perlu tindakan
2. Batasi pengunjung 3. Cuci tangan keperawatan
perlu setiap sebelum 4. Infeksi kulit dan
3. Cuci tangan setiap dan sesudah membrane mukusa
sebelum dan sesudah melakukan terhadap kemerahan
melakukan tindakan tindakan panas dan drainase
keperawatan keperawatan 5. Berikan terapi
4. Infeksi kulit dan 4. Infeksi kulit dan antibiotic
membrane mukusa membrane ciptriaxone 20 mg
terhadap kemerahan mukusa terhadap 2x1
panas dan drainase kemerahan panas
5. Berikan terapi dan drainase
antibiotic 5. Berikan terapi
ciptriaxone 20 mg antibiotic
2x1 ciptriaxone 20
mg 2x1
164
yang 1. Lakukan 1. Lakukan 1. Lakukan
sudahdilakuka pengkajian pengkajian nyeri pengkajian nyeri
n nyeri secara secara secara komperensif
komperensif komperensif termasuk lokasi,
termasuk termasuk lokasi, penyebab, kualitas,
lokasi, penyebab, skala, dan waktu
penyebab, kualitas, skala, timbulnya
kualitas, dan waktu 2. Ajarkan tentang
skala, dan timbulnya tehnik
waktu 2. Observasi reaksi nonfarmakolgi :
timbulnya non verbal dari relaksasi nafas
2. Observasi ketidaknyamana dalam
reaksi non n 3. Monitor vital sign
verbal dari 3. Ajarkan tentang 4. Tingkatkan
ketidaknyam tehnik istirahat
anan nonfarmakolgi : 5. Kolaborasi
3. Ajarkan relaksasi nafas pemberian obat
tentang dalam analgetik untuk
tehnik 4. Kolaborasi mengurangi rasa
nonfarmakol pemberian obat nyeri
gi : relaksasi analgetik untuk
nafas dalam mengurangi rasa
4. Kolaborasi nyeri : Injeksi
pemberian Norages melalui Resiko Kekurangan
obat IV Volume Cairan
analgetik 1. Pertahankan catatan
untuk Resiko Kekurangan intake dan output yang
mengurangi Volume Cairan akurat
rasa nyeri : 1. Pertahankan 2. Monitor kulit /
Injeksi catatan intake membrane mukosa untuk
165
Naragos dan output yang kekeringan turgor kulit
melalui IV akurat dan CRT
Resiko 2. Monitor kulit / 3.Monitor vital sign
Kekurangan membrane 4. Kolaborasi
Volume Cairan mukosa untuk pemberian cairan IV :
1. Pertahank kekeringan Asering 500ml
an turgor kulit dan
catatan CRT
intake 3. Monitor vital
dan sign
output 4. Kolaborasi Resiko Infeksi
yang pemberian cairan 1. Batasi pengunjung
akurat IV : Asering perlu
2. Monitor 500ml 2. Cuci tangan setiap
kulit / sebelum dan
membran sesudah
e mukosa melakukan
untuk Resiko Infeksi tindakan
kekeringa 1. Cuci tangan keperawatan
n turgor setiap sebelum 3. Infeksi kulit dan
kulit dan dan sesudah membrane mukusa
CRT melakukan terhadap
3. Monitor tindakan kemerahan panas
vital sign keperawatan dan drainase
4. Kolabora 2. Berikan terapi 4. Berikan terapi
si antibiotic antibiotic
pemberia ceftriaxone 20 ciptriaxone 20 mg
n cairan mg 2x1
IV :
Asering
500ml
166
Resiko Infeksi
1. Pertahankan
tehnik
aseptic
2. Cuci tangan
setiap
sebelum dan
sesudah
melakukan
tindakan
keperawatan
3. Infeksi kulit
dan
membrane
mukusa
terhadap
kemerahan
panas dan
drainase
4. Berikan
terapi
antibiotic
ciptriaxone
20 mg

yang belum 1. Monitor vital 1. Monitor vital 1. Monitor vital sign
dilakukan sign sesudah sign sesudah sesudah pemberian
pemberian pemberian analgetik untuk pertama
analgetik analgetik untuk kalinya
untuk 2. Tingkatkan
167
pertama pertama kalinya istirahat
kalinya 2. Tingkatkan
2. Tingkatkan istirahat
istirahat Resiko Kekurangan
Resiko Kekurangan Volume Cairan
Resiko Volume Cairan 1. Monitor kulit /
Kekurangan Pertahankan catatan membrane mukosa
Volume Cairan intake dan output yang untuk kekeringan
Pertahankan catatan akurat turgor kulit dan
intake dan output Resiko Infeksi CRT
yang akurat 1. Pertahankan 2. Monitor vital sign
Resiko Infeksi tehnik aseptic
Batasi Pengunjung 2. Batasi Resiko Infeksi
pengunjung 1. Pertahankan tehnik
perlu aseptic
3. Inspeksi kulit
dan membrane
mukusa terhadap
kemerahan
PpPagi Pp Siang Pp Siang PpMalam PpMalam PpPagi

Paraf
( Sari ) ( Tsul ) (Tsul ) (Komang) (Komang ) ( Risma)
168

- P : Keluarga pasien - P : Keluarga pasien - P : Keluarga pasien
pasien merasakan nyeri pasien merasakan pasien merasakan
post operasi nyeri post operasi nyeri post operasi
- Q : Keluarga pasien - Q : Keluarga pasien - Q : Keluarga pasien
nyeri pasien seperti nyeri pasien seperti nyeri pasien seperti
ditusuk – tusuk ditusuk – tusuk ditusuk tusuk
-R : Keluarga pasien -R : Keluarga pasien -R : Keluarga pasien
dibagian perut kuadran nyeri dibagian perut nyeri dibagian perut
kiri bawah kuadran kiri bawah kuadran kiri bawah
- T : Keluarga pasien - T : Keluarga pasien - T : Keluarga pasien
hilang timbul nyeri hilang timbul nyeri hilang timbul
169
Resiko Kekurangan Resiko Kekurangan Resiko Kekurangan
Volume Cairan Volume Cairan Volume Cairan
Keluarga pasien Keluarga pasien Keluarga pasien
mengatakan pasien mengatakan pasien mengatakan pasien
masih merasa lemas masih merasa lemas masih merasa lemas
Resiko Infeksi : - Resiko Infeksi : - Resiko Infeksi : -
Data Obyetif Nyeri Akut : Nyeri Akut : Nyeri Akut:

1. S : Pasien 1. S : Pasien -
menunjuk skala menunjuk skala
nyeri 3 dari (0-10) nyeri 3 dari (0-
2. TTV : 10)
TD : 100/70 mmHg 2. TTV :
N : 94 x/menit TD : 100/70 mmHg
S : 37°C N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,5°C
3. Terdapat balutan RR : 22 x/menit
luka post operasi 3. Terdapat
4. Keadaan luka balutan luka post
berwarna merah operasi
dengan luka 10 cm 4. Keadaan luka
berwarna merah
dengan luka 10
ResikoKekurangan cm
Volume Cairan : ResikoKekurangan
1. Turgor kulit > 2 Volume Cairan :
detik 1. Turgor kulit >
2. CRT > 2 detik 2 detik
3. Mukosa bibir 2. CRT > 2 detik
kering 3. Mukosa bibir
170
4. TTV : kering
TD : 100/70 mmHg 4. TTV :
N : 94 x/menit TD : 110/70 mmHg
S : 37°C N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,5°C
ResikoInfeksi : RR : 22 x/menit
1. Balutan luka post ResikoInfeksi :
operasi kurang 1. Balutan luka
bersih post operasi
2. Keadaan luka kurang bersih
berwarna merah dengan 2. Keadaan luka
ukuran luka 10 cm berwarna merah
dengan ukuran
luka 10 cm
Diagnose Kep 1. Nyeri Nyeri Akut

2. ResikoKekurang Resiko Kekurangan
an Volume Volume Cairan
Cairan Resiko Infeksi
3. ResikoInfeksi
Intervensi Nyeri Akut Nyeri Akut

Keperawatan 1. Lakukan 1. Lakukan
pengkajian nyeri pengkajian
secara nyeri secara
komperensif komperensif
termasuk lokasi, termasuk
penyebab, lokasi,
kualitas, skala, penyebab,
dan waktu kualitas, skala,
171
timbulnya dan waktu
2. Observasi reaksi timbulnya
non verbal dari 2. Observasi
ketidaknyamanan reaksi non
3. Ajarkan tentang verbal dari
tehnik ketidaknyaman
nonfarmakolgi : a
relaksasi nafas 3. Ajarkan
dalam tentang tehnik
4. Monitor vital sign nonfarmakolgi
sesudah : relaksasi
pemberian nafas dalam
analgetik untuk 4. Monitor vital
pertama kalinya sign sesudah
5. Tingkatkan pemberian
istirahat analgetik
6. Kolaborasi untuk pertama
pemberian obat kalinya
analgetik untuk 5. Tingkatkan
mengurangi rasa istirahat
nyeri 6. Kolaborasi
pemberian
obat analgetik
Resiko Kekurangan untuk
Volume Cairan mengurangi
1. Pertahankan rasa nyeri
catatan intake dan Resiko Kekurangan
output yang Volume Cairan
akurat 1. Pertahankan
2. Monitor kulit / catatan intake
membrane dan output
172
mukosa untuk yang akurat
kekeringan turgor 2. Monitor kulit /
kulit dan CRT membrane
3. Monitor vital sign mukosa untuk
4. Kolaborasi kekeringan
pemberian cairan turgor kulit
IV dan CRT
3. Monitor vital
Resiko Infeksi sign
1. Pertahankan tehnik 4. Kolaborasi
aseptic pemberian
2. Batasi pengunjung cairan IV
perlu
3. Cuci tangan setiap Resiko Infeksi
sebelum dan 1. Pertahankan
sesudah melakukan tehnik aseptic
tindakan 2. Batasi
keperawatan pengunjung
4. Infeksi kulit dan perlu
membrane mukusa 3. Cuci tangan
terhadap kemerahan setiap sebelum
panas dan drainase dan sesudah
5. Berikan terapi melakukan
antibiotic tindakan
ciptriaxone 20 mg keperawatan
2x1 4. Infeksi kulit
dan membrane
mukusa
terhadap
kemerahan
panas dan
173
drainase
5. Berikan terapi
antibiotic
ciptriaxone 20
mg 2x1
TindakanKep yang Nyeri Akut Nyeri Akut

sudahdilakukan 1. Lakukan 1. Lakukan
pengkajian nyeri pengkajian
secara nyeri secara
komperensif komperensif
termasuk lokasi, termasuk
penyebab, lokasi,
kualitas, skala, penyebab,
dan waktu kualitas, skala,
timbulnya dan waktu
2. Observasi reaksi timbulnya
non verbal dari 2. Ajarkan
ketidaknyamanan tentang tehnik
3. Ajarkan tentang nonfarmakolgi
tehnik : relaksasi
nonfarmakolgi : nafas dalam
relaksasi nafas 3. Kolaborasi
dalam pemberian
4. Monitor vital sign obat analgetik
sesudah untuk
pemberian mengurangi
analgetik untuk rasa nyeri
pertama kalinya Resiko Kekurangan
5. Kolaborasi Volume Cairan
pemberian obat 1. Pertahankan
analgetik untuk catatan intake
174
mengurangi rasa dan output
nyeri yang akurat
Resiko Kekurangan 2. Monitor kulit /
Volume Cairan membrane
1. Monitor kulit / mukosa untuk
membrane kekeringan
mukosa untuk turgor kulit
kekeringan turgor dan CRT
kulit dan CRT 1. Kolaborasi
2. Monitor vital sign pemberian
3. Kolaborasi cairan IV
pemberian cairan Resiko Infeksi
IV 1. Cuci tangan
setiap sebelum
Resiko Infeksi dan sesudah
1. Pertahankan melakukan
tehnik aseptic tindakan
2. Cuci tangan setiap keperawatan
sebelum dan 2. Berikan terapi
sesudah antibiotic
melakukan ciptriaxone 20
tindakan mg 2x1
keperawatan
3. Berikan terapi
antibiotic
ciptriaxone 20 mg
2x1
TindakanKep yang
belumdilakukan
175
PpPagi Pp Siang Pp Siang PpMalam Pp Malam Pp Pagi
Paraf
(Risma) (Komang) (Komang ) ( Aan ) ( Komang) ( Aan )

Pengkajian – Rencana
- Konfrensi
g. Pre Confrent
h. Post Confrent
- Timbang Terima
Nama Pasien : Tn.N Diagnosa Medis : Apendiks
Umur : 35 Tahun No.RM :
Rabu, 15 April 2020
Data Subyektif 1. DS nyeri:

- pasien mengatakan
nyeri pada perut
sebelah kanan
2. DS cemas:
- Pasien
mengatakan
khawatir terhadap
operasi yang akan
dijalaninya.
- Pasien
176
mengatakan takut
karena akan
menghadapi
tindakan operasi.
Data Obyetif 1. DO nyeri:

- Pasien tampak
meringis kesakitan
- P : pasien
mengatakan nyeri
- Q : Nyeri
dirasakan seperti
ditusuk-tusuk.
- R : Nyeri
dirasakan di
daerah perut
bagian kanan
bawah.
- S: Skala nyeri
yang dirasakan 6
(skala 0-10)
- T : Nyeri
dirasakan setiap
saat.
2. DO cemas:
- Pasien tampak
gelisah
- TTV:
TD: 110/70 mmHg
177
T: 36,1
N: 96x/mnt
RR: 23x/mnt
Diagnose Kep 1. Nyeri akut

2. Cemas
Intervensi Intervensi nyeri:

Keperawatan Kaji tingkat nyeri, lokasi
dan karasteristik nyeri.
Jelaskan pada pasien

tentang penyebab nyeri
Ajarkan tehnik untuk

pernafasan diafragmatik
lambat / napas dalam
Berikan aktivitas hiburan

(ngobrol dengan anggota
keluarga)
Observasi tanda-tanda
vital
Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian
analgetik
Intervensi cemas :
Evaluasi tingkat ansietas,
178
catat verbal dan non
verbal pasien.
Jelaskan dan persiapkan

untuk tindakan prosedur
sebelum dilakukan
Jadwalkan istirahat
adekuat dan periode
menghentikan tidur.
Anjurkan keluarga untuk

menemani disamping
klien
Tindakan Kep Implementasi nyeri:

yang sudah - Mengkaji tingkat
dilakukan nyeri, lokasi dan
karasteristik nyeri
-Mengajarkan tehnik
untuk pernafasan
diafragmatik lambat /
napas dalam
-Mengobservasi
tanda-tanda vital
Implementasi cemas:
- Mengevaluasi
tingkat ansietas,
catat verbal dan
non verbal pasien
- Menganjurkan
keluarga untuk
179
menemani
disamping klien
Tindakan Kep - Cek albumin

yang belum Implementasi nyeri:
dilakukan Mengkaji tingkat nyeri,
lokasi dan karasteristik
nyeri
Mengobservasi tanda-
tanda vital
Menjelaskan pada pasien
Memberikan aktivitas
hiburan (ngobrol dengan
anggota keluarga)
Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
analgetik (Terapi lanjut)
Implementasi cemas:
Mengevaluasi tingkat
ansietas, catat verbal dan
non verbal pasien
- Jelaskan dan
persiapkan untuk
tindakan prosedur
sebelum dilakukan
- Jadwalkan
180
istirahat adekuat
dan periode
menghentikan
tidur.
Pp Pagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam Pp Pagi

Paraf PpMalam
( ) ( ( Risma ) (Satria)
) ( ) (
)
Data Dinas Pagi Dinas Siang Dinas

Malam
Data 1. 1. DS nyeri:
Subyektif - pasien mengatakan nyeri
pada perut sebelah
kanan
2. DS cemas:
- Pasien mengatakan
khawatir terhadap
- pasien mengatakan operasi yang akan
nyeri pada perut dijalaninya.
sebelah kanan - Pasien mengatakan
takut karena akan
181
2. menghadapi tindakan
operasi
- Pasien mengatakan
khawatir terhadap
operasi yang akan
dijalaninya.
- Pasien mengatakan
takut karena akan
menghadapi tindakan
operasi.
Data 1. DO nyeri: 1. DO nyeri:

Obyetif - Pasien tampak - Pasien tampak
meringis kesakitan meringis kesakitan
- P : pasien - P : pasien mengatakan
mengatakan nyeri nyeri
- Q : Nyeri dirasakan - Q : Nyeri dirasakan
seperti ditusuk- seperti ditusuk-tusuk.
tusuk. - R : Nyeri dirasakan di
- R : Nyeri dirasakan daerah perut bagian
di daerah perut kanan bawah.
bagian kanan bawah. - S: Skala nyeri yang
- S: Skala nyeri yang dirasakan 6 (skala 0-
dirasakan 6 (skala 0- 10)
10) - T : Nyeri dirasakan
182
- T : Nyeri dirasakan setiap saat.
setiap saat. 2.DO cemas:
- Pasien tampak gelisah
2. DO cemas: - TTV:
- Pasien tampak TD: 110/80 mmHg
gelisah T: 37,40C
- TTV: N: 94x/mnt
TD: 100/80 mmHg RR: 20x/mnt
T: 37,1
N: 98x/mnt
RR: 21x/mnt
Diagnose 1. Nyeri akut 1. Nyeri akut

Kep 2. Cemas 2.Cemas
Intervensi Intervensi nyeri: Intervensi nyeri:

Keperawata Kaji tingkat nyeri, lokasi Kaji tingkat nyeri, lokasi dan
n dan karasteristik nyeri. karasteristik nyeri.
Jelaskan pada pasien tentang Jelaskan pada pasien tentang

penyebab nyeri penyebab nyeri
Ajarkan tehnik untuk Ajarkan tehnik untuk

pernafasan diafragmatik pernafasan diafragmatik
lambat / napas dalam lambat / napas dalam
Berikan aktivitas hiburan Berikan aktivitas hiburan

(ngobrol dengan anggota (ngobrol dengan anggota
keluarga) keluarga)
Observasi tanda-tanda vital Observasi tanda-tanda vital
183
asi dengan tim medis dalam Kolaborasi dengan tim medis
pemberian analgetik dalam pemberian analgetik
Intervensi cemas :
Intervensi cemas : - Evaluasi tingkat
- Evaluasi tingkat ansietas, catat verbal
ansietas, catat verbal dan non verbal pasien.
dan non verbal
pasien. - Jelaskan dan
persiapkan untuk
- Jelaskan dan tindakan prosedur
persiapkan untuk
tindakan prosedur - Jadwalkan istirahat
sebelum dilakukan adekuat dan periode
menghentikan tidur.
- Jadwalkan istirahat
adekuat dan periode - Anjurkan keluarga
menghentikan tidur. untuk menemani
disamping klien
- Anjurkan keluarga
untuk menemani
disamping klien
Tindakan - Pemeriksaan
Kep yang albumin Implementasi nyeri :
sudah Implementasi nyeri: Mengkaji tingkat nyeri,
dilakukan -Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri
lokasi dan karasteristik nyeri Menganjurkan tehnik untuk
-Menganjurkan tehnik untuk pernafasan diafragmatik
pernafasan diafragmatik lambat / napas dalam
lambat / napas dalam.. -
184
-Mengobservasi tanda-tanda
vital Menjelaskan pada pasien
-Menjelaskan pada pasien tentang penyebab nyeri
Memberikan aktivitas Mengobservasi tanda-tanda
hiburan (ngobrol dengan vital
anggota keluarga)
-Berkolaborasi dengan tim Berkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian medis dalam pemberian
analgetik (Terapi lanjut) analgetik (Terapi lanjut)
Implementasi cemas: Implementasi cemas:

- Mengevaluasi Mengevaluasi tingkat
tingkat ansietas, catat ansietas, catat verbal dan non
verbal dan non verbal pasien
verbal pasien
Menjelaskan dan persiapkan
- Menjelaskan dan untuk tindakan prosedur
persiapkan untuk sebelum dilakukan
tindakan prosedur Menjadwalkan istirahat
sebelum dilakukan adekuat dan periode
menghentikan tidur.
- Menjadwalkan
istirahat adekuat dan
periode
menghentikan tidur.
Tindakan Implementasi nyeri: Implementasi nyeri:

Kep yang - Mengkaji tingkat nyeri, - Berikan aktivitas
belum lokasi dan karasteristik nyeri hiburan (ngobrol
dilakukan -Menganjurkan tehnik untuk dengan anggota
185
pernafasan diafragmatik keluarga)
lambat / napas dalam..
-Mengobservasi tanda-tanda
vital
Implementasi cemas:
Implementasi cemas: - Jadwalkan istirahat
- Mengevaluasi adekuat dan periode
tingkat ansietas, catat menghentikan tidur.
verbal dan non
verbal pasien
- Jelaskan dan
persiapkan untuk
tindakan prosedur
sebelum dilakukan
Pp Pagi Pp Siang Pp Siang PpMalam Pp Malam

Paraf PpPagi
( Satria) ( Nyoman ) (Nyoman ) ( )

( )
( )
186

Operan 10 Kasus Irna Vi C Fix Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Operan 10 Kasus Irna Vi C Fix Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPERAN 10 KASUS PADA PASIEN DI RUANGAN IRNA VI C

RSUD KOTA MATARAM

TANGGAL 15-17 APRIL 2020

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MATARAM

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN MATARAM

Rabu, 15 April 2020

Data Dinas Pagi Dinas Siang Dinas Malam

Diagnose Kep Gangguan pertukaran Gangguan

Tindakan Kep 1. terdengar suara 1. terdengar suara

Tindakan Kep Sudah terlaksana Sudah terlaksana Sudah terlaksana

Paraf Pp Pagi Pp Siang Pp Siang Pp Malam Pp Malam Pp Pagi

(Siti Maryam A ) ( Tri putranto M.A) (Ni kadek dw K)

(Tri putranto M.A) (Ni kadek dwi K) (Tri putranto M.A)

Kamis, 16 April 2020

Data Dinas Pagi Dinas Siang Dinas Malam

2. klien mengerti 2. .klien mengerti 2.klien mengerti

3. klien merasa 3. klien merasa 3. klien merasa

4. TTV: 4. TTV: 4. TTV:

5. pasien 5.pasien 5.pasien

1.klien mengerti 1.klien mengerti 1. klien mengerti

2.klien nyaman 2.klien nyaman 2.klien nyaman

3.klien mengikuti 3.klien mengikuti 3.klien mengikuti

Tindakan Kep Sudah terlaksana Sudah terlaksana Sudah terlaksana

( Tri putranto) (Ni kadek dwi K) (Tri putranto )

( Ni kadek dwi ) (Tri putranto) (Siti Maryam A)

Data Dinas Pagi Dinas Siang Dinas Malam

( Ni kadek dwi K ) ( Siti Maryam A ) ( Tri putranto )

NamaPasien : Ny. A DiagnosaMedis : Anemia

Umur : 52 Tahun No.RM : 784419

Rabu , 15 April 2020

Data Dinas Pagi Dinas Siang Dinas Malam

Data 1. Pasien 1. Pasien mengatakan 1. Pasien

Data 1. Wajah pasien tampak 1. Wajah pasien tampak 1. Wajah pasien

2. Wajah pasien tampak 2. Wajah pasien tampak 2. Wajah pasien

3. Konjungtivaanemis 3. Konjungtiva anemis 3. Konjungtiva anemis

4. Mukosa bibir kering 4. Mukosa bibir kering 4. Mukosa bibir

5. Kulit terasa dingin 5. Kulit terasa hangat 5. Kulit terasa hangat

6. Hb : 8,4 g/dL 6. Hb : 10,4 g/dL 6. Hb : 10,4 g/dL

7. Ttv : 7. Ttv : 7. Ttv :

TD : 100/60 mmHg TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg

N : 85 x /menit N : 87 x /menit N : 87 x /menit

S : 36oC S : 36oC S : 36oC

RR : 20 x / menit RR : 18 x / menit RR : 18 x / menit

8. Pasien dibantu oleh 8. Pasien dibantu oleh

Diagnose 1. Perfusi jaringan 1. Perfusi jaringan perifer 1. Perfusi jaringan

Intervensi 1. Ukur TTV 1. Ukur TTV 1. Ukur TTV

Tindakan 1. Mengobservasi - Mengobservasi TTV 1. Mengukur TTV

PpPagi Pp Siang Pp Malam

(Diah) ( Latifah ) ( Nyoman )

Data DinasPagi Dinas Siang DinasMalam

Data 1. Pasien mengatakan 1. Pasien 1. Pasien

Data Obyetif 1. Wajah pasien 1. Wajah pasien Tanda – tanda

5. Ttv : 4. Kulit terasa

Diagnose 1. Perfusi jaringan 1. Perfusi jaringan 1. Perfusi

Intervensi 1. Ukur TTV 1. UkurTTV 1. Ukur TTV

Tindakan 1. Menyelidiki keluhan 1. Monitor TTV 1. Monitor TTV

Tindakan 1. Monitor TTV 1. Mengkaji Pasien di

Pp Pagi pp siang Pp Siang PpMalam PpMalam

(Yumia) (Risma) ( Risma) ( Diah ) ( Diah )

Laporan Asuhan Keperawatan

Rabu , 15 April 2020

Data Dinas sore Dinas Malam Dinas Pagi