SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RS RAHMAN RAHIM

NOMOR:

TENTANG
PENUGASAN PERAWAT KLINIS DENGAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
ATAS NAMA A’IFAH NISA’UL ISLAM, Amd. Kep.

DI RS. RAHMAN RAHIM

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di RS Rahman Rahim terutama terkait dengan
pelayanan keperawatan, maka setiap perawat wajib diberikan
kewenangan klinis (Clinical privilege).
b. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang
optimal di RS Rahman Rahim, maka perlu dibuat surat penugasan
klinis dengan rincian kewenangan klinis yang ditetapkan dalam
suatu surat keputusan Direktur.
c. Bahwa sehubungan dengan huruf a dan b perlu ditetapkan dengan
surat keputusan Direktur RS. Rahman Rahim;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang
rumah sakit.

3. Undang-Undang keperawatan No.38 Tahun 2014 tentang

keperawatan.
4.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No : 17 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Praktik Keperawatan.
5.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6.
Surat Keputusan Direktur RS. Rahman Rahim Nomor
114/SK.DIR/RSRR/III/2018 tentang Kebijakan Pelayanan RS.
Rahman Rahim;
Memperhatikan : Pertimbangan Direktur RS. Rahman Rahim Sukodono Sidoarjo.

Memutuskan : MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RS. RAHMAN RAHIM TENTANG

 PENUGASAN PERAWAT KLINIS DENGAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS DI RS. RAHMAN RAHIM.
Kesatu : Memberikan penugasan Perawat klinis atas nama A’ifah Nisa’ul
Islam, Amd. Kep. sebagai perawat dengan rincian kewenangan
klinis sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini :
Kedua : Surat penugasan klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanankan kegiatan profesinya di RS
Rahan Rahim.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, akan diperbaiki dan diubah
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal :
Direktur
RS. Rahman Rahim

dr. Rendra Eko Febrianto, MM.

NIK. 19870207 200001 1 003
 Lampiran Surat Keputusan Direktur RS. Rahman Rahim
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Surat penugasan Klinis Dengan Rincian
Kewenangan Klinis Atas Nama
A’ifah Nisa’ul Islam, Amd.Kep.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

ATAS NAMA FATIMATUZ SHOLIKHA, Amd. Kep.

Identitas
Nama perawat / Bidan : A’ifah Nisa’ul Islam, Amd. Kep.
Unit Kerja : Neonatus
Pendidikan Formal : D III Keperawatan
Kualifikasi : Perawat Pelaksana Ruangan Bayi (Neonatus)

Kompetensi Perawat Dasar

Melaksanakan Intervensi Spesifikasi keperawatan secara mandiri
DISETUJUI
NO KOMPETENSI Kompeten Dengan
(Berwenang Penuh) Supervisi
1 Mengukur Tekanan Darah 
2 Mengukur Suhu Tubuh 
3 Menghitung Nadi 
4 Menghitung Pernafasan 
5 Mengukur Lingkar Perut 
6 Mengukur Tinggi Badan 
7 Menimbang Berat badan 
8 Pemberian obat Secara Intra Muskalar 
9 Pemberian Obat Secara Intracutan 
10 Pemberian Obat Secara Intra Vena 
11 Pemberian Obat Secara Subcutan 
12 Pemasangan Infus Pada Pasien 

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit Rahman Rahim dan mempertimbangkan
situasi serta kondisi Rumah Sakit Rahman Rahim kewenangan klinis keperawatan ini secara
berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi Keperawatan yang ada.
Ditetapkan di : Rumah Sakit Rahman Rahim
Disetujui : 05/ Januari / 2016

Direktur
RS. Rahman Rahim

dr. Rendra Eko Febrianto, MM.

NIK. 19870207 200001 1 003