FORMULIR USULAN RENCANA KEGIATAN TAHUN 2022

FORM KEU-001

SATUAN : STAFF MANAJEMEN

PREDIKSI PREDIKSI
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN HASIL VOLUME / SATUAN PELAKSANAAN BULAN KETERANGAN
TARGET PENDAPATAN (Rp) BIAYA (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diperolehnya
1 Pemasukan Pasien Rawat Jalan Memperoleh Pendapatan Pendapatan Dari Pasien 19000 Pasien JAN-DES Rp 4,750,000,000
Rawat Jalan

2 Pengadaan Alat Kesehatan Menjaga kestabilan persediaan Tersedianya ALKES 3803 Pcs JAN-DES Rp 131,265,200
ALKES
Agar Kebersihan Ruangan Tetap Dilakuakan secara rutin Dilaksanakan sendiri tiap
3 Mengadakan Bongkar Terjaga 1 bulan sekali 168 Kegiatan JAN-DES Rp 2,500,000 bulan

4 Pengadaan ATK dan BHP non Menyediakan ATK dan BHP Non Terciptanyan
pelayanan ruang nakula 2497 Pcs JAN-DES Rp 23,746,240
Medis Medis untuk proses pelayanan secara lancar

Menjaga kestabilan persediaan Tersedianya keperluan

3 Pengadaan Lain - lain lain - lain untuk menunjang lain - lain untuk 65 Unit JAN - DES Rp 107,000,000
pelayanan menunjang pelayanan

4 JAN - DES
5 JAN - DES
6 JAN - DES

7 JAN-DES

8 JAN, APR, JUL, OKT

9 JAN , AGT

10 MEI

11 JAN-DES

JUMLAH Rp 4,750,000,000 Rp 264,511,440

Surabaya, ...............................
 Penanggung jawab

Nama ................................................
Jabatan ...........................

Cara pengisian Form KEU 001

SATUAN : diisi dengan nama satuan misalnya Unit Perbendaharaan dan Payroll, Instalasi Farmasi dsb
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama kegiatan secara umum dan ringkas, misalnya pengadaan obat dan alkes, pembelian ATK, mengikuti seminar, dsb
Kolom 3 : Diisi dengan tujuan kegiatan, misalnya peningkatan kompetensi, menjaga persediaan obat minimal, pembenahan sistem, dsb
Kolom 4 : Diisi dengan hasil yang hendak dicapai dari kegiatan, misalnya tersedianya obat x secara cukup, meningkatnya kompetensi perawat, dsb
Kolom 5 : Diisi dengan kuantitas volume, misalnya atas kegiatan pemasaran diperkirakan dapat menghasilkan pasien sebanyak 10 orang dalam satu bulan. Kolom ini bersifat tidak mengikat. Jika
tidak mungkin ada volume tidak wajib diisi.
Kolom 6 : Diisi dengan satuan misalnya unit, orang, buah, paket, dsb
Kolom 7 : Diisi pelaksanaan kegiatan pada bulan apa, misalnya JAN, FEB, MAR
Kolom 8 : Diisi perkiraaan jumlah pendapatan misalnya Rp 200.000.000. Bagi satuan yang tidak menghasilkan pendapatan, kolom ini tidak wajib diisi.
Kolom 9 : Diisi perkiraaan jumlah biaya misalnya Rp 100.000.000.
Kolom 10 : Diisi penjelasan yang perlu.

Formulir ini seanjutnya ditandatangani oleh kepala satuan ybs.

k mengikat. Jika
 FORMULIR USULAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BIAYA TAHUN 2022
FORM KEU-002

SATUAN : STAFF MANAJEMEN

HRG SATUAN TOTAL
NO JENIS SATUAN VOLUME KODE AKUN KETERANGAN
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
A PENDAPATAN

A A.
1 Pasien Rawat Jalan BPJS Kesehatan Pasien 11500 Rp 250,000 Rp 2,875,000,000
2 Pasien Rawat Jalan Umum Pasien 5000 Rp 250,000 Rp 1,250,000,000
3 Pasien Rawat Jalan BPJS KT Pasien 2500 Rp 250,000 Rp 625,000,000
Rp -
Rp -
B. 19000 Rp 4,750,000,000

Rp -
Rp -
Rp -
0 Rp -

c C. Pendapatan Lain-lain Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
0 Rp -
JUMLAH PENDAPATAN Rp 4,750,000,000

B BIAYA
a. Alkes
1 Handscone Ukuran S Box 84 Rp 100,000 Rp 8,400,000
2 Handscone Ukuran L Box 84 Rp 100,000 Rp 8,400,000
3 Hasmad Poli Gigi pcs 240 Rp 35,000 Rp 8,400,000
4 Scott Poli pcs 25 Rp 35,000 Rp 875,000
5 Masker Bedah pcs 22 Rp 27,000 Rp 594,000
6 Alkohol swab pcs 24 Rp 10,700 Rp 256,800
7 Hypafix pcs 12 Rp 210,900 Rp 2,530,800
8 Antiseptik Gel pcs 12 Rp 57,600 Rp 691,200
9 Nurse cap pcs 6 Rp 38,900 Rp 233,400
10 Alcohol 70% pcs 6 Rp 54,500 Rp 327,000
11 Gown pcs 240 Rp 35,000 Rp 8,400,000
12 Baby oil pcs 6 Rp 11,000 Rp 66,000
13 USG gel l 6 Rp 36,300 Rp 217,800
14 USG paper pcs 20 Rp 207,700 Rp 4,154,000
15 H2O2 l 4 Rp 51,000 Rp 204,000
16 Enzimatic 1 liter 2 Rp 1,354,000 Rp 2,708,000
17 Gelang pasien pcs 100 Rp 1,500 Rp 150,000
18 Pz 1000ml l liter 12 Rp 25,000 Rp 300,000
19 Betadhine 1Liter 4 Rp 76,000 Rp 304,000
20 Psiko pack pcs 2 Rp 109,400 Rp 218,800
21 Leukotip pcs 12 Rp 146,200 Rp 1,754,400
22 Masker KN95 pcs 2880 Rp 28,500 Rp 82,080,000
23 Rp -
24 Rp -
25 Rp -
26 Rp -
27 Rp -
28 Rp -
29 Rp -
30 Rp -

3803 Rp 131,265,200

C.
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
0 Rp -

c.
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
0 Rp -

d.
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
0 Rp -

e.
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
0 Rp -

ATK DAN BHP NON MEDIS :

1 kresek putih kecil Pack 24 Rp 3,420 Rp 82,080
2 kresek putih besar Pack 24 Rp 14,600 Rp 350,400
3 isi staples Pcs 192 Rp 1,500 Rp 288,000
4 staples Pcs 9 Rp 33,000 Rp 297,000
5 isi bulpoin Pcs 384 Rp 980 Rp 376,320
6 bulpoin Pcs 24 Rp 1,600 Rp 38,400
7 amplop USG Pack 36 Rp 4,675 Rp 168,300
8 tissue kasar Pack 364 Rp 7,765 Rp 2,826,460
9 tissue halus Pack 72 Rp 15,740 Rp 1,133,280
10 sabun cuci tangan 5000ml 5000ml 12 Rp 50,000 Rp 600,000
11 assesment rawaat jalan bag. depan Bandel 96 Rp 15,000 Rp 1,440,000
12 assesment rawaat jalan bag. belakang Bandel 96 Rp 15,000 Rp 1,440,000
13 surat jawaban Bandel 60 Rp 9,500 Rp 570,000
14 lembar SOAP Bandel 60 Rp 15,000 Rp 900,000
15 lembar resume Bandel 60 Rp 15,000 Rp 900,000
16 assasment rujuk balik pasien Bandel 60 Rp 9,500 Rp 570,000
17 form laborat Bandel 48 Rp 9,500 Rp 456,000
18 form GDA Bandel 60 Rp 6,500 Rp 390,000
19 surat konsul Bandel 60 Rp 9,500 Rp 570,000
20 surat keterangan Bandel 60 Rp 9,500 Rp 570,000
21 pengantar assesment ulang Bandel 60 Rp 9,500 Rp 570,000
22 lembar JIT Bandel 36 Rp 9,500 Rp 342,000
23 informed consent rapid test Bandel 60 Rp 15,000 Rp 900,000
24 lembar penandaan wanita Bandel 60 Rp 15,000 Rp 900,000
25 lembar penandaan pria Bandel 60 Rp 15,000 Rp 900,000
26 resep Bandel 120 Rp 6,500 Rp 780,000
27 SKDP Bandel 60 Rp 15,000 Rp 900,000
28 lembar persetujuan operasi Bandel 60 Rp 15,000 Rp 900,000
29 form BKIA Bandel 60 Rp 15,000 Rp 900,000
30 cheers dus 72 Rp 18,500 Rp 1,332,000
31 stella refill Pcs 36 Rp 21,000 Rp 756,000
32 Kertas A4 Rim 12 Rp 50,000 Rp 600,000
Rp -
2497 Rp 23,746,240

Operasional
1 Kursi Kantor Roda Unit 4 Rp 1,500,000 Rp 6,000,000
2 Komputer 1 set Unit 1 Rp 10,000,000 Rp 10,000,000
3 Lemari susun kayu Unit 1 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
4 Service Ac Unit 44 Rp 1,000,000 Rp 44,000,000
5 Ac Unit 8 Rp 4,500,000 Rp 36,000,000
6 Meja Kantor Unit 5 Rp 1,500,000 Rp 7,500,000
7 Pesawat Telphone Unit 2 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
65 Rp 107,000,000
JUMLAH BIAYA Rp 262,011,440

Surabaya, ...............................

Nama ................................................
Jabatan ...........................