PERATURAN DIREKTUR

RSU ANNA MEDIKA MADURA

NOMOR: 510.08/001.17/25/04.14/A/2019
TENTANG
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

Direktur RSU Anna Medika Madura,

Menimbang : a. Bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan
yang sama dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
yang mengutamakan keselamatan pasien;
b. Bahwa mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah
tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga
kesehatan profesional dan staf lainnya;
c. Bahwa pelayanan di rumah sakit diselenggarakan melalui
sistem manajemen dan sistem pelayanan yang dilaksanakan
melalui kinerja Unit kerja yang bermutu;
d. Bahwa masing-masing Unit Kerja perlu melaksanakan kinerja
berdasarkan penetapan standar indikator mutu;
e. Bahwa penetapan dan pemberlakuan Indikator Mutu Unit
Kerja tersebut perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
RSU Anna Medika Madura.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
5. Peraturan Ketua Dewan Pengurus Yayasan Anna Hidayatul
Ilmi Nomor 300/001.1/35.04.14/2017 tentang Peraturan
Internal RSU Anna Medika Madura;
6. Keputusan Ketua Dewan Pengurus Yayasan Anna Hidayatul
Ilmi Nomor 840/001/35.04.14/2017 tentang Pengangkatan
dalam Jabatan dr. Yulia Mayasin, S.E. sebagai Direktur RSU
Anna Medika Madura.

MEMUTUSKAN
Menetapka : PERATURAN DIREKTUR RSU ANNA MEDIKA MADURA
n TENTANG INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
Pertama : Indikator Mutu Unit Kerja sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : BANGKALAN
Pada tanggal : 18 Februari 2019

DIREKTUR

dr. Yulia Mayasin, S.E.

 Peraturan Direktur RSU Anna Medika Madura
: 510.08/001.17/25/04.14/A/2019
: 18 Februari 2019

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

DI RSU ANNA MEDIKA MADURA

PEMANTAUAN MUTU UNIT KERJA

1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

JUDUL: Kematian Pasien ≤ 24 jam di Instalasi Gawat Darurat
DIMENSI MUTU Efektifitas dan Keselamatan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
DEFINISI OPERASIONAL Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi
dalam periode 24 jam sejak pasien datang
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang meninggal dalam periode
≤ 24 jam sejak pasien datang
DENOMINATOR Jumlah seluruh yang ditangani di Instalasi Gawat
Darurat
SUMBER DATA IGD
STANDAR ≤ 2 per seribu
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu

JUDUL: Kejadian Kegagalan Pemasangan Infus vena

DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektifitas
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
DEFINISI OPERASIONAL Kegagalan pemasangan infus vena >3x oleh petugas.
Pemasangan infus adalah teknik penusukan vena
melalui transkutan dengan kateter vena yang
disambungkan ke infus.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif angka kegagalan pemasangan infus
dalam waktu satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dipasang infus dewasa
dan anak (minimal n = 30)
SUMBER DATA IGD
STANDAR <10%
PENANGGUNG JAWAB Kepala IGD
JUDUL: Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Instalasi Gawat Darurat
DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektifitas
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang
sampai mendapat pelayanan dokter (menit)
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya
dalam waktu ≤ 5 menit.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut
SUMBER DATA IGD
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala IGD

JUDUL: Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

DIMENSI MUTU Fokus kepada pasien dan kenyamanan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
 Kepuasan pelanggan diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS
melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1-5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien di
IGD
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
 Pelayanan, kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana
diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
FREKUENSI
Tiap satu bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
DENOMINATOR Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
SUMBER DATA Survey IGD
STANDAR Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu

2. Instalasi Rawat Jalan

JUDUL: Kepatuhan Asessemen Kebidanan Rawat Jalan Poli Obgyn
DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektifitas
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien Obgyn
DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan petugas melakukan pengkajian pelayanan
kebidanan
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan asessement
di poli obgyn dalam waktu satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien poli obgyn (minimal n = 30)
SUMBER DATA Poli obgyn
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala unit rawat jalan

JUDUL: Waktu Tunggu di Rawat Jalan Poli Obgyn

DIMENSI MUTU Akses
TUJUAN Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik obgyn
pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan
cepat diakses oleh pasien
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter
spesialis obgyn
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan obgyn yang
 disurvey
SUMBER DATA Survey Pasien rawat jalan obgyn
STANDAR ≤ 60 menit
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat jalan

JUDUL: Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

DIMENSI MUTU Fokus kepada pasien dan kenyamanan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
 Kepuasan pelanggan diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS
melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1-5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien
di rawat jalan
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan, kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana
diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
DENOMINATOR Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
SUMBER DATA Survey Rawat Jalan
STANDAR Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu

3. Unit Rawat Inap

JUDUL: Jam visite Dokter Spesialis
DIMENSI MUTU Akses, Efisiensi, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
DEFINISI OPERASIONAL Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00
sampai dengan 14.00
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00
pada hari berjalan
DENOMINATOR Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
SUMBER DATA Laporan visite rawat inap, rekam medik
STANDAR ≥80%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Inap

JUDUL: Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan 24 Jam

DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf keperawatan
dalam kelengkapan informasi pengkajian pasien
catatan pengkajian awal pasien baru dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam sesudah pasien masuk
rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Asesmen awal keperawatan adalah asesmen yang
diiisi staf keperawatan, meliputi : keadaan umum
pasien, pengkajian fisik, pengkajian nutrisi,
pengkajian fungsional, pengkajian risiko jatuh,
pengkajian tingkat nyeri, masalah dan rencana,
kebutuhan edukasi.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah asesmen awal pasien baru rawat inap yang
lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam
24 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien baru rawat inap pada periode yang
sama
SUMBER DATA Rekam medik
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Inap

JUDUL: Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

DIMENSI MUTU Akses, Efisiensi, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis
di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien.
DEFINISI OPERASIONAL  Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
 Clinical Pathway rawat inap :
1. Sectio Caesaria (non komplikasi)
2. Hernia inguinalis
3. Demam Berdarah
4. Diare Akut
5. Stroke Iskemik dan Stroke Perdarahan
 Setiap CP mampu menunjukan komponen standar
LOS, obat dan penunjang.
 Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses
asuhan yang telah distandarisasi dalam CP.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan
kriteria 5 clinical pathways
DENOMINATOR Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5
clinical pathways yang ditetapkan.
SUMBER DATA Form clinical pathways yang telah terisi
STANDAR 80%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Inap

JUDUL: Kepatuhan Asessemen Nyeri

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN kenyamanan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan asesmen nyeri adalah kelengkapan
Penulisan asesemen nyeri yang dilakukan petugas
saat ada pasien dengan keluhan nyeri
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah komulatif asesemen nyeri yang lengkap
di DMK
DENOMINATOR Jumlah penulisan asessemen nyeri dalam DMK
selama 1 bulan (n=minmal 50 )
SUMBER DATA Rekam medik
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rawat Inap
JUDUL: Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
DIMENSI MUTU Keselamatan dan fokus kepada pasien
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang
aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
DEFINISI OPERASIONAL Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap.
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya
dilakukan screening.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
DENOMINATOR Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
SUMBER DATA Rekam medis rawat inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala IGD

JUDUL: Kepuasan Pelanggan pada Rawat Inap

DIMENSI MUTU Fokus kepada pasien dan kenyamanan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
DEFINISI OPERASIONAL  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
 Kepuasan pelanggan diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS
melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1-5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien
 di rawat jalan
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan, kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana
diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
FREKUENSI
Tiap satu bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
DENOMINATOR Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
SUMBER DATA Survey Rawat Jalan
STANDAR Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu

4. Unit Kamar Bersalain

JUDUL: Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia, Perdarahan dan Sepsis
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam
menangani kasus
DEFINISI OPERASIONAL Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
perdarahan, eklampsia, dan sepsis.
 Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan
nifas.
 Eklampsia adalah tanda pre eklampsia berat
yang disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran. Tanda pre eklampsia berat, yaitu :
1. TDS >160 mmHg dan TDD >110 mmHg
2. Proteinuria >5 g/24 jam 3+/4- pada
pemeriksaan kualitatif
3. Oedem tungkai
 Sepsis adalah adanya bukti atau kecurigaan kuat
adanya infeksi, yang disertai tanda-tanda
Sistemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS) yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan
tepat oleh pasien atau penolong. Tanda SIRS
meliputi:
 1. Suhu badan meningkat ≥38 oC atau ≤36 oC
2. Nadi ≥90 kali/menit
3. Respirasi ≥20 kali/menit atau P CO2 arteri
<32 mmHg
4. Leukosit ≥12.000/mmk atau ≤4000/ mmk
atau sel leukosit muda >10%
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kematian persalinan ibu karena perdarahan,
eklampsia dan sepsis per bulan
DENOMINATOR Jumlah persalinan ibu dengan perdarahan, eklampsia
dan sespsis pada bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam medis pasien
STANDAR 0,5%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Bersalin

JUDUL: Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea (SC)

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
keterlambatan operasi SC
DEFINISI OPERASIONAL Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea (SC) adalah
Penundaan >30 menit pelaksanaan tindakan
pembedahan menguarkan janin dari rahim ibu.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan SC pada
bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah ibu yang mengalami SC pada bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam medis pasien
STANDAR 0,5%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Bersalin

JUDUL: Keterlambatan Penyediaan Darah

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terkait
kecepatan waktu memenuhi permintaan darah
DEFINISI OPERASIONAL Keterlambatan Penyediaan Darah adalah
keterlamabatan penyediaan labu darah >60 menit
terhitung mulai formulir permintaan darah diterima .
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami keterlambatan SC
pada bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah pasien yang membutuhkan tranfusi darah
pada buan tersebut
SUMBER DATA Rekam medis pasien
STANDAR 0,5%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Bersalin
JUDUL: Kejadian tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi Baru
Lahir
DIMENSI MUTU Keselamatan dan pelayanan pasien
TUJUAN Mengetahui tingkat pelaksanaan IMD pada bayi baru
lahir
DEFINISI OPERASIONAL Inisiasi Menyusuai Dini (IMD) adalah bayi yang baru
lahir diberikan kesempatan untuk memulai atau
inisiasi menyusui sendiri segera setelah lahir dengan
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu
jam atau sampai menyusui pertama selesai
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada
bulan tersebut
DENOMINATOR Jumlah bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD
pada bulan
SUMBER DATA Rekam medis pasien
STANDAR 0,5%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Bersalin

5. Unit Pelayanan Intensif

JUDUL: Rata-rata pasien yang Kembali dengan Kasus Sama < 72 jam
DIMENSI MUTU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
TUJUAN Efektifitas
DEFINISI OPERASIONAL Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Rekam medik
STANDAR < 3%
PENANGGUNG JAWAB Kapala Unit Intensif

JUDUL: Pemberi Pelayanan Unit Intensif

DIMENSI MUTU Pemberi pelayanan unit intensif
TUJUAN Kompetensi teknis
DEFINISI OPERASIONAL Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang
kompeten yaitu dokter Sp.An dan dokter spesialis
sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat
minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir
ICU/setara
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang
sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang
melayani pelayanan perawatan intensif
DENOMINATOR Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
SUMBER DATA Kepegawaian
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kapala Unit Intensif

6. Unit Kamar Operasi

JUDUL: Kejadian Penundaan Operasi Elektif
DIMENSI MUTU Efektifitas, Fokus pada pasien
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi
DEFINISI OPERASIONAL  Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal
operasi yang direncanakan.
 Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
 Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
berubah
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi elektif
SUMBER DATA Rekam medik, laporan keselamatan pasien
STANDAR 5%
2 hari
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi

JUDUL: Kejadian Kematian di Meja Opersi

DIMENSI MUTU Keselamatan, efektifitas
TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral
dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kematian di Meja Operasi adalah kematian yang
terjadi di saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan
FREKUENSI
Tiap bulan dan setiap kejadian sentinel
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap bulan dan setiap kejadian sentinel
NUMERATOR Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
SUMBER DATA Rekam medik, laporan keselamatan pasien
STANDAR ≤ 0.1 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi

JUDUL: Kepatuhan Time Out di Kamar Operasi

DIMENSI MUTU Keselamatan, Efektivitas
TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral
dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Time out operasi adalah proses henti sejanak
sebelum dilakukan insisi operasi dengan tujuan utnuk
memverifikasi identifikasi pasien, prosedur pasien,
lokasi operasi dan implant
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah operasi yang telah dilakukan time out sesuai
SPO
DENOMINATOR Jumlah operasi yang dilakukan dalam satu bulan
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Kamar Operasi

JUDUL: Kejadian Salah Diagnosa

DIMENSI MUTU Keselamatan, Efektivitas
TUJUAN Melakukan pelayanan sesuai standar dan menjaga
keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan dalam menentukan jenis penyakit setelah
dilakukan serangkaian anamnesa dan pemeriksaan.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah operasi dengan salah diagnosa
DENOMINATOR Jumlah operasi yang dilakukan dalam satu bulan
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Ketua Unit Kamar Operasi

7. Unit GIZI
JUDUL: Asesmen Gizi
DIMENSI MUTU Pelayanan Rawat Jalan yang cepat dan bermutu
TUJUAN Diagnosis dan tindakan diberikan pada pasien yang
masuk rumah sakit dalam waktu tidak lebih dari 24
jam
DEFINISI OPERASIONAL Sudah jelas
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien mendapat asesmen gizi dalam 24 jam
 sejak MRS pada bulan tertentu
DENOMINATOR Jumlah semua pasien MRS dalam bulan yang sama
SUMBER DATA Pelayanan Gizi yang cepat dan bermutu
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi

JUDUL: Tidak Adanya Kesalahan dalam Pemberian Diet

DIMENSI MUTU Keamanan dan efisien
TUJUAN Tergambarnya kesalahan dan efiisiensi pelayanan
instalasi gizi
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan
dalam memberikan jenis diet.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi

JUDUL: Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

DIMENSI MUTU Efektifitas, akses, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya efektifitas pelayanan Unit gizi
DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada
pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien rawat Inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat Inap yang disurvei
SUMBER DATA Survey
STANDAR ≥ 90%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi

JUDUL: Sisa Makanan yang Tidak Termakan Pasien

DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisien
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Unit
gizi
DEFINISI OPERASIONAL Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa
yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit)
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
 yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
SUMBER DATA Survey
STANDAR ≤ 20%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Gizi

8. Instalasi Farmasi
JUDUL: Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat jadi ≤30 menit
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
SUMBER DATA Survey
STANDAR ≤ 30%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi

JUDUL: Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan ≤60 menit
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Survey
STANDAR < 60%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi

JUDUL: Kepatuhan Penulisan Resep

DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, keselamatan
TUJUAN Tergambarnya efektifitas layanan farmasi kepada
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kesesuai penulisan resep dengan SPO. Resep
adalah permintaan tertulis dari dokter, dokter gigi
kepada apoteker untuk menyediakan dan
menyerahkan obat kepada pasien sesuai peraturan
perundang-undangan.
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah resep yang sesuai dengan SPO
DENOMINATOR Jumlah resep yang disurvey dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi

JUDUL: Kepatuhan Telaah Resep

DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efektifitas layanan farmasi kepada
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Pengkajian resep meliputi kejelasan tulisan resep,
tepat obat, tepat dosis, tepat rute, tepat waktu,
duplikasi, alergi, interaksi obat, berat badan pasien
untuk pasien anak dan kontraindikasi lainnya
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah resep yang sudah ditelaah oleh apoteker
sesuai SPO
DENOMINATOR Jumlah resep yang sudah dilayani pada survey
dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Farmasi

JUDUL: Kepatuhan Penggunaan Formularium

DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan penggunaan formularium adalah
kesesuaian penulisan resep dengan daftar obat yang
digunakan di rumah sakit.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel
dalam satu bulan (n minimal 50)
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Farmasi

9. Unit Laboratorium
JUDUL: Ketepatan Waktu Hasil Laboratorium Darah Lengkap
DIMENSI MUTU Efektifitas, Keselamatan Pasien
TUJUAN Hasil pemeriksaan yang cepat membantu
penanganan pasien lebih cepat
DEFINISI OPERASIONAL Hasil laboratorium darah lengkap selesai dalam
60 menit sejak pendaftaran pasien
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah hasil darah lengkap yang tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah hasil darah lengkap rutin pada waktu yang
sama
SUMBER DATA Data Laboratorium
STANDAR > 95%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium

JUDUL: Ketepatan Waktu Hasil Laboratorium Kimia Klinik Rutin

DIMENSI MUTU Efektifitas, Keselamatan Pasien
TUJUAN Hasil pemeriksaan yang cepat membantu
penanganan pasien lebih cepat
DEFINISI OPERASIONAL Hasil laboratorium kimia klinik rutin selesai dalam
180 menit sejak pendaftaran pasien (jika alat dalam
keadaan baik)
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah hasil kimia klinik rutin yang tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah hasil kimia klinik rutin pada waktu yang sama
SUMBER DATA Data Laboratorium
STANDAR > 95%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium

JUDUL: Ketepatan Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

DIMENSI MUTU Efektifitas dan Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI OPERASIONAL  Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim (lisan atau tulisan).
 Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim
dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik
secara lisan maupun tulisan
 Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis
yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
 RED Category Condition adalah keadaan yang
masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera
 Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang
dilaporkan < 30 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
SUMBER DATA Data Laboratorium
STANDAR > 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laboratorium

10. Unit Radiologi

JUDUL: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
DIMENSI MUTU Efektifitas, Efisiensi dan Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI OPERASIONAL Hasil foto thorax selesai dalam waktu 2 jam dari
pendafataran pasien di hari kerja
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah foto thorax yang selesai dalam waktu 2 jam
DENOMINATOR Jumlah semua foto thorax
SUMBER DATA Data Unit Radiologi
STANDAR 95%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Radiologi

JUDUL: Pengulangan Pemeriksaan Radiologi

DIMENSI MUTU Efisiensi, Efektifitas
TUJUAN Pencegahan pengulangan pemeriksaan yang
seharusnya dapat diantisipasi
DEFINISI OPERASIONAL Kegagalan pelayanan radiologi berupa kerusakan
foto yang tidak dapat dibaca
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah foto yang rusak dan tidak dapat dibaca
DENOMINATOR Jumlah semua foto dalam periode waktu yang sama
SUMBER DATA Data Unit Radiologi tentang foto rusak karena
petugas yang tidak bekerja dengan efektif
STANDAR < 5%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Radiologi

JUDUL: Pelaksanaan Ekspertis Hasil Pemeriksaan

DIMENSI MUTU Kompetensi teknis
TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahliuntuk memastikan
ketepatan diagnosis
DEFINISI OPERASIONAL Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
Radiologi berwenangmembaca foto rontgen dan
membuat laporan hasil pemeriksaan radiologi
 dengan bukti tanda tangan
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam
1 bulan.
SUMBER DATA Unit Radiologi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit RadiologI

11. Unit Rekam medik

JUDUL: Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Rawat Jalan
DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
DEFINISI OPERASIONAL  Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan.
 Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat
jalan pasien baru atau pasien lama, mulai pasien
daftar sampai rekam medis tersedia oleh petugas.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik
sampel rawat jalan yang diamati
DENOMINATOR Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati
(N tidak kurang dari 100).
SUMBER DATA Hasil survei diruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru/diruang rekam medik untuk pasien lama.
STANDAR Rerata ≤ 10 menit
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Rekam Medik

JUDUL: Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Rawat Inap

DIMENSI MUTU Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik
rawat Inap
DEFINISI OPERASIONAL Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat
Inap pasien baru atau pasien lama, mulai pasien
daftar sampai rekam medis tersedia oleh petugas.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik
sampel rawat Inap yang diamati
DENOMINATOR Total sampel penyediaan rekam medik rawat Inap
yang diamati
SUMBER DATA Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
Inap
STANDAR Rerata ≤ 15 menit
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit rekam medik

JUDUL: Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
DEFINISI OPERASIONAL Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu <24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
Inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit rekam medik

JUDUL: Waktu Tunggu Pemberian Resume Medis Sebelum Pasien Pulang

DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik kepada pasien.
DEFINISI OPERASIONAL Resume medis adalah ringkasan seluruh masa
perawatan dan pengobatan yang dilakukan oleh
dokter kepada pasien.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah resume medis yang telah diberikan kepada
pada survey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
Inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kabid Pelayanan Medis

JUDUL: Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi yang

Jelas
DIMENSI MUTU Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
 memberikan kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
dilakukan.
DEFINISI OPERASIONAL Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
SUMBER DATA Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
Inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kabid Pelayanan Medis

12. Subunit Sterilisasi

JUDUL: Ketersediaan Barang Steril di Kamar Operasi
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Keperluan barang steril di Kamar Operasi terpenuhi
DEFINISI OPERASIONAL Barang steril di Ok adalah semua barang yang
diperlukan steril untuk pelayanan bedah di OK
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah barang steril yang terpenuhi di OK
DENOMINATOR Jumlah kebutuhan barang steril di OK
SUMBER DATA Data penerimaan barang steril di OK
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit CSSD

13. Bidang Keuangan

JUDUL: Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
DIMENSI MUTU Efektivitas
TUJUAN Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah
sakit
DEFINISI OPERASIONAL Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan
arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
 sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga
bulan
DENOMINATOR Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
SUMBER DATA Unit Keuangan
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Keuangan

JUDUL: Ketepatan Waktu Informasi Tagihan Pasien Rawat Inap

DIMENSI MUTU Efektivitas, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat Inap
DEFINISI OPERASIONAL Informasi tagihan pasien rawat Inap meliputi semua
tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat Inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan
boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi
tagihan diterima oleh pasien.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat Inap < 2 jam yang diamati dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah total pasien rawat Inap yang diamati dalam
bulan yang sama
SUMBER DATA Hasil pengamatan
STANDAR > 95%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Keuangan

14. Unit Humaas dan Pemasaran

JUDUL: Kecepatan Respon Terhadap Kompain
DIMENSI MUTU Efektifitas, Fokus kepada pasien dan Kesinambungan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
DEFINISI OPERASIONAL Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain
baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang
sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa
ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon
time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
 cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau.
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar.
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi
dan ditindaklanjuti
DENOMINATOR Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
SUMBER DATA Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
STANDAR > 75%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Humas

15. Unit Logistik

JUDUL: Ketersediaan Obat Bukan Persediaan Cito
DIMENSI MUTU Efektifitas dan Efisiensi
TUJUAN Kebutuhan obat bukan persediaan cito dapat
terlayani dengan baik
DEFINISI OPERASIONAL Permintaan obat non persediaan cito dapat dilayani
dalam waktu < 2 jam dari permintaan di hari kerja
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah obat non persediaan cito terlayani < 2 jam
DENOMINATOR Jumlah semua permintaan obat non persediaan cito
SUMBER DATA Data Logistik
STANDAR > 95%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Logistik

16. Pelayanan Personalia dan Diklat

JUDUL: Ketepatan Waktu Tersedianya Permintaan SDM Unit Kerja
DIMENSI MUTU Efektivitas, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya peran Unit SDM dalam ketersediaan
SDM sesuai kebutuhan
DEFINISI OPERASIONAL Permintaan SDM Unit Kerja dapat terpenuhi sesuai
dengan jumlah dan waktu sesuai kebutuhan unit kerja
FREKUENSI
Tiap 6 bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tahun
NUMERATOR Jumlah kebutuhan SDM unit kerja yang dapat
dipenuhi sesuai kebutuhan dalam satu tahun
DENOMINATOR Jumlah kebutuhan SDM unit kerja dalam tahun yang
sama
SUMBER DATA Unit SDM
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit SDM

JUDUL: Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat

DIMENSI MUTU Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
TUJUAN Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
DEFINISI OPERASIONAL Tergambarnya usulan kenaikan pangkat pegawai
tepat waktu dilakukan dua periode dalam satu tahun
yaitu bulan April dan Oktober
FREKUENSI
Tiap tahun
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tahun
NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun
SUMBER DATA Unit SDM
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit SDM

17. Subunit Laundry

JUDUL: Kejadian Linen Hilang
DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas
TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
DEFINISI OPERASIONAL Tidak ada
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap bulan
NUMERATOR Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laundry
JUDUL: Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Rawat Inap
DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas
TUJUAN Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
DEFINISI OPERASIONAL Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu
yang ditetapkan
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap bulan
NUMERATOR Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan
linen tepat waktu
DENOMINATOR Jumlah hari dalam satu bulan
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Laundry

18. Unit PSRS

JUDUL: Ketepatan Waktu Tanggap terhadap Kerusakan Alat
DIMENSI MUTU Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
TUJUAN Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
DEFINISI OPERASIONAL Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat mulai diterima laporan alat rusak
sampai pemeriksaan oleh petugas pemeliharaan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah
ditanggapi
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan
yang sama
SUMBER DATA Catatan laporan kerusakan alat
STANDAR ≥ 80%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Pemeliharaan

JUDUL: Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
DEFINISI OPERASIONAL Waktu pemeliharaan pemeliharaan/service alat
untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service)
tepat waktu dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
 pemeliharaan dalam satu bulan
SUMBER DATA Register pemeliharaan alat
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Pemeliharaan

JUDUL: Ketepatan Waktu Kalibrasi

DIMENSI MUTU Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
kalibrasi alat
DEFINISI OPERASIONAL Waktu kalibrasin alat adalah waktu yang
menunjukkan periode kalibrasi untuk tiap-tiap alat
sesuai ketentuan yang berlaku
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
kalibrasi dalam satu tahun
SUMBER DATA Register kalibrasi alat
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Pemeliharaan

19. Subunit Kamar Jenazah

JUDUL: Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah
DIMENSI MUTU Kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan
pemulasaraan jenazah
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas.
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
DENOMINATOR Total pasien yang diamati dalam satu bulan
SUMBER DATA Hasil pengamatan
STANDAR ≤2 jam
PENANGGUNG JAWAB Kepala Unit Pemulasaran Jenazah

20. Unit Pelayanan Ambulans

JUDUL: Tersedianya Pelayanan Ambulance
DIMENSI MUTU Akses
 TUJUAN Tersedianya pelayanan ambulance yang dapat
diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien
yang membutuhkan
DEFINISI OPERASIONAL Waktu pelayanan ambulance adalah ketersediaan
waktupenyediaan ambulance untuk memenuhi
kebutuhanpasien/keluarga pasien
FREKUENSI
Tiap bulan
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap tiga bulan
NUMERATOR Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Unit gawat darurat
STANDAR 24 jam
PENANGGUNG JAWAB Penanggung jawab ambulance

Direktur
RSU Anna Medika Madura

dr. Yulia Mayasin, S.E.