SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………………….

Program Studi : …………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………….

No.HP : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini Menyatakan :

1. Bersedia Mengikuti dan mentaati peraturan selama kegiatan BAITUL ARQAM MAHASISWA I
yang diadakan di Kampus STIKES ‘Aisyiyah Palembang;
2. Bersedia menginap di Aula STIKES ‘Aisyiyah Palembang selama kegiatan BAITUL AQRAM
MAHASISWA I
3. Bersedia untuk tidak membawa barang- barang berharga seperti : perhiasan,uang.
4. Berjanji akan menjaga kebersihan dan kerapian tempat berlangsungnya kegiatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggu jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, ……………………..2021

Mengetahui
Orang tua/Wali Yang membuat pernyataan

(………………………………….………) (………………………………………………)