FORMULIR PERMINTAAN

PENGGABUNGAN SALDO
&
KOREKSI SALDO JAMINAN HARI TUA

No Dokumen Untuk Tenaga Kerja / Perusahaan

V Penggabungan Saldo JHT

Koreksi Saldo JHT
Beri tanda (X) sesuai pilihan
Nomor KPJ 17010341166
Nama Tenaga Kerja MUDJIONO
Nama Perusahaan CIPTA PERISAI MANDIRI PT
NPP 16109177
Kepesertaan BLTH NA Jan-20 KODE NA
Uraian Penggabungan & Koreksi Saldo Jaminan Hari Tua

No KPJ Perusahaan
1 17010341166 CIPTA PERISAI MANDIRI PT
2 20002224754 CITRA INDOJAYA PERKASA OUTSOURCING
3 20002224754 CITRA INDOJAYA PERKASA OUTSOURCING MATARAM

V Penggabungan Saldo & Koreksi Saldo

Pengambilan JHT / JKM
Alasan Pengajuan Formulir Alasan lainnya : …………………………………………………….
…………………………………………………………………………
Beri tanda (X) sesuai pilihan

Data pendukung Foto Copy KTP/SIM KPJ / KPK Salah/Rusak

(*) Slip Saldo / PSJHT Foto Copy Akte Kelahiran
Surat Keterangan Kehilangan Barang dari Kepolisian RI
(Perusahaan Non Aktif / Bubar / Tutup)
Dokumen lain : KPJ TERBARU
……………………………………………………………………….
Beri tanda (X) sesuai pilihan
PERNYATAAN ATAS PENGISIAN DATA
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data diatas saya buat dengan
sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya, jika di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan atas data tersebut, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku
(**)
........................, 24 AGUSTUS 2021

MUDJIONO
Tenaga Kerja
PERMINTAAN
NGAN SALDO
&
JAMINAN HARI TUA

Tenaga Kerja / Perusahaan

Periode Kerja
02/2017 - 01/2020
01/2020 - 01/2021
01/2021 - 07/2021

………………….
…………………

……………….

ya buat dengan
udian hari ternyata
awabkannya sesuai

USTUS 2021