LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE (INC)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Maternitas

di Puskesmas Pakis

Oleh:

Margareta Laura Cangkung

190070300011032
Kelompok 3

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 INTRA NATAL CARE (INC)

A. DEFINISI
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat
hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. Persalinan dan
kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Buku
Asuhan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal).
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam
uterus melalui vagina ke dunia luar (Hanifa Winkjosastro, 2006).

B. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PERSALINAN

Faktor yang mempengaruhi proses persalinan menurut Prawiroharjo (2006) adalah:
1. Paritas
Serviks yang mengalami pembukaan yang lengkap memberikan tahanan yang lebih
baik.
2. Serviks yang kaku
Serviks yang memberikan tahanan yang jauh lebih besar dan dapat
memperpanjang persalinan.
3. Usia ibu
Pada primigravida muda yaitu 12-16 tahun sering didapatkan toxemia, sedangkan
umur yang lanjut biasanya membawa hipertensi obesitas & myoma uteri.
4. Interval antara persalinan
Jika interval melebihi 10 tahun maka kehamilan & persalinan menyerupai kehamilan
& persalinan pada primigravida.
5. Besarnya anak
Hal ini akan cenderung pada partus yang lebih lama baik dalam kala I maupun kala
II.

C. JENIS PERSALINAN
Menurut A.B Saifuddin (2002) jenis persalinan dapat dibagi berdasarkan:
1. Menurut cara persalinan.
a) Persalinan spontan.
Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak
melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.
b) Persalinan buatan.
Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut
dengan operasi secio caesaria.
c) Persalinan anjuran
Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan
rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan
ketuban.

2. Menurut usia (tua kehamilan)

a) Abortus.
 Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan
berat badan kurang dari 500 g.
b) Partus imaturus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat
badan antara 500 g dan 999 g.
c) Partus prematurus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat
badan 1000 g dan 2499 g.
d) Partus matures atau aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB
2500 g atau lebih.
e) Partus post matures atau serotinus
Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

D. SEBAB – SEBAB YANG MENIMBULKAN PERSALINAN

Menurut Rustam Mochtar (1998) beberapa hal yang dapat menimbulkan persalinan
yaitu:
a) Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
b) Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
c) Teori placenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
d) Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
e) Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f) Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot –
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g) Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

E. FAKTOR PENTING DALAM PERSALINAN

1. Power (tenaga)
Power utama pada proses persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan
oleh kontraksi & retraksi otot-otor rahim. Power atau kontraksi & retraksi otot-otot
 rahim plus kerja otot-otot volunter dari ibu, yaitu kontraksi otot perut & diafragma
sewaktu ibu mengejan.
2. Passage (lintasan)
Janin harus berjalan lewat rongga panggul, serviks dan vagina sebelum melahirkan
untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resistensi yang
ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
3. Passenger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling besar
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin.Ukuran kepala leboh besar
daripada bahu & kurang lebih ¼ dari panjang bayi.96% dari bayi dilahirkan dengan
bagian kepala lahir pertama.
4. Posisi
Merupakan indicator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin, apakah
sebelah kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu.
5. Psikolog
Pengalaman persalinan sebelumnya membawa trauma psikis atau
menyenangkan.Kesiapan emosi pasien menerima juga tergantung dari persiapan
financial, support system dari keluarga, teman dekat & lingkungan.

F. TANDA DAN GEJALA

1. Permulaan Terjadi Persalinan
Dengan menurunnya progesterone menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi2
otot rahim menyebabkan:
 Turunnya kepala, masuk PAP, pada primigravida minggu ke-36 dapat
menimbulkan sesak di bagian bawah, diatas simfisis pubis, sering ingin BAK
atau susah BAB karena kandung kemih tertekan kepala.
 Perut lebih lebar karena fundus uteri turun
 Terjadi perasaan sakit di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim &
tertekannya flexusfrankenhouse yang terletak sekitar serviks
 Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim
 Terjadi pengeluaran lender dimana lender penutup serviks dilepaskan
2. Gejala Persalinan
 Kekuatan his (kontraksi otot rahim) makin sering terjadi & teratur dengan jarak
kontraksi yang semakin pendek
 Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda2 yaitu pengeluaran lender yang
bercampur darah
 Dapat disertai ketuban pecah
 Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks yaitu perlunakan,
pendataran & terjadi pembukaan serviks
3. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke-35 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan:
 Pinggang terasa sakit yag menjalar ke depan
 Sifatnya teratur, interval makin pendek & kekuatannya makin besar
 Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
 Dibawa aktivitas makin bertambah
 b. Pengeluaran lender & darah
Dengan his terjadi perubahan serviks yang menimbulkan:
 Pendataran & pembukaan
 Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada servikalis lepas
 Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran cairan
Sebagian besar ketuban pecah menjelang pembukaan lengkap, dengan pecah
ketuban diharapkan persalinan berlangsung selama 24 jam.

G. TAHAP PERSALINAN
1. KALA I
Sejak terjadi kontraksi uterus yang teratur (his sejati) sampai dilatasi serviks
lengkap.
Primigravida : 6-18 jam
Multipara : 2-10 jam
Dibagi menjadi 2 bagian:
a. Fase laten
 Effacement banyak mengalami kemajuan daripada penurunan janin
 Kontraksi masih tak teratur & lemah
b. Fase aktif
 Nyeri his hebat
 Ingin mengejan
 Darah lender bertambah banyak
 Ketuban pecah
 Perasaan mau BAB
 Hemoroid fisiologik tampak
Asuhan Persalinan Kala I
 Pengkajian awal
1. Melihat tanda perdarahan, mekonium atau bagian organ lain, tanda bekas
operasi & warna kulit ibu (kuning/kepucatan)
2. Tanya kapan tanggal perkiraan kelahiran
3. Periksa TTV untuk hipertensi & detak jantung untuk bradikardi
 Penilaian persalinan
1. Kemajuan persalinan
a. Riwayat persalinan
Permulaan timbul kontraksi uterus, selaput ketuban utuh atau robek,
perdarahan, masalah dalam kehamilan terdahulu, terakhir makan minum,
lama istirahat
b. Pemeriksaan abdomen
TFU, tanda bekas operasi, kontraksi uterus & penurunan kepala
c. Pemeriksaan vagina
Pembukaan serviks, penipisan serviks, ketuban, anggota tubuh bayi yang
sudah tampak
2. Kondisi ibu
 Pengkajian kartu ANC
 Pemeriksaan umum  TTV, BB, oedem, kondisi putting susu, kandung
kemih, pemberian makan minum
  Pemeriksaan laboratorium  urine (warna, kejernihan, bau, protein), darah
(Hb)
 Pemeriksaan psikososial  perubahan perilaku, tingkat energy, dukungan
3. Kondisi janin
Gerakan, DJJ, letak janin, besar janin, tunggal/kembar, posisi janin (penurunan
bagian terendah, molase), jika selaput ketuban pecah (periksa warna,
kepekatan, jumlah cairan)
 Pemantauan
Pemantauan saat persalinan kondisi ibu & bayi dicatat dalam partograf yang
dicatat:
Kemajuan persalinan:
1. His (frekuensi, lama, kekuatan) dikontrol ½ jam sekali pada fase akut
2. Fase penurunan bagian terendah (dikontrol tiap 4 jam)
3. Pemeriksaan abdomen/luar: penurunan kepala dikontrol 2 jam 1x pada fase
akut
 Masalah keperawatan
1. Ansietas
2. Kurang pengetahuan
3. Defisit volume cairan
4. Nyeri
 Asuhan yang diberikan selama persalinan normal
a. Menghadirkan orang yang dianggap penting bagi ibu, seperti suami, keluarga
b. Mengatur aktivitas & posisi sesuai keinginan ibu
c. Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his dengan cara menarik nafas
panjang tahan sebentar lalu dilepaskan sewaktuada his
d. Menjaga privasi ibu
e. Penjelasan tentang kemajuan persalinan
f. Menjaga kebersihan diri
g. Mengatasi rasa panas
h. Masase pada punggung, mengusap perut dengan lembut
i. Pertahankan kandung kemih tetap kosong
j. Sentuhan pada salah satu bagian tubuh
2. KALA II
a. Kala pengeluaran janin, serviks membuka lengkap
b. Diawali dengan dilatasi serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi
c. Kontraksi sangat kuat
d. Merangsang sensasi untuk mengejan
e. Waktu
30 menit – 3 jam (primigravida)
5 menit – 30 meit (multipara)
Asuhan Persalinan Kala II
 Pengkajian
a. Hasil pemeriksaan dalam
b. Tanda2 kala II, TTV
c. Respon klien
d. Koping klien selama kontraksi
 Pemantauan
 a. Usaha mengejan & palpasi kontraksi uterus selama 10 menit
b. Periksa nadi & TD: 30 menit, keadaan dehidrasi, perubahan sikap, tenaga ibu
c. Periksa DJJ setiap 15 menit, penurunan presentasi & perubahan posisi, warna
cairan bila sudah keluar
 Masalah keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif
b. Ansietas
c. Nyeri
d. Koping individu tidak efektif
3. KALA III
 Berlangsung sejak janin lahir sampai plasenta lahir
 Hanya beberapa menit setelah bayi lahir, plasenta baru lahir 45-60 menit
Asuhan Persalinan Kala III
 Pengkajian
a. Palpasi uterus untuk menentukan ada bayi kedua atau tidak
b. Menilai apakah BBL dalam keadaan stabil
 Manajemen aktif kala III
a. Jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin untuk memulai pelepasan plasenta
b. Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang
mempercepat pelepasan plasenta
c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)
d. Masase fundus untuk menimbulkan kontraksi segera setelah placenta &
selaput lahir, hal ini dapat mengeluarkan darah & mencegah perdarahan PP
 Tanda pelepasan placenta
a. Tali pusat tambah panjang
b. Pancaran darah
c. Bentuk uterus
4. KALA IV
 Masa pemulihan yang terjadi segera sehingga homeostatis berlangsung dengan
baik (2 jam PP)
 Periode penting untuk memantau adanya komplikasi
Asuhan Persalinan Kala I
 Pemantauan
Selama kala IV, ibu dipantau setiap 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran
plasenta dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan.
a. Fundus  rasakan apakah kontraksi kuat
b. Placenta  periksa kelengkapannya untuk memastikan tidak ada sisa placenta
c. Selaput ketuban  periksa kelengkapannya
d. Perineum  periksa luka robekan pada perineum & vagina yang harus dijahit
e. Memperkirakan pengeluaran darah
f. Lokhea  jika uterus berkontraksi kuat, lokhea kemungkinan tidak lebih dari
menstruasu
g. Kandung kemih  periksa & pastikan tidak penuh, karena dapat menghalangi
uterus berkontraksi
h. Kondisi ibu  periksa setiap 15 menit pada jam pertama & 30 menit pada jam
kedua setelah persalinan
 i. Kondisi BBL  apakah bayi bernafas baik, bayi kering & hangat, bayi disusui
atau tidak

H. PATHWAY
Kala I
Penurunan hormone Plasenta tua Iritasi mekanis

Estrogen menurun, Rangsangan estrogen Penekanan serviks oleh

progesterone menurun bagian terbawah janin
Peningkatan estrogen
Kontraksi otot polos Penekanan plexus tranken
Sintesa prostaglandin lause
Peningkatan kontraksi meningkat
uterus Peningkatan kontraksi
Konsentrasi actin myosin,
ATP meningkat

Kontraksi (his)

Kala I fase laten Kala I fase aktif

Pembukaan serviks Keadaan psikologis Penurunan bagian Pembukaan serviks
(1-3 cm) bawah janin (4-10 cm)
Krisis maternal
Dilatasi serviks Penekanan vesika Dilatasi jaringan
Ansietas urinaria serviks
Menekan saraf
sekitar Perubahan Perobekan
eliminasi urin pembuluh darah
Pelepasan kapiler
mediator nyeri Mekanisme tubuh
perdarahan
Persepsi nyeri Sekresi kelenjar
sebasea meningkat
Nyeri
Diaphoresis

Resiko deficit volume cairan

Resiko syok hipovolemik

Nyeri
Kala II
Kepala masuk PAP

His cepat dan lebih kuat

Tekanan pada otot2 panggul

Menekan vena cava Energy yang dibutuhkan Reflex meneran

inferior semakin banyak
Usaha meneran
Hambatan aliranbalik Intake oral ↓
vena Kompresi mekanis,
Kelemahan/keletihan Adaptasi pernafasan
CO2 menurun
Kekuatan otot menurun O2 menurun, CO2
Curah jantung meningkat meningkat
Kemampuan meneran
Merangsang reseptor menurun Gangguan pertukaran
nyeri gas
Persalinan lama
Nyeri
Usaha memperlebar jalan
Merangsang adrenalin lahir

Kelenjar sebasea Episiotomy

meningkat
Nyeri, resiko infeksi,
Keringkat berlebih perdarahan

Diaphoresis

Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit volume
cairan
Kala III
Janin keluar

Ibu kelelahan

Kontraksi jelek Mampu meneran

Plasenta tidak keluar Uterus kontraksi

Plasenta keluar
Pengeluaran Resiko HPP
plasenta secara
manual Hipovolemia Komplit Inkomplit
vaskuler
Kontraksi baik Kontraksi buruk
Resiko Infeksi Resiko deficit
volume cairan Pengeluaran
Resiko syok plasenta secara
Perubahan CO manual

Sirkulasi Resiko HPP Resiko Infeksi

terganggu

Gangguan
perfusi jaringan
Kala IV
Proses persalinan plasenta

Kebutuhan Tempat Robekan Kontraksi

energy insersi jalan lahir uterus
meningkat plasenta kurang
Diskontinuitas Pertahanan
Intake Pelepasan jaringan primer Kontusio
kurang jaringan inadekuat uteri
nekrotik Pelepasan
Produksi mediator Terbukanya HPP
energy Lochea inflamasi port de entry
menurun kuman Deficit
Tempat Ambang nyeri vol.cairan
Kelelahan berkembang menurun Resiko
kuman infeksi CO
Nyeri menurun

Gangguan
perfusi
jaringan
perifer
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian umum
Kala I
1) Integritas Ego :
a. Dapat senang atau cemas
b. Nyeri/Ketidak nyamanan
c. Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2) Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi
janin).
3) Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari  plak lendir
4) Prioritas keperawatan
a. Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b. Meningkatkan kemajuan persalinan
c. Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d. Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5) Secara Khusus:
a. Memeriksa tanda-tanda vital.
b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang mengambarkan kontraksi uterus:
 Frekwensi
 Interval
 Intensitas
 Durasi
 Tonus istirahat
c. Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
 Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin.
 Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
 Tes diagnostik dan laboratorium
 Spesimen urin dan tes darah.
  Ruptur membran.
 Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
Kala 2
1) Tanda yang menyertai kala II
2) Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan,
gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan
tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus
dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa
disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva
3) Melakukan monitoring terhadap :
4) His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui
vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
5) Durasi kala II → kemajuan pada kala II :
6) Primigravida berlangsung 45– 60 menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit

Kala 3
Kaji pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih
sehingga  plasenta bergerak kebagian bawah
3) Keluarnya  darah hitam dari intrauterus
4) Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat  plasenta  akan keluar.
5) Penuhnya vagina  (plasenta  diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal ,
atau membran fetus terlihat pada introitus vagina)
6) Status Fisik mental
7) Perubahan secara psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung
meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti,
didapatkan melalui pemeriksaan:
8) Suhu, nadi, dan pernafasan
9) Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah
10) Tanda-tanda masalah potensial
11) Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat
mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau
perubahan pernafasan
Kala 4
1) Tanda tanda vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi seperti
perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi  vital sign sangat penting
untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan  seperti: pulse biasanya stabil
sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah
terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2) Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung
kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3) Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang 
akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi
mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung
kencing jika klien tidak bisa kencing.
4) Lochia
Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah 
bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan
bekuannya.
5) Perineum
Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan
melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum.
6) Temperatur
Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan
temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang
waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan
dengan dehidrasi atau kelelahan.
7) Kenyamanan
Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan
berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
Tanda-tanda potensial masalah : Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial
masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi
2. Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul
1) Kala 1
 Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks
 Ansietas b.d krisis situasional
 Risiko ketidakseimbangan cairan d.d perdarahan
 Inkontinensia urine stress b.d peningkatan tekanan intraabdomen
2) Kala 2
 Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin
 Risiko ketidakseimbangan cairan d.d perdarahan
 Risiko cedera pada ibu d.d malposisi janin,usia ibu, paritas banyak
 Risiko cedera pada janin d.d lama persalinan kala I,II,III,malposisi janin
3) Kala 3
 Risiko syok d.d perdarahan
 Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin
 Risiko cedera pada ibu d.d lama persalinan kala I,II,III
 Ketidaknyamanan pasca partum b.d trauma perineum selama
persalinan dan kelahiran
4) Kala 4
 Ketidaknyamanan pasca partum b.d trauma perineum selama
persalinan dan kelahiran
 Risiko Infeksi d.d efek prosedur invasif
 Risiko ketidakseimbangan cairan d.d perdarahan
 Kesiapan peningkatan menjadi orang tua
 3. Intervensi
Kala 1 Fase Laten
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
1. Nyeri melahirkan b/d  Setelah dilakukan tindakan keperawatan …. Manajemen nyeri
dilatasi serviks d.d x 24 jam maka nyeri akut menurun dengan Observasi
mengeluh nyeri, perinium kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karateristik, durasi,
teraa tertekan, ekspresi - Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
wajah meringis, uterus - Meringis menurun
membulat - Frekuensi nadi membaik (60- 2. Identifikasi skala nyeri
100x/menit) 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
- Pola nafas membaik (16-20x/menit) 4. Identifikasi faktor yang memperberat atau
- TD membaik (115/80-139-88 mmHg) yang memperingan nyeri
Terapeutik
5. Berikan teknik non famakologis dengan
kompres dingin untuk mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

2. Ansietas b.d kekhwatiran Setelah dilakukan tindakan keperawatan …. Reduksi Ansietas

mengalami kegagalan, x 24 jam maka tingkat ansietas menurun Observasi
ancaman terhadap kematian dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi saat tingkat asnietas berubah
d.d merasa bingung, - Verbalisasi kebingungan menurun (mis. Kondisi, waktu stressor)
merasa khawatir dengan - Verbalisasi khawatir dengan akibat 2. Identifikasi kemampuan mengambil
akibat dari kondisi yang dari kondisi yang dihadapi menurun keputusan
dihadapi, tampak gelisah, - Perilaku gelisah menurun 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
tampak tegang - Perilaku tegang menurun verbal)
Terapeutik
4. Temani pasien untuk meringankan
 kecemaasan, jika memungkinkan
5. Pahami situasi yang membuat ansietas dan
dengarkan denganpenuh perhatian
Edukasi
6. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin akan dialami
7. Anjurkan keluarga tetap bersama pasien, bila
perlu
8. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
Latih teknik relaksasi
Kala 1 Fase Aktif
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
1. Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan …. Manajemen Cairan
cairan X 24 jam maka keseimbangan cairan Observasi
meningkat dengan kriteria hasil: 1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi,
- Asupan cairan meningkat kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
- Haluaran urin meningkat kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
- Kelembaban membrane mukosa darah
meningkat
Terapeutik
2. Catat intake-output dan hitung balance cairan
24 jam
3. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena, bila perlu

2. Gangguan Eliminasi Urine Setelah dilakukan tindakan keperawatan …. Manajemen Eliminasi Urine
b.d penekanan pada vesika X 24 jam maka eliminasi urine membaik Observasi
urinaria dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
- Desakan berkemih membaik inkontinensia urine
- Distensi kandung kemih membaik
2. Identifikasi faktor yang menyebabkan
retensiatau inkontinensia urine
3. Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi,
konsistensi, warna, aroma dan volume)
Terapeutik
4. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
Edukasi
5. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
Anjurkan minum yang cukup
3 Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan …. Reduksi Ansietas
terpapar informasi d.d x 24 jam maka tingkat ansietas menurun Observasi
merasa bingung, merasa dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi saat tingkat asnietas berubah
khawatir dengan akibat dari - Verbalisasi kebingungan menurun (mis. Kondisi, waktu stressor)
kondisi yang dihadapi, - Verbalisasi khawatir dengan akibat
tampak gelisah, tampak dari kondisi yang dihadapi menurun 2. Identifikasi kemampuan mengambil
tegang - Perilaku gelisah menurun keputusan
- Perilaku tegang menurun 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
verbal)
Terapeutik
4. Temani pasien untuk meringankan
kecemaasan, jika memungkinkan
5. Pahami situasi yang membuat ansietas dan
dengarkan denganpenuh perhatian
Edukasi
6. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin akan dialami
7. Anjurkan keluarga tetap bersama pasien, bila
perlu
8. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
Latih teknik relaksasi
Kala 2
No. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri melahirkan (D.0079)
b.d: (penyebab)
1. Dilatasi serviks
2. Pengeluaran janin
d.d: (gejala dan tanda mayor)
1. Mengeluh nyeri
2. Perineum terasa tertekan
3. Ekspresi wajah meringis
4. Berposisis meringankan
nyeri
5. Uterus teraba membulat
(gejala dan tanda minor)
1. Mual
2. Nafsu makan
menurun/meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Ketegangan otot
meningkat
6. Pola tidur berubah
7. Fungsi berkemih berubah
8. Diaforesis
9. Gangguan prilaku
10. Pupil dilatasi
11. Muntah
Fokus pada diri sendiri
Luaran Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi selama periode
persalinan, maka nyeri dalamproses
persalinan membaik(menjadi lebih adekuat
dan efektif) dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
Tingkat nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri meringis menurun
2. Sikap protektif menurun
3. Gelisah menurun
4. Frekuensi nadi membaik
5. Kesulitan tidur menurun
1. Diaforesis menurun
2. Berfokus pad diri sendiri menurun
3. Anoreksi menurun
4. Muntah menurun
5. Mual menurun
6. Pola nafas membaik
7. Fokus membaik
Status intrapartum (L.07060)
1. Koping terhadap ketidaknyamanan
persalinan meningkat
2. Memanfaatkan teknik untuk
memfasilitasi persalinan meningkat
3. Perdarahan vagina menurun
4. Frekuensi kontraksi uterus membaik
5. Periode kontraksi uterus membaik
6. Intensitas kontraksi uterus membaik
1. Dilatasi serviks meningkat
Intervensi Keperawatan
Manajemen nyeri (1.08238)
Observasi
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Identifikasi faktor yang memperingan dan
memperberat nyeri
4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
Terapeutik
1. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi pijat, terapi
imajinasi terbimbing)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan, kebisingan)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Pengaturan Posisi (1.01019)
Observasi
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
Terapeutik
1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik
yang tepat
2. Tempatkan pada posisi yang terapeautik
2. Nyeri dengan kontraksi menurun
3. Nyeri punggung menurun
4. Tekanan darah membaik
5. Frekuensi nadi membaik
6. Gula darah membaik
7. Output urine membaik
8. Reflex neurologis membaik
9. Status kognitif membaik
NB: Luaran tambahan (sesuai kasus)
1. Kontrol nyeri (L.08063)
2. Status kenyamanan (L.08064)
3. Tingkat ansietas (L.09093)
4. Tingkat pengetahuan (L.12111)
3. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
4. Berikan bantalan yang tepat pada leher
5. Hindari menempatkan pada posisis yang
meningkatkan nyeri
6. Ubah posisi setiap dua jam
Edukasi
1. Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
2. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik
dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Terapi Relaksasi (1.09326)
Observasi
1. Identifikassi penurunan tingkat energi, ketidak
mampuan berkosentrasi atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relasasi yang pernah efektif
digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
penggunaan teknik sbelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah dan suhu sevbelum dan sesudah
latihan
5. Monitor pasien terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
Edukasi

2. Keletihan (D.0057)
b.d (penyebab)
1. Gangguan tidur
2. Gaya hidup monoton
3. Kondisi fisik (mis
penyakit kronis,
penyakit terminal,
anemia, malnutrisi,
kehamilan)
4. Program
perawatan/pengobata
n jangka panjang
5. Peristiwa hidup negatif
6. Setress berlebih
7. depresi
d.d (gejala mayor)
1. Merasa energi tidak
pulih walau telah tidur
2. Merasa kurang tenaga
3. Mengeluh lelah
Setelah dilakukan intervensi selama …. jam,
maka tingkat keletihan membaik dengan
kriteria hasil sebagai berikut:
1. Verbalisasi kepulihan energi
meningat
2. Tenaga meningkat
3. Kemampuan melakukan aktivitas
rutin meningkat
4. Motivasi meningkat
5. Verbalisasi lelah menurun
6. Lesumenurun
7. Gangguan konsentrasi menurun
8. Sakit kepala menurun
9. Sakit tenggorokan menurun
10. Mengi menurun
11. Sianosis menurun
12. Gelisah menurun
13. Frekuensi nafas menurun
14. Perasaan bersalah menurun
15. Selera makan membaik
16. Pola nafas membaik
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia (musik, meditasi, nafas
dalam, relasasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
4. Anjurkan rileks untuk merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik relasasi (napas
dalam, peregangan atau imajinasi yang
terbimbing)
Edukasi aktivitas/ istirahat (1.12362)
 Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pengaturan
aktivitas dan istirahat
2. Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
 Edukasi
1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
2. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
3. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
4. Anjurkan cara mengidentifikasi kebutuhan
istirahat (mis kelelahan, sesak nafas saat
aktivitas)
5. Anjurkan cara mengidentifikasi target dan
 4. Tidak mampu 17. Libido membaik jenis aktivitas sesuai kemampuan
mempertahankan 18. Pola istirahat membaik Manajemen Energi (1.05178)
aktivitas rutin  Observasi
5. Tampak lesu NB: Luaran tambahan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
1. Fungsi seksual mengalami kelelahan
(gejala minor) 2. Kesadaran diri 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Merasa bersalah 3. Konservasi energi 3. Monitor pola dan jam tidur
akibat tidak mampu 4. Mobilisasi fisik 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
menjalankan tanggung 5. Motivasi selama melakukan aktivitas
jawab 6. Perawatan diri  Terapeutik
2. Libido menurun 7. Toleransi aktivitas 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Kebutuhan istirahat 8. Tingkat depresi stimulasi (mis cahaya, suara dan
meningkat kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
 Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
 Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

NB: Intervensi Pendukung

1. Dukungan kepatuhan program pengobatan
2. Dukungan pengambilan keputusan
3. Dukungan tidur

3 Risiko perdarahan Setelah dilakukan intervensi selama …. jam,
maka tingkat perdarahan menurun dengan
d.d: (faktor risiko) kriteria hasil sebagai berikut:
1. Aneurisma
2. Gangguan
gastrointestinal
(mis.ulkus lambung,
polip, varises)
3. Gangguan fungsi hati
(mis. sirosis hepatitis)
4. Komplikasi kehamilan
(mis. ketuban pecah
sebelum waktunya,
plasenta
previa/abrupsio,
kehamilan kembar)
5. Komplikasi pasca
partum (mis. atoni
uterus, retensi
plasenta)
Terapi relaksasi
Pencegahan Perdarahan
 Kelembapan membrane mukosa
meningkat
 Kelembapa kulit meningkat
 Kognitif meningkat
 Hemoptisis menurun
 Hematemesis menurun
 Hematuria menurun
 Perdarahan anus menurun
 Distensi abdomen menurun
 Perdarahan vagina menurun
 Perdarahan pasca operasi menurun
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Tekanan darah membaik
 Denyut nadi apikal membaik
 Suhu tubuh membaik
4. Manajemen asma
5. Manajemen demensia
6. Manajemen kemoterapi
7. Manajemen medikasi
8. Manajemen lingkungan
9. Manajemen mood
10. Manajemen nutrisi
11. Penentuan tujuan bersama
12. Promosi dukungan sosial
13. Promosi koping
14. Promosi latihan fisik
15. Reduksi ansietas
16. Terapi aktivitas
 Observasi:
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematokrit/haemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi (mis, prothrombin
time (PT), partial thoromboplastin time
(PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan
atau platelet)
 Terapeutik:
1. Pertahankan bed rest selama
perdarahan
2. Batasi tindakan invasive, jika perlu
3. Gunakan kasur pencegah decubitus
4. Hindari pengukuran suhu rektal
 Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
ambulasi
6. Gangguan koagulasi 3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
(mis. trombositopenia) untuk menghindari konstipasi
7. Efek agen 4. Anjurkan menghindari aspirin atau
farmakologis NB: Luaran tambahan; (sesuaikan kasus) antikoagulan
8. Tindakan 1. Kontrol risiko 5. Anjurkan meningkatkan asupan
pembedahan 2. Penyembuhan luka makanan dan vitamin K
9. Trauma 3. Status cairan 6. Anjurkan segera melapor jika terjadi
10. Kurang terpapar 4. Status antepartum perdarahan
informasi tentang 5. Status intrapartum  Kolaborasi:
pencegahan 6. Status pascapartum 1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan 7. Status sirkulasi perdarahan, jika perlu
11. Proses keganasan 8. Tingkat cedera 2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika
9. Tingkat jatuh perlu
10. Tingkat kepatuhan 3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu

NB: Intervensi Pendukung(sesuaikan kasus)

1. Balut tekan
2. Edukasi keamanan anak
3. Edukasi keamanan bayi
4. Edukasi kemoterapi
5. Edukasi proses penyakit
6. Identifikasi risiko
7. Manajemen kemoterapi
8. Manajemen keselamatan lingkungan
9. Manajemen medikasi
10. Manajemen trombolitik
11. Pemantauan cairan surveilans
12. Pemantauan tanda vital
13. Pemberian obat
14. Pencegahan cedera
15. Pencegahan jatuh
16. Pencegahan syok
17. Perawatan area insisi
18. Perawatan pascapersalinan
19. Perawatan persalinan
20. Perawatan sirkumsisi
21. Promosi keamanan berkendara
22. Keamanan dan keselamatan
Kala 3
No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan
1. Koping tidak efektif bd Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….
ketidakpercayaan terhadap x 24 jam maka status koping membaik
kemampuan diri mengatasi dengan kriteria hasil:
masalah, dll dd - Perilaku koping adaptif meningkat
mengungkapkan tidak - Verbalisasi kemampuan mengatasi
mampu mengatasi masalah masalah meningkat
dll - Verbalisasi pengakuan masalah
meningkat
- Verbalisasi kelemahan diri meningkat
- Perilaku asertif meningkat
2 Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan …. Manajemen cairan
cairan dd perdarahan x 24 jam maka keseimbangan cairan Observasi
meningkat dengan kriteria hasil:
- Tekanan darah membaik
- Denyut nadi radial membaik
- Tekanan arteri rata-rata membaik
- Membran mukosa membaik
- Mata cekung membaik
- Turgor kulit membaik
Intervensi Keperawatan
Dukungan penampilan peran
Observasi
1. Identifikasi adanya peran yang tidak
terpenuhi
Terapeutik
2. Fasilitasi diskusi tentang peran orangtua
Edukasi
3. Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk
pengembangan peran
1. Monitor status hidrasi
Terapeutik
2. Catat intake-output dan hitung balans cairan
24 jam
3. Berikan asupan cairan
4. Berikan cairan intravena
Edukasi
5. Kolaborasi pemberian diuretik
 Kala 4

No dx Diagnosis Luaran Intervensi

0034 Resiko kekurangan volume cairan
(perdarahan)
Faktor resiko :
1. Kehilangan cairan secara aktif
2. Gangguan absorbs cairan
3. Usia lanjut
4. Kelebihan berat badan
5. Status hipermetabolik
6. Kegagalan mekanisme regulasi
7. Evaporasi
8. Kekurangan intake cairan
9. Efek agen farmakologis
Kondisi klinis terkait :
1. Penyakit Addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit chorn
6. Mutah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
Setelah dilakukan intervensi
dalam waktu……. Kondisi
volume cairan intravaskuler,
interstisiel, dana tau intraseluler
membaik
Dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Turgor kulit meningkat
3. Otput urine meningkat
4. Ortopnea menurun
5. Dispnea menurun
6. Proxysmal (PND)
menurun
7. Edema anasarka
menurun
8. Edema perifer menurun
9. Frekuensi nadi membaik
10. Tekanan darah membaik
11. Tekanan nadi membaik
12. Membran mukosa
membaik
13. JVP membaik
14. Kadar HB membaik
15. Kadar Ht membaik
Manajemen Hipovolemia
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified tredelenburg
3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid
4. Kolaborasi pemberian produk darah
Pemantauan cairan

Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi nafas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisistas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum
10. Monitor intake dan output cairan
11. Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
12. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
13. Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan

Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantuan
2. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
0077 Nyeri Akut
Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologis
2. Agen pencedera kimiawi
3. Agen pencedera fisik
Dibuktikan dengan :
Gejala dan tanda mayor
 Subyektif
Mengeluh nyeri
 Obyektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
 Subyektif
 Obyektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses piker terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Setelah dilakukan intervensi
dalam waktu……. Pengalaman
sensorik dan emosional yang
berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan
hingga berat dan constant
menurun
Dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Frekuensi nadi membaik
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis kelamin dan
sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,priode,dan
 pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan mengunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan tekhik nonfarmakologis untik
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesic,jika
perlu

Pemberian Analgesik

Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis analgesic
4. Monitor tanda –tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
5. Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesic yang disukai
untuk mencapai analgesia optimal, jika
perlu
2. Pertimbagan penggunaan infus kontinu
atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan respons pasien

0029 Menyusui tidak efektif
Penyebab :
 Fisiologis
1. Ketidakadekuatan suplai ASI
2. Hambatan pada neonatus
3. Anomali payudara ibu
4. Ketidakadekuatan reflek oksitosin
5. Ketidakadekuatan reflek
menghisap bayi
6. Payudara bengkak
7. Riwayat operasi payudara
8. Kelahiran kembar
 Situasional
1. Tidak rawat gabung
2. Kurang terpapar informasi
tentang pentingnya menyusui
dan /metode menyusui
3. Kurang dukunga keluarga
4. Factor budaya
Dibuktikan dengan :
Gejala dan tanda mayor
Setelah dilakukan intervensi
dalam waktu……. Kemampuan
memberikan ASI secara
langsung dari payudara kepada
bayi dan anak untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi membaik
Dengan kriteria hasil :
1. Perlekatan bayi pada
payudara ibu meningkat
2. Kemampuan ibu
memposisikan bayi dengan
benar meningkat
3. Miksi bayi lebih dari 8
kali/24 jam meningkat
4. Berat badan bayi
meningkat
5. Tetesan/pancaran ASI
meningkat
6. Suplai ASI adekuat
meningkat
7. Putting tidak lecet setelah 2
4. Dokumentasi respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, jika perlu
Edukasi menyusui
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi tujuan atau keinginan
menyusui
Terapeutik
1. Sedikan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
4. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan
diri dalam menyusui
5. Libatkan system pedukung :suami,
keluarga, tenaga kesehatan dan
masyarakat
Edukasi
1. Berikan konseling menyusui
2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu
  Subyektif
1. Kelelahan maternal
2. Kecemasan maternal
 Obyektif
1. Bayi tidak mampu melekat
pada payudara ibu
2. ASI tidak menetes atau
memancar
3. BAK bayi kurang dari 8 kali
dalam 24 jam
4. Nyeri dan/atau lecet terus
menerus setelah minggu
kedua
Gejala dan tanda minor
 Subyektif
 Obyektif
1. Intake bayi tidak aadekuat
2. Bayi menghisap tidak terus
menerus
3. Bayi menagis saat disusui
4. Bayi rewel dan menangis
terus dalam jam-jam
pertama setelah menyusui
5. Menolak untuk menghisap
minggu melahirkan dan bayi
meningkat 3. Ajarakn empat posisi menyusui dan
8. Kepercayaan diri ibu perlekatan yang benar
meningkat 4. Ajarkan perawatan payudara
9. Lecet pada putting antepartum dengan mengkompres
menurun dengan kapas yang telah diberikan
10. Kelelahan maternal minyak kelapa
menurun 5. Anjarkan perawatan payudara
11. Kecemasan maternal postpartum
menurun
Konseling laktasi
Observasi
1. Identifikasi keadaan emosional ibu saat
akan dilakukan konseling menyusui
2. Idenifikasi keinginan dan tujuan
menyusui
3. Identifikasi permasalahan yang ibu
alami selama proses menyusui
Terapeutik
1. Gunakan tekhnik mendengarkan aktif
2. Berikan pujian terhadap perilaku ibu
yang benar
Edukasi
1. Ajarkan tekhnik menyusui yang tepat
sesuai kebutuhan ibu
 DAFTAR PUSTAKA

Moechtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Jilid I, Edisi 2, Editor : Delfi Lutan. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran, EGC.
Moorhead, dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification sixth edition.Philadelphia : Elseiver
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Saifuddin AB, Adriansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. 2011. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo
Sarwono Pawirohardjo. 2014. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: penerbit Yayasan Bina Pustaka