Asuhan Keperawatan Kritis

(Oleh; Dhia Bakhitah Imtinan, 1806203692, PKGD A)

Pasien masuk ke rumah sakit memiliki berbagai kondisi. Pasien dalam kondisi life-
threatening akan masuk ke ICU. Kondisi tersebut merupakan kondisi kritis. Pasien dengan
kondisi kritis memerlukan perawatan khusus. Tenaga kesehatan perlu melakukan perawatan
secara holistik untuk menjaga kondisi pasien tetap stabil. Dalam LTM ini, akan membahas
asuhan keperawatan kritis bagi pasien di ICU.
PENGKAJIAN
Tentukan frekuensi dan irama pernapasan. Kaji dada untuk mengetahui kedalaman
pernapasan, gerakan paradoksial dan kesimetrisan pernapasan. Catat penggunaan otot bantu
napas, pernapasan cuping hidung, dan batuk. Palpasi dada untuk mengetahui krepitus atau nyeri.

SUARA PERNAPASAN
Suara bronkial :nada tinggi dan normalnta terdengar diatas trakea. Fase inspirasi lebih
singkat daripada fase ekspirasi.
Suara vesikular :nada rendah dan normalnya terdengar di perifer paru-paru. Fase inspirasi
lebih lama dari fase ekspirasi.
Suara bronkovesikular : nada sedang, kualitas suara yang kurang terdengar. Lama fase
inspirasi sama dengan fase ekspirasi.

SUARA TAMBAHAN
Kaji suara pernapsan dan suara ketika berbicara ; krekels, mengi, pleural friction rub,
bronkofoni, whispered pectoriloquy, egofoni

JALAN NAPAS BUATAN

Periksa letak dan kepatenan jalan napas buatan (misal; jalan napas oral atau nasal, slang
endotrakea, trakeostomi).

OKSIGENASI/VENTILASI
 Periksa sistem pemberian oksigen, set ventilator, dan alarm. Dapatkan hasil pemeriksaan
saturasi dan karbondioksida.
DRAINASE DADA
Kaji apakah sistem berfungsi dengan tepat dan catat jumlah, warna, dan karakter drainase
dada.

PENGHITUNGAN OKSIGENASI
Pantau parameter yang relevan,

RADIOGRAF DADA
Radiograf dada digunakan untuk memberi informasi tentang proporsi anatomi secara
kasar dan letak struktur jantung, termasuk pembuluh darah besar ; untuk mengevaluasi lapang
paru dan untuk memeriksa letak jalan napas, kateter vena sentral, kateter arteri pulmonalis, slang
dada, dan transvenous pacemaker lead.

6. PENGKAJIAN KARDIVASKULER
IRAMA DAN FREKUENSI JANTUNG
Catat pemasangan lead dan dapatkan setrip irama untuk menentukan irama dan frekuensi
jantung.

INTEGUMEN
Catat warna, suhu, dan kelembaban. Periksa dinding dada anterior untuk mengetahui
pengisian kapiler (> dari 3 detik menandakan perfusi jaringan, evaluasi derajat edema (dengan
memeberikan tekanan selama 10 detik dan catat kedalaman jari)

TEKANAN VENA CENTRAL (CVP)

Periksa vena leher untuk mengukur CVP. Catat adanya kussmaul (peningkatan patologis
tekanan vena jugularis saat inspirasi), periksa refleks hepatojugular (dengan memberikan tekanan
kuat dengan telapak tangan dikuadran atas abdomen selama 30-60 detik)

DENYUT NADI
 Periksa denyut nadi secara bilateral kecuali arteri karotis. Catat frekuensi, irama,
kesamaan, dan amplitudo.

BUNYI JANTUNG
Auskultasi setiap area perikordium secara sistematis. Bel stetoskop menekankan pada
bunyi frekuensi rendah (misal S3, S4), pada bunyi nada tinggi (S1, S2)

MURMUR JANTUNG
Identifikasi murmur sesuai dengan lokasi (misal; jarak dari midsternal, midklavicula, atau
aksila)

TEKANAN DARAH
Periksa TD pada kedua lengan. Perbedaan tekanan kurang dari 10 mmHg tidak signifikan
kecuali intensitas atau kualitas denyut arteri radialis tidak sama. Jika ada perbedaan gunakan
lengan yang tekanan darahnya lebih tinggi.

GAP AUSKULTASI
Tentukan adanya gap auskultasi, suatu temuan umum pada pasien yang mengalami
hipertensi atau stenosis aorta.

PULSUS PARADOKSUS
Tentukan adanya pulsus paradoksus. Kempiskan manset TD secara perlahan (1mmHg
persiklus pernapasan) dan catat ketika bunyi pertama terdengar. Bunyi terdengar secara intemiten
bersamaan dengan ekspirasi. Pulsus paradoksus dapat ditemukan pada efusi perikardium,
tamponade jantung, embolus paru, dan penyakit jalan napas obstruktif berat.

PEMANTAUAN HEMODINAMIK
Dapatkan hasil pemeriksaan dan hitung parameter kardiopulmoner.

ALAT PACU JANTUNG

 Validasi peralatan. Kaji untuk mengetahui kegagalan menangkap dan mendeteksi. Kaji
beberapa persentase irama jantung pasien yang dipacu
 
7. PENGKAJIAN GASTRO INTESTINAL
BISING USUS
Auskultasi seluruh kuadran abdomen. Bising usus normal 5 – 35 x/menit. Tidak ada
bising usus dapat dikaitkan dengan obstruksi usus, ileus paralitik, atau peritonitis. Bising usus
yang meningkat atau bunyi gelembung dapat dikaitkan dengan obstruksi usus awal, peningkatan
peristalsis, atau diare.

ABDOMEN
Catat ukuran, bentuk, dan kesimetrisan. Ukur lingkar perut yang sejajar dengan
umbilikus. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau massa.

ELIMINASI USUS
Catat karateristik feces ; periksa feces untuk mengetahui adanya darah tersamar.

SLANG NASOGASTRIK (NG)

Periksa letak, kepatenan, drainase, dan jumlah penghisapan. Periksa pH sekresi lambung
dan periksa sekresi untuk mengetahui adanya darah tersamar. Jika slang NG digunakan untuk
pemberian makanan enteral, periksa letak dan sisa cairan. Catat kondisi kulit pada tempat
pemasangan slang.

DRAIN
Catat tipe dan lokasi drain. Periksa ketepatan fungsi sistem drainase dan karakteristik
serta jumlah drainase. Kaji kondisi kulit.

INSISI DAN STOMA

Kaji warna, aproksimasi, dan adanya pembengkakan atau drainase insisi. Kaji warna dan
kelembapan stoma dan catat jika stoma kemerahan, mengalami retraksi, atau prolaps. Kaji
kondisi kulit peristoma.
 8. PENGKAJIAN GENITOURINARI
GENITALIA
Periksa genitalia eksternal untuk mengetahui adanya drainase, inflamasi, atau lesi.

STATUS CAIRAN
Timbang BB setiap hari. Peningkatan 0,5 kg/hari menunjukkan retensi cairan. Ukur
asupan dan haluaran. 1 liter cairan kira-kira sama dengan 1 kg BB.

KANDUNG KEMIH
Lakukan perkusi abdomen untuk mengetahui adanya distensi kandung kemih.

URINE
Identifikasi tipe slang drainase urine dan kaji ketepatan fungsinya, ukur haluaran urine.
Catat warna dan konsistensi.
Anuria: <100 ml/24 jam
Oliguria: 100 – 400 ml/24 jam
(Susan B. Stillwell, 2011, Pedoman Keperawatan Kritis Ed.3, Hal. 1 – 30)

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DAPAT MUNCUL PADA PASIEN

KRITIS
( Patricis Gonce Morton, et al, 2011, Keperawatan Kritis Vol. I Hal.19)
1. Duka cita adaptif
2. Kecemasan
3. Gangguan citra tubuh
4. Hambatan komunikasi verbal
5. Takut
6. Keputus asaan
7. Gangguan harga diri
 8. Distress spiritual ( Patricis Gonce Morton, et al, 2011, Keperawatan Kritis Vol. I
Hal.19)
 
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
( Patricis Gonce Morton, et al, 2011, Keperawatan Kritis Vol. I Hal.19)
1. Menciptkan lingkungan yang menyembuhkan
Lingkungan yang memungkinkan pasien terpenuhi kebutuhan fisiologis dan
psikologisnya. Memanipulasi lingkungan dapat meliputi intervensi yang tepat waktu guna
memungkinkan tidur dan istirahat yang adekuat, memberikan obat pereda nyeri, memutar musik,
atau mengajarkan latihan nafas dalam.
2. Menumbuhkan rasa percaya
Memeperlihatkan sikap yang caring dan percaya diri, menunjukkan kompetensi teknis,
dan mengembangkan tekhnik komunikasi yang efektif yang akan meningkatkan terbinanya
hubungan saling percaya.
3. Memberikan informasi
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapatkan informasi, agar mereka dapat
mengorientasikan kembali, memilah rangkaian kejadian dan membantu mereka membedakan
kejadian yang sebenarnya dari mimpi atau halusinasi. Perawat harus mendapatkan izin terlebih
dahulu dari pasien sebelum menyampaikan pada anggota keluarga lainnya. Informasi ini harus
dicatat dalam rekam medis pasien.
4. Imajinasi terbimbing dan latihan relaksasi
Imajinasi terbimbing dapat membantu mengurangi perasaaan depresi, kecemasan, dan
permusuhan yang tidak menyenangkan.
5. Memberikan kendali
Membiarkan pengambilan keputusan yang kecil saat pasien ingin dan siap akan
meningkatkan rasa kendali pasien terhadap lingkungan, juga dapat membantu pasien menerima
kurangnya kendali selama prosedur yang melibatkan sedikit pilihan. Misal ; pemberian posisi,
pemasangan jalur intravena (kiri/kanan), dll.
6. Kepekaan budaya
Keperawatan transkultural merujuk pada area pembelajaran formal dan praktik yang
berfokus pada pemberian perawatan yang sesuai dengan budaya, nilai dan gaya hidup individu.
 7. Kehadiran dan penenangan
Kehadiran adalah pemakaian diri yang terpeutik dengan mengadopsi sikap caring, dan
memberikan perhatian pada kebutuhan pasien. Penenangan dimaksudkan untuk mengurangi
ketakutan dan kecemasan serta membangkitkan respon yang lebih pasif dan tenang.
8. Teknik kognitif
Dapat mengurangi kecemasan dengan cara ; tidak menyelidiki kehidupan pribadi pasien.
Dapat juga diajarkan pada anggota keluarga, dan teman guna membantu mereka dan pasien
mengurangi ketegangan.
9. Mengajarkan tekhnik distraksi ;
Nafas dalam;
Ketika sangat cemas, pola pernafasan dapat berubah dan pasien dapat menahan nafasnya.
Perawat mengajarkan lalu membantu pasien dalam memperagakan.
Terapi musik .
Untuk mengurangi kecemasan, mengalihkan dan dan meningkatkan relaksasi, istirahat
dan tidur, biasanya sesi musik berlangsung 20 – 90 menit, 1 atau 2 x sehari , jenis musik
disesuaikan dengan keinginan pasien.
Humor
Tertawa dapat meningkatkan kadar endorfin, pereda nyeri alami tubuh yang dilepaskan
kedalam aliran darah. Untuk pasien kritis Tertawa juga dapat meredakan ketegangan, kecemasan
akibat prosedur atau memberikan distraksi. Disesuaikan dengan konteks tempat dan perspektif
budaya individu.
Masase dan sentuhan terapeutik
Masase telah efektif mengurangi kecemasan dan meningkatkan relaksasi. Sentuhan
terapeutik melibatkan beberapa teknik seluruh tubuh dan terlokalisasi untuk menyeimbangkan
medan energi dan meningkatkan penyembuhan.
Terapi meridian
Pengobatan komplementer dan alternatif (CAM) adalah frase yang digunakan untuk
menjelaskan serangkaian pendekatan penyembuhan nontradisional. Terapi meridian merujuk
pada terapi yang melibatkan akupoint ; akupresur, akupunktur, dan aktivasi tempat spesifik
dengan stimulasi listrik dan laser intensitas rendah. Berasal dari pengobatan cina tradisional.
Harus dilakukan oleh profesional dengan pelatihan khusus.
 Terapi dibantu hewan
Ikatan antara manusia dan hewan telah diketahui dengan baik. Terapi dengan hewan
peliharaan mempunyai keuntungan yang dapat diukur untuk anak sekolah dan penghuni panti
wreda. Baru-baru ini konsep ini telah diperkenalkan di tatanan perawatan akut dan kritis dengan
hasils positif.
10. Restrein di perawatan kritis
Restrein fisik
Restrein fisik telah digunakan pada pasien dalam perawatan kritis untuk mencegah
kemungkinan gangguan dalam perawatan pasien akibat tercabutnya slang endotrakeal atau jalur
IV, pembantu hidup atau terapi invasif lainnya. Restrein fisik dapat berupa restrein ekstremitas,
sarung tangan dengan tali, rompi, atau restrein pinggang, kursi untuk lansia dan pagar tempat
tidur.
Restrein kimia
Restrein kimia merujuk pada agens farmakologis yang diberikan pada pasien sebagai
disiplin atau membatasi perilaku pasien yang merusak. Obat-obatan yang telah digunakan untuk
mengendalikan perilaku meliputi, tetapi tidak terbatas pada obat – obtan psikotropika
;haloperidol, agens sedatif seperti benzodiazepin (lorazepam, midazolam), atau antihistamin
antikolinergik, difenhidramin
11. Memberikan caring dalam asuhan keperawatan mencakup kebutuhan spiritualitas.
Ketakutan, rawat inap yang tidak di rencanakan dan perpisahan pasien dengan keluarga
dan orang terdekat merupakan kemungkinan sumber stress selama sakit. Tanpa memperhatikan
ketakutan, kriteria hasil atau ketersediaan intervensi, seorang perawat yang kompeten dan caring
sangat diperlukan. Intervensi tersebut juga harus membahas keterlibatan pasien dan keluarga
dalam perawatan dan pengambilan keputusan melalui advokasi, kolaborasi, dan pemikiran
sistem.