No Uraian Ketidak Sesuaian/ Analisis ketidak sesuaian/ Rencana tindak Target waktu Penanggungjawab Waktu Status
Masalah masalah lanjut penyelesaian Pelaksanaan tindak penyelesaian
lanjut Evaluasi
Tindak lanjut
Auditor Auditee
…………………………………. ………………………………………