LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan Nifas

Disusun Oleh :
Nama : Mirna Kristiani, S.Kep
NPM : 220269046

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Yeni Ellyanti, S.Kep, M.Kep Ns. Eni Suryani S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
BHAKTI HUSADA BENGKULU
2021/2022
A. Konsep Teori Nifas
1. Pengertian nifas
Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta, serta
selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan seperti sebelum
hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu. Pada masa nifas akan mengalami
perubahan baik fisik maupun psikis. Asuhan masa nifas diperlukan karena merupakan
masa kritis baik untuk ibu maupun bayi, apabila tidak ditangani segera dengan efektif
dapat membahayakan kesehatan atau kematian bayi ibu ( Rasumawati, 2018 ).
Masa nifas yaitu masa setelah melahirkan hingga pulihnya Rahim dan organ
kewanitaan yang umumnya diiringi dengan keluarnya darah nifas, berlangsung selama
kurang lebih enam minggu.
2. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale. Bila ganglion ini digeser dan di
tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukkan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.
 3. Phatway

Post partum

Involusi uterus
Estrogen & progesteron menurun

Kontraksi uterus Prolaktin meningkat

Oksitosin meningkat
lambat
Atonia uteri Isapan bayi adekuat Isapan bayi tidak adekuat

Laserasi jalan
Perdarahan Oksitosin meningkat Pembendungan ASI
lahir

Vol. Darah Servik & vagina Duktus & alveoli kontraksi Payudara bengkak
Vol. Cairan turun
turun

Perub. Perfusi efektif Tidak efektif Ketidak efektifan

jaringan Anemia akut Port of the entri pemberian ASI

ASI keluar ASI tidak keluar

HB O2 turun
Resiko infeksi

Hipoksia
Daya tahan
Kuman mudah
tubuh turun
masuk
Resiko syok
hipovolemik
Kelemahan umum Intoleransi aktivitas
4. Gejala Klinis (Fisiologi Nifas)
Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari alat – alat/ organ
reproduksi yaitu (Bobak, 2012):
a. Sistem Reproduksi
1) Uterus
Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan
ukuran (involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU)
post partum menurut masa involusi:
INVOLUSI TFU BERAT UTERUS

Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram

Placenta  2 cm di bawah umbilicus dengan bagian  1000 gram

lahir fundus bersandar pada promontorium sakralis

1 minggu Pertengahanantara umbilikus dan simfisis 500 gram

pubis

2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram

6 minggu Bertambah kecil 50.60ram

2) Vagina dan Perineum

Pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum
uteri dan vagina. Macam – macam lochia:
a) Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, terjadi
selama 2 hari pasca persalinan
b) Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir,
terjadi hari ke 3 – 7 pasca persalinan
c) Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning.
Terjadi hari ke 7 – 14 hari pasca persalinan
d) Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan
3) Payudara
Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen
(prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir
masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum
mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih
 sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena
menetek merupakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI.
Makin sering menetek, maka ASI akan makin banyak diproduksi.
b. Sistem Pencernaan
1) Nafsu Makan
Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan
ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali
dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering
ditemukan.
2) Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap
selamawaktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan
ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan
normal.
3) Defekasi
Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang
dirasakannyadiperineum akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasaan
buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali
normal.
c. Sistem Perkemihan
Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan,
yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat
mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-daerah kecil
hemoragi.
d. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi di areola dan lineanigra tidak menghilang seluruhnya setelah
bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul
mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, trombosit)
b. Urine lengkap
6. Komplikasi
a. Pembengkakan payudara
 b. Mastitis (peradangan pada payudara)
c. Endometritis (peradangan pada endometrium)
d. Post partum blues
e. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada
jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir selam persalinan
atau sesudah persalinan.

7. Penatalaksanaan Medis
a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
b. 6-8 jam pasca persalinan: istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
c. Hari ke- 1-2: memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.
d. Hari ke- 2: mulai latihan duduk
e. Hari ke- 3: diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Biodata klien
Biodata klien berisi tentang: Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama,
Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku,
Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.

b. Keluhan utama

Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alasan meminta pertolongan.

c. Riwayat haid
Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi,
siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus.

d. Riwayat perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah
atau tidak, atau tidak direstui orang tua?

e. Riwayat obstetric
 1) Riwayat kehamilan
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium: USG, Darah,
Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi,
upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh.

2) Riwayat persalinan
a) Riwayat persalinan lalu: Jumlah Gravida, jumlah partal, dan jumlah
abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan, penolong
persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat ini.
b) Riwayat nifas pada persalinan lalu: Pernah mengalami demam, keadaan
lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah
melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan
eliminasi, keberhasilan pemberian ASI, respon dan support keluarga.
c) Riwayat persalinan saat ini: Kapan mulai timbulnya his, pembukaan,
bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomi atau
tidak, kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan anastesi
atau tidak, panjang tali pusat, lama pengeluaran placenta, kelengkapan
placenta, jumlah perdarahan.
d) Riwayat New Born: apakah bayi lahir spontan atau dengan
induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung menangis atau
tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai APGAR skor, Jenis
kelamin Bayi, BB, panjang badan, kelainan kongenital, apakah
dilakukan bonding attatchment secara dini dengan ibunya, apakah
langsung diberikan ASI atau susu formula.
f. Riwayat KB & perencanaan keluarga
Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis kontrasepsi
yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datang atau rencana
penambahan anggota keluarga dimasa mendatang.

g. Riwayat penyakit dahulu

Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang
dijalani, dimana mendapat pertolongan. Apakah penyakit tersebut diderita sampai
saat ini atau kambuh berulang-ulang?

2. Pemeriksaan Fisik
 a. Keadaan Umum: Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.
b. BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradicardy,
suhu 36,2-38, Respirasi 16-24)
c. Kepala: Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi pengecapan;
pendengaran, dan leher.
d. Breast: Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan puting
susu, stimulation neppleerexi. Kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri,
produksi laktasi/kolostrum. Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak.
e. Abdomen: teraba lembut, tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus abdominal
utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi fundus uterus,
konsistensi (keras, lunak, boggy), lokasi, kontraksi uterus, nyeri, perabaan
distensiblas.
f. Anogenital: Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang vagina (licin,
kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang. Perineum: Keadaan luka
episiotomy, echimosis, edema, kemerahan, eritema, drainage. Lochia (warna,
jumlah, bau, bekuan darah atau konsistensi, 1-3 hrrubra, 4-10 hr serosa, > 10
hralba), Anus: hemoroid dan trombosis pada anus.
g. Muskoloskeletal: Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi,
kekuatan otot.

3. Diagnosa Keperawatan
a. Menyusu tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI d.d ASI tidak memancar
b. Resiko infeksi ditandai dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder:
penurunan hemoglobin
 4. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Menyusu tidak Setelah dilakukan tindakan Edukasi menyusui
efektif b.d keperawatan. Diharapkan Observasi
ketidakadekuatan status menyusui membaik. - Identifikasi tujuan atau
suplai ASI d.d Dengan kriteria hasil: keinginan menyusui
ASI tidak - Ibu mampu Terapeutik
memancar memposisikan bayi - Dukung ibu meningkatkan
dengan benar kepercayaan diri dalam
- Tetesan/ pancaran menyusui
ASI meningkat Edukasi
- Suplai ASI adekuat - Jelaskan manfaat menyusui
- Puting tidak lecet. bagi ibu dan bayi
- Ajarkan perawatan payudara
postpartum (memerah ASI,
pijat payudara).
2. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
Ditandai dengan keperawatan. Diharapkan Observasi
ketidakadekuatan tingkat infeksi menurun. 1. Monitor tanda dan gejala
pertahanan tubuh Dengan kriteria hasil infeksi lokal dan sistemik
primer: kerusakan  Kemeraha pada kulit Terapeutik
integritas kulit tidak ada 2. Batasi jumlah pengunjung
 Nyeri menurun 3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Edukasi
4. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan