25

Lampiran2

Nama Mhs :
NIM :

FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………….
Tanggal Masuk : ……………………………………………………………….
Ruang/Kelas : ……………………………………………………………….
Nomor Register : ……………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………….

1. Identitas Klien
Nama Klien : ……………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Suku bangsa : ……………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Bahasa yg digunakan : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : …………………………………….
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .……………………………………………...

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)
 ………………………………………………………………………………………....…
……………………………………………………………………………………....……
…………………………………………………………………………………....………
3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : …………………………………………………….
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : …………………………………………………….
a) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : …………………………………………………….
d) Upaya mengatasi : …………………………………………………….
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
…………………….………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………….
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
…………………….………………………………………………………….
3) Riwayat pemakaian obat :
…………………….………………………………………………………….
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
…………………….………………………………………………………….....
…………………….………………………………………………………….....
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
.…………………….………………………………………………………..
2) Interaksi dalam keluarga :
a) Pola Komunikasi : ............................................................
b) Pembuatan Keputusan : ............................................................
 27

c) Kegiatan Kemasyarakatan : ............................................................

3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
.…………………….…………………………………………………………
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
.…………………….…………………………………………………………
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah
( ) Makan
( ) Tidur
( ) Minum obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
……………….…………………………………………………………...
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
……………….…………………………………………………………..
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
……………….…………………………………………………………..
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
………………….………………………………………………………….
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
………………….………………………………………………………….
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
…………………….…………………………………………………………..
9) Pola Kebiasaan
 POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : …… X / hari …………………… ………………………
b. Nafsu makan : baik/tidak …………………… ………………………
Alasan ............ (mual, muntah, sariawan) …………………… ………………………
c. Porsi makanan yang dihabiskan …………………… ………………………
d. Makanan yang tidak disukai …………………… ………………………
e. Makanan yang membuat alergi …………………… ………………………
f. Makanan pantangan …………………… ………………………
g. Makanan diet …………………… ………………………
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan …………………… ………………………
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) …………………… ………………………

2. Pola Eliminasi
a. B.a.k. :
1) Frekuensi.................... X / hari ………………… ……………………
2) Warna : ………………….. …………………… ..……………………
3) Keluhan : ………………….. …………………… ………………………
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) …………………… ………………………
b. B.a.b :
1) Frekuensi....................... X / hari …………………… ………………………..
2) Waktu : …………………… ……………………
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) …………………… ……………………
3) Warna : ………………….. …………………… ………………………
4) Kosistensi : ………………….. …………………… ……………………
5) Keluhan : ………………….. …………………… ………………………
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. …………………… ………………………

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
1) Frekuensi......................... X / hari …………………… ………………………
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam …………………… ……………………
 29

b. Oral Hygiene
1) Frekuensi......................... X / hari
……………………
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan
……………………
c. Cuci rambut ……………………
……………………
1) Frekuensi........................ X / minggu
……………………
……………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari
………………………
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari ……………………
………………………
c. Kebiasaan sebelum tidur : ………..........
…………………… ………………………
……………………
5. Pola Aktivitas dan Latihan.
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
………………………
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
…………………… ………………………
c. Jenis olah raga : ……………
……………..……. ………………………
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu
…………………… ……………………
e. Keluhan dalam beraktivitas
……………………
………………...….
(Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan
……………………
………………………
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
……………………
………………………
……………………
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak
1) Frekuensi : ………………….. ………………………
2) Jumlah : ………………….. …………………… ………………………
3) Lama Pemakaian : ………….. …………………… ...................................
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak ……………………
1) Frekuensi : ………………….. ………………………
2) Jumlah : ………………….. …………………… ………………………
3) Lama Pemakaian : ………….. …………………… ……………………
……………………
4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : ………………Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
2) Tinggi Badan ....................................... cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : …………………………………………
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : …………………………………………
13) Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ........................................
3) Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
 31

6) Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,………
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi ....................................... x / menit
5) Irama : ( ) Teratur ( )Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : ……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( )Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak ( ) Ya ......... (Produktif/Tidak
9) Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya ..(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( )Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( )Tidak
12) Palpasi dada : ........................................................
13) Perkusi dada : ........................................................
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( )Ronkhi
( ) Wheezing ( )Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi ……. x/ menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 b) Tekanan darah : ……… mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler .......................... detik
g) Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical ................... x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala ......................... (vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : ……., M : …….., V : ………
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
 33

( ) Nyeri Kepala hebat

( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis
b) Reflek Patologis
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
: ( ) Normal ( ) Tidak …………….
: ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi ........................................ X/ hari
d) Jumlah............................................. ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : ........................ x / menit.
11) Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
 a) Lamanya : …………….. Frekuensi ........................ x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya......................hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output ................ ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih

Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak

Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen (JIKA ADA LUKA TAMBAHKAN PENGKAJIAN KHUSUS

LUKA DI HALAMAN BELAKANG)
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Tidak elastis
 35

Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin

Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak Sakit
pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak Fraktur : (
) Ya ( ) Tidak Lokasi :
…………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang: ( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ...

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

 ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….................
...............................................................................................................................

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
………………………………………………………………………………………….....
.............................................................................................................................................
....................................................................................................................................……
………………………………………………………………………………..

6. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet )

………………………………………………………………………………………….....
.......................................…………………………………………………………………
………………….................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................................................................................
 PENGKAJIAN KHUSUS LUKA
DATA PENYAKIT
KLIEN

1. Penyebab Luka:

2. Riwayat Penatalaksanan Luka Terakhir dan Saat Ini:

3. Durasi Luka :

4. Identifikasi Faktor Sistemik yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka:

5. Penyakit Akut atau Kronis, Kegagalan Multisistem:

6. Lingkungan:

7. Kehilangan Jaringan:

8. Penampilan Klinik (Berdasarkan Warna Dasar Luka)

9. Posisi Luka

10. Ukuran Luka

11. Exudates:
a. Jenis exudates
b. Warna: .............................. Bau: ...........................
c. Konsistensi
d. Jumlah: ....

12. Kulit sekitar luka:

13. Nyeri

14. Infeksi Luka (akibat Sistemik atau infeksi luka)

15. Implikasi Psikososial:

 PENGKAJIAN KHUSUS LUKA No Register :

A. DATA PENYAKIT KLIEN

1. Penyebab Luka: Trauma / Tekanan / Diabetes Mellitus / Insufisiensi Vena

2. Riwayat Penatalaksanan Luka Terakhir dan Saat Ini:

3. Durasi Luka : Akut (< 12 Minggu) / Kronis (> 12 Minggu)

4. Identifikasi Faktor Sistemik Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka:

a. Obat-Obatan
b. Laboraturium:

5. Penyakit Akut atau Kronis, Kegagalan Multisistem:

a. Penyakit Jantung
b. Penyakit Vasculer perifer
c. Anemia Berat
d. Diabetes Mellitus
e. CKD
f. Sepsis
g. Dehidrasi
h. Gangguan Pernafasan
i. Malnutrisi atau Cachesia

6. Lingkungan: Tekanan / Gesekan / Shear (terpotong)

7. Kehilangan Jaringan:
a. Stadium I : Lapisan epidermis utuh, namun terdapat eritema dan perubahan warna
b. Stadium II : Kehilangan kulits superfisialdengan kerusakan lapisan epidermis dan dermis. Erithema di
jaringan sekitar nyeri, panas dan edema. Exudat sedikit samapai sedang mungkin ada.
c. Stadium III : Kehilangan sampai dnegan jaringan subcutan dengan terbentuknya
rongga (Cavity), terdapat exudat sedang samapai dnegan banyak
d. Stadium IV : Hilangnya jaringan subcutan dengan terbentuknya cavity, yang melibatkan otot, tendon da atau tulang,
terdapat exuddat sedang samapi dengan banyak.

8. Penampilan Klinik (Berdasarkan Warna Dasar Luka)

a. Hitam / Nekrotik : eschar yang mengeras dan nekrotik, mungkin kering atau lembab
b. Kuning / Sloughy : jaringan mati yang fibrous, kuning dan slough
c. Merah / Garnulasi : jaringan granulasi sehat
d. Pink / Epithellating : terjadi epitelisasi
e. Kehijauan / Infeksi : terdapat tanda-tanda klinis infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor) dan
peningkatan exudat

9. Posisi Luka
 39

a. Di daerah area persendian :

b. Didaerah rentan tekanan :
c. Didaerah area vascularisasi baik:

10. Ukuran Luka

a. Dua dimensi (pada luka terbuka) : Panjang x Lebar
Pengukuran superfisial (cetak gambar luka dengan plastik transparan/tracing of
circumference)
b. Tiga dimensi (pada luka ada cavity dan Goa atau undermining): Panjang x Lebar x Dalam Gunakan
aplikator tube kecil (misal sealng NGT baby) untuk mengukur kedalaman luka. Untuk Panjang
berpatokan dari jarum jam 12 – jarum 6, untuk lebar dari jarum 3 – jarum 9

11. Exudates:
a. Jenis exudates (Indikator Bettes Jensen)
1) Serous (cairan berwarna jernih) – Kode 0
2) Bloody (tipe merah cerah) – Kode 1
3) Hemoserous (cairan serous berwarana merah terang) – Kode 2
4) Sanguineous (cairan berawarna darah pekat/kental) – Kode 3
5) Serosanguineous (airan berwarna merah pucat dan hingga pink tipis) – Kode 4
6) Purulent (cairan mengandung nanah, seperti susu berwarna kuning) – Kode 5
7) Foul purulent (cairan infeksi: pus atau nanah, seperti susu berwarna hijau)- Kode 6

b. Jumlah exudates (Indikator Teller):

1) Tidak ada exudate (dasar luka kering) – Kode 0
2) Exudate Sedikit (dasar luka lembab, < 2 ml/hari, mengenai < 25% balutan – Kode 13)
Exudate Sedang (dasar luka basah, 2 -5 ml/hari, mengenai 25% balutan – Kode 2
4) Exudate Banyak (dasar luka jenuh, 5 – 10 ml/hari, mengenai 25% - 75% balutan – Kode 3 5)
Exudate Sangat Banyak (dasar luka banjir, > 10 ml/hari, mengenai > 75% balutan – Kode 46) Infeksi
(Infeksi atau kolonisasi kritis)

c. Bau / Odour (Indikator Teller):

1) Tidak ada bau – Kode 0
2) Bau tercium saat membuka balutan – Kode 1
3) Bau tercium saat rembesan keluar – Kode 2
4) Bau terciu mulai jarak 1 tangan ke klien – Kode 3
5) Bau tercium saat perawat memasuki kamar klien – Kode 4
6) Bau tercium saat perawat memasuki ruangan di beberapa kamar rawat inap – Kode 5

d. Warna: Merah / Kuning / Kuning / Hijau (kemungkinan pseudomonasa aeruginosa)

e. Konsistensi (tergantung jenis exudate, autolisis jaringan nekrotik)

12. Kulit sekitar luka ( 4 cm dari tepi luka):

a. Warna
b. Kelembaban dan kebersihan
c. Maserasi, Lepuh
d. Edema
e. Callus, Scar
 f. Distribusi rambulut/bulu
g. Suhu
h. Sensasi
i. Capiler reffile time
j. Nadi

13. Nyeri
a. Onset (Kapan mulai nyeri terjadi akut atau bertahap)
b. Provokasi (Apa yang membuat nyeri memburuk)
c. Quality (paa nyeri seperti tetrtekan benda berat/terbakar/teriris/tumpul tajam sseperti tertusuk jarum)
d. Radiation/Region (daerah perjalanan nyeri)
e. Severity (skala nyeri)
f. Treatment (usaha meredakan nyeri)
g. Understanding (bagaimana persepsi nyeri klien)
h. Value (harapan nyeri yang diderita klien)

14. Infeksi Luka (akibat Sistemik atau infeksi luka), berdasarkan kondisi infeksi dikalsifikasikan:
a. Bersih : tidak ada tanda-tanda infeksi
b. Bersih terkontaminasi : luka terkontaminasi oleh flora normal jaringan yang bersangkutan
namun tidak ada reaksi host
c. Kontaminsai : kontaminsai oleh bakteri diikuti reaksi host namun tidak terbentuk nanah
d. Infeksi : teradapt tanda-tanda infeksi dengan peningkatan kadar leukosit / makrophage

15. Implikasi Psikososial:

a. Harga diri :
b. Citra diri :
c. Perubahan fungsi tubuh :
d. Pemulihan / rehabilitasi :
e. Issue kualitas hidup :
f. Peran keluarga / sosial :
g. Status financial :
DATA TAMBAHAN (PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT)

A. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
B. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
 43

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Tujuan dan
Rencana Tindakan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Kriteria Hasil
(NIC) nama jelas
(PES) (NOC)
E. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
F. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
 FORMAT JURNAL REFLEKSI TINDAKAN

I. NAMA TINDAKAN :

II. ALAT

III. BAHAN

IV. URUTAN KERJA

Tindakan dilakukan oleh :……………..
1………………
2……
……
…….
dst

V. ANALISA KESENJANGAN ANTARA TEORI DAN KASUS

VI. REFLEKSI PERASAAN SETELAH MELAKUKAN TINDAKAN TERSEBUT

TTD Mahasiswa TTD Pembimbing

(……………………..…………..) (… ........................................... )
 Lampiran 10
ABSENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UPN VETERAN JAKARTA
MAHAISWA TINGKAT 1/SEMESTER 2/ PROGRAM STUDI S1 EPERAWATAN
DI RS RUMAH SEHAT ,…..
TANGGAL ............................. 2021

HARI / TANGGAL

NO NAMA
MAHASISWA
Datang TTD Pulang TTD Datang TTD Pulang TTD Datang TTD Pulang TTD Datang TTD Pulang TTD Datang TTD Pulang TTD Datang TTD Pulang TTD

Jakarta, 2021
MENGETAHUI Dosen Pembimbing

Kepala Ruangan /CI

……………………………………….. ……………………………………..
 Lampiran 11
DAFTAR PENCAPAIAN KEERAMPILAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN VETERAN JAKARTA

No Nama Keterampilan Dilakukan Dilakukan Mengobser Paraf CI Keterangan

secara dengan tim vasi Ruangan /target
mandiri
A Pemenuhan Kebutuhan Rasa
aman dan nyaman:
1 Bed Making tanpa Klien
Bed Making terdapat Klien
Memandikan Klien
Membantu Oral Hygiene
Melakukan Keramas
Melakukan Penis Hygine/Pulva
Hygiene
Bed Making
B Pemenuhan Kebutuhan
Oksigenisasi:
Menghitung Frekwensi Nafas
Melatih nafas dalam dan batuk
efektif
Memposisikan Semi
Fowler/Fowler
Memasang Nasal canule
Oksigen
Menyiapkan Spesimen Sputum
C Pemenuhan Kebutuhan
Cairan
Elektrolit
Mengkaji tanda-tanda
kekurangan atau kelebihan
cairan
Menghitung intake dan output
cairan
Memasang infus
Mengganti cairan infus &
Menghitung tetesan infus
Perawatan lokasi penusukan
jarum infus
D Pemenuhan Kebutuhan
Nutrisi
Mengkaji antropometri (BB,
TB, LLA)
Mengkaji Bising Usus
Mengkaji Abdomen (4
Kuadran: I-P-A-P)
Membantu makan Klien di
tempat tidur
Memasang NGT
 Memberi makan via NGT
E Pemenuhan Kebutuhan
eliminasi Urine atau Fekal
Mengkaji terkait system
perkemihan
Mengkaji Terkait system
Pencernaan
Membantu BAK atau BAB
dengan menggunakan Pisvot
Memasang Catheter Urine
Mencabut Catheter Urine
Perawtan Catheter urine yang
terpasang
Menyiapkan specimen Urine
/Feces
Memposisikan Supine
Memposisikan Dorsal
Rocumbent
Memposisikan Sim
Memposisikan Genupectoral
Memberi supositoria/Hukna
F Kebutuhan Aktivitas dan
Mobilitas
Mengkaji Kekuatan Otot
Memindahkan Klien dari TT ke
Kursi Roda (sebaliknya)
Memindahkan Klien dari TT ke
Brandcar (sebaliknya)
Melatih ROM Aktif / Pasif
Perawatan Jenazah

Note:
Memasang infus, Memasang Catheter Urine dan Memang NGT cukup Observasi
 Lampiran 14

BERITA ACARA BIMBINGAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATANDASARPROGRAM STUDI S1 KEP FIKES UPN
VETERAN JAKARTA
TA. 2020 – 2021

No Hari/ Jam Topik Bimbingan Nama Tanda

Tanggal Mahasiswa Tangan
1 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

MENGETAHUI Jakarta, 2021

Kepala Program Studi S1Keperawatan Pembimbing Praktik

Ns. Fiora Ladesvita.,M.Kep., Sp. Kep ……………………….

 LOG BOOK (Harian)

Nama : NRM
: Ruang : Tanggal:

Log Book
Jam Kegiatan
Harian
(1) (2)

Menyetujui, Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) (……………………..)