KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH Nomor: 11 -0203854 RESOR SRAGEN POLICE RECORD Nomor : SKCK/YANMAS/14888/XI/202//INTELKAM This isto certiy that hatha PURYANTI Name Jenis Kelamin PEREMEUAN, Sex Kebangsaan INDONESIA ‘Nationality gama ISLAM Religion nee NGAWI, 14 JULI 1985 ‘Tempat tinggal sekarang JETAK RT 007, RW —, KEL. OUYUNGAN, KEC. SIDOHARJO, KAB. Current adress SRAGEN, PROV. JAWA TENGAH Pekeriaan Occupation \Z X\ ‘Nomor Karty Tanda Penduduk : Gitizen card number snr res & n This certficete is issued at the request fo the applicant pati hens : PEMBERKASAN PPPK ‘Berlaku dari tanogal ray 7 DESEMBER 2021 ‘Sampai dengan om 7 JUNI 2022 Dikeluarkan di < Sragen fssued In Pada tanggal : 7 DESEMBER 2021 On }. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SRAGEN KASAT INTELKAM ‘Acabia dkemudian hath ‘Ys iecat 2 ‘siohatanpetanoaacen, ‘SKGK ini dinwstakan ‘ida Deak 11 0 futre is concomed ‘involved to cna