Lampiran 13

HASIL EVALUASI AKHIR HSE
Nama Perusahaan : 
Jenis Pekerjaan      : 
Lokasi Pekerjaan    :  
Tanggal penilaian   : 
INCIDENT RECORD : JUMLAH KASUS * PUNISHMENT
I Fatality 0 Hitam
II Kejadian Berdampak Besar 0 -60
III Kejadian Berdampak Sedang 0 -60
No ELEMEN % NILAI % Bobot % Nilai AKhir
1 Kesiapan saat Pre-Job Activity 20%
2 Inspeksi HSE 30%
3 Program HSE 35%
4 Evaluasi HSE Performance 15%
Total Nilai Akhir
Hasil Penilaian Akhir : Keterangan * Reward/punishment
* Memenuhi syarat CSMS / Tidak memenuhi syarat CSMS • ≥ 90% = Memenuhi syarat CSMS 10
• < 90% = Tidak memenuhi syarat CSMS -45
Wakil Kontraktor: Pengawas Pekerjaan Pertamina :
Nama : ___________________________________________ Nama : _______________________________________________
Jabatan : ___________________________________________ Jabatan : _______________________________________________
Tanggal : ___________________________________________ Tanggal : _______________________________________________

Sign : Sign :