KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
Jl. Jend. Sudirman Km 3 No 1365 (Samping Masjid Ash – Shofa)
Komplek RSMH Palembang 30126
Email :dlm_poltekkeskemenkespalembang@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
STAF PENGURUS MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA (SP-MPM)
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
PERIODE 2021-2022

Pilihan Komisi :
1. Komisi I : Anggaran
2. Komisi II : Aparatur Pemerintah
Foto berwarna
4x3 3. Komisi III : Legislasi
4. Komisi IV : Musyawarah
5. Komisi V : Media Informasi & Teknologi

*Beri tanda (√) pada nomor untuk komisi yang dipilih

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat/Tanggal
Lahir
Agama
Alamat Asal

Alamat Sekarang

No. Handphone
ID Media Sosial
(Line, FB, IG)
E-mail
Hobi
Cita-Cita
Motto Hidup

Nama Orang Tua Ayah :

Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Ibu :
Alamat Orang Tua
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
Jl. Jend. Sudirman Km 3 No 1365 (Samping Masjid Ash – Shofa)
Komplek RSMH Palembang 30126
Email :dlm_poltekkeskemenkespalembang@yahoo.co.id

IDENTITAS MAHASISWA
NIM
Prodi
Angkatan
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan No Tingkat Nama Asal Sekolah
Formal 1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA
Pendidikan
Informal
RIWAYAT PRESTASI
(3 Tahun Terakhir)
Prestasi Akademik

Prestasi Non-Akademik

RIWAYAT ORGANISASI
No Organisasi Jabatan Tahun Keterangan
(Aktif/Nonaktif)
1.
2.
3.

Apakah Sekarang sedang menjabat Ya ( )

disuatu Organisasi
Tidak ( )
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
Jl. Jend. Sudirman Km 3 No 1365 (Samping Masjid Ash – Shofa)
Komplek RSMH Palembang 30126
Email :dlm_poltekkeskemenkespalembang@yahoo.co.id

MOTIVATION LETTER

1. Apa yang Anda ketahui mengenai Majelis Permusyawaratan Mahasiswa (MPM)

Poltekkes Kemenkes Palembang?

2. Tulislah visi dan misi Anda jika terpilih menjadi anggota Majelis Permusyawaratan
Mahasiswa (MPM) Poltekkes Kemenkes Palembang?

3. Ceritakan niat dan motivasi Anda ingin menjadi anggota Majelis Permsyawaratan
Mahasiswa (MPM) Poltekkes Kemenkes Palembang?

4. Sebutkan kelebihan dan kekurangan dari potensi diri Anda!

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
Jl. Jend. Sudirman Km 3 No 1365 (Samping Masjid Ash – Shofa)
Komplek RSMH Palembang 30126
Email :dlm_poltekkeskemenkespalembang@yahoo.co.id

Dengan ini saya menyatakan, bahwa yang saya tuliskan dalam formulir ini adalah benar.
Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Open Recruitment Anggota Majelis
Permusyawaratan Mahasiswa (MPM) Poltekkes Kemenkes Palembang Tahun 2021-2022
dengan sungguh-sungguh dan saya bersedia mematuhi seluruh keputusan panitia Open
Recruitment. Jika saya diterima menjadi anggota maka saya akan bertanggung jawab atas
hal-hal yang saya janjikan dalam rangkaian Open Recruitment.

Palembang, 2021

(…………..............................................)
NIM PO.