FORMAT PENGKAJIAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Nama mahasiswa : Selvi Aini

Tempat praktek :

Tanggal : 6 April 2022

I. Identitas diri klien :

Nama : Tn. D Suku : Jawa

Umur : 65 Tahun Pendidikan : S1 Pendidikan

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pensiunan Guru

Alamat : Pabelan Rt 04 RW 08
Pancuran mos secang Magelang Lama bekerja :

Tanggal masuk RS : 01 Juli 2022

Status perkawinan : Kawin Tanggal pengkajian : 01 Juli 2022

Agama : Islam Sumber Informasi :

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

 Pasien mengatakan nyeri

2. Riwayat penyakit sekarang:

 pasien mengatakan nyeri di rasakan sekarang dan mulai timbul sejak 6

jam sebelum masuk RS

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

 hipertensi dan diabetes mellitus

 4. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Hipetensi, Post Op Hernia tahun 2011
 pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
 mendapatkan tindakan keperawatan antara lain TD : 100/70 mmHg, Respirasi
24x/menit, Nadi 88 x/menit , Suhu 37⁰C Terpasang infus RL 500 20 tpm.

Terapi obat: obat analgesic asam mefenamat

Pemberian cairan: infus RL 500 20 tpm

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan ……… (pengetahuan tentang penyakit/perawatan)

2. Pola nutrisi/metabolic

Program diet RS:

……………………………………………………………………………………
Intake makanan:
……………………………………………………………………………………
Intake cairan:……………………………………………………………………………………

3. Pola eliminasi :

a. Buang air besar :

Sebelum sakit : Frekuensi : 1x sehari; Waktu : biasanya di pagi hari; Warna : coklat
kekuningan; Konsistensi : lembek; Keluhan; : tidak ada keluahan saat BAB.
Setelah sakit : Frekuensi : 2x: Warna : hitam; Konsistensi : kental; Bau: khas feses
amis; Keluhan: saat bab perut terasa perih

b. Buang air kecil :

Sebelum sakit : Frekuensi : 5x sehari; Jumlah : ± 1500cc/ hari; Warna: kuning; Bau :
khas urine; Keluhan: tidak ada keluhan saat BAK.
Setelah sakit : Frekuensi : 5x sehari; Jumlah : ± 1500cc/ hari; Warna: kuning; Bau :
khas urine; Keluhan: tidak ada keluhan saat BAK.

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri : 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
 tergantung total
Oksigenasi: Tidak ada
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit TN. D tidur 21.00 – 04.00 wib Tidur siang antara 1- 2 jam, Saat dirawat pasien
mengatakan lebih sering tiduran.

6. Pola persepsual : (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan: Konjungtiva berwarna merah muda, tidak anemis, mata bersih, refleks +, tidak
menggunakan kaca mata.
Pendengaran: Fungsi pendengaran sedikit ada penurunan pendengaran , tidak ada cairan yang
keluar, telinga bersih tidak menggunakan alat bantu dengar.
Pengecap: warna lidah putih
sensasi: tidak ada gatal – gatal

7. Pola persepsi diri : (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

8. Pola seksualitas dan reproduksi : Tidak terkaji

9. Pola peran hubungan : Kemampuan bicara baik

10. Pola managemen koping-stess : Mengalami gangguan susah tidur dan nafsu makan menurun

11. Sistem nilai dan keyakinan : Islam

IV. Pemeriksaan fisik

 Pernafasan Inspeksi :

1. Bentuk Dada

 Simetris □ Funnel Chest

□ Asimetris □ Pigeons Chest□ Barrel Chest

2. Pola Nafas

a. Frekwensi Nafas : 24x/menit

  Reguler □ Cheyne Stokes □ Kussmaul

□ Ireguler □ Biot □ Apnea

□ Hiper Ventilasi □ Hipo Ventilasi □ lain-lain

3. Gerakan Pernafasan

□ Intercostal □ Supra Clavicula □ Tracheal Tag □ lain-lain

□ Substernal □ Suprasternal □ Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
□ Meningkat Lokasi …………..
□ Menurun lokasi □ Lain-lain

Perkusi :

Batas Kanan : simetris

Batas Kiri : simetris
Auskultasi :
Bunyi Nafas : suara paru regular, tidak terdengar wheezing atau ronchi

a. Normal

Vasikuler di ………….

Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di ………….

b. Abnormal

□ Stridor Lokasi …………..

□ Wheezing Lokasi …………..

□ Rales Lokasi …………..

 □ Ronchi Lokasi …………..

□ KrepitasiLokasi …………..

□ Friction Rap Lokasi …………..

c. Resonen lokal

□ Pectoreloguy □ Bronchofoni □ Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

□ Nasal □ Bag and Mask □Tracheostomi

□ Masker □ Respirator
  Cardiovascular (Focus) Inspeksi :

Iktus :
□ Tak tampak
□ Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung
 Tak tampak
□ Tampak, letak : ……………

Palpasi :
Iktus :
□ Tak teraba
□ Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
□ Teraba, letak :
Getaran / Thrill :
□ Ada Fase, Letak ……………….
□ Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :
Bising Jantung :
□ Mitral
□ Aorta
□ Trikuspidal
□ Pulmunal
 □ Defect Septal
□ Gerakan Perikard

 Nadi
1. Frekuensi = 88 x/menit
 Reguler
□ Kuat
□ Irreguler
□ Lemah
2. Irama :

Normal :

 Reguler □ Irreguler Abnormal :

3. Tekanan Darah: 100/70 mmHg

4. Bunyi Jantung : Normal

Tambahan □ Ada □ Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada …………………

1. Pembesaran Jantung : □ ya □ tidak

2. Nyeri Dada : □ ya □ tidak

3. Clubbing Finger : □ ya □ tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
1. GCS :
Eye : ……. Verbal : ……. Motorik : ……..
Total GCS :
 2. Refleks
 Normal □ Parese □ Hemi Parese
□ Babinsky □ Paraplegi □ Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :
 ya □ tidak

4. Kejang :
□ ya
 tidak
5. Lain-lain………………..

 Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal □ Enoftalmus
□ Eksoptalmus □ Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor □ Unisokor
□ Miosis □ Midriasis

2. Reflek Cahaya:  Positif □ Negatif

3. Gerak Bola Mata :  Normal □ Menyempit

4. Medan Penglihatan : Normal □ Menyempit

5. Buta Warna : tidak □ ya, jenis……

6. Tekanan Intra Okuler : □ Meningkat  Tidak

7. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal □ Denasi

b. Gangguan Penciuman : □ Ya Tidak

8. Telinga (Pendengaran)

a. Aurikel :  normal □ anomaly □ keterangan ………….

b. Membran tympani

□ Terang □ Keruh □ Kemerahan

 Utuh □ Perforasi

c. Otorrhoea : □ Ya, Jenis ………......  Tidak

d. Gangguan pendengaran :  ya □ tidak

e. Tinitus : □ ya  tidak

9. Perasa:
 Normal □ Tremor □ Parese
□ Lain-lain, sebutkan ………

10. Peraba
 Normal □ Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan

Masalah kandung kemih

 Tidak ada masalah □ Menetes □ Incontinensia

□ Oliguria □ Nyeri □ Retensi

□ Poliuria □ Panas □ Hematuria

 □ Disuria □ Sering □ Nokturia

□ Pasang Kateter □ Sistostomi □ Nokturia

Produksi urine.........± 1500cc/ hari ……Frekuensi 5x/hari

Warna……kuning………….. Bau …khas urine…… Lain-lain …………………
  Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan

a. Selaput Lendir Mulut □ Lembab □ Merah □ Stomatis

b. Lidah □ Hiperemik □ Kotor  lain-lain: lidah warna putih

c. Rongga Mulut □ Tidak berbau  Berbau

□ Gigi bersih □ Gigi kotor
d. Tenggorokan :

□ Sakit menelan / nyeri tekan

□ Suilt menelan  lain-lain …normal

e. Abdomen

□ Kenyal □ Tegang □ Kembung

 Nyeri tekan, lokasi perut bawah kanan
□ Bejolan, lokasi tidak ada………………

f. Pembesaran Hepar : □ ya  tidak

g. Pembesaran Lien: □ ya  tidak

h. Asites : □ ya □ tidak

i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB: 2x/menit

□ Tidak Ada Masalah □ Diare □ Gangguan Menelan

□ Konstipasi  Faeces Berdarah □ Colostomi
□ Inkontinensia □ Faeces Berlendir □ Wasir
lain-lain Obat Pencahar □ ya □ tidak
Lavemen □ ya  tidak
  Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

□ bebas □ terbatas Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : □ Tidak □ ya □ lokasi ……………

Dislokasi : □ Tidak □ ya □ lokasi ……………

Haemotom : □ Tidak □ ya □ lokasi ……………

2. Integumen

Warna kulit :coklat Akral :

□ Ikterik  Hangat

□ Siasonik □ Panas

□ Pucat □ Dingin Kering

□ Kemerahan □ Dingin Basah

 Pigmentasi

Turgor :  Elastik □ Tidak elastik

 Tulang Belakang

□ Lordosis □ Scoliosis □ Kiposis □ lain-lain, sebutkan …………..

 Reproduksi Laki-laki :
Kelamin
Bentuk :  normal □ tidak normal,
Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih □ kotor Ket................…
 Perempuan :
Payudara
Bentuk □ simetris □ asimetris
Benjolan □ ya □ tidak
Kelamin
Bentuk □ normal □ tidak
Keputihan □ ada □ tidak Keterangan ……………………..
Siklus Haid 28 hari

 Endokrin
1. Faktor Alergi □ ya  tidak
Manifestasi ……………………

Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi

□ BCG □ Polio □ DPT □ Hepatitis

Keterangan ………………………
3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi:........

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)

Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan
pemeriksaan ( satuan)
01-03-2022 GDS 109 70-170 mg/dc
Ureum 29 0-40mg/dl
Kreatinin 1,10 0,5-n1,2 mg/dl
L <50 p<35 u/l
SGOT 48
37c
L <50 p<35 u/l
SGPT 72
37c
 02-07-2018 WBC 10,3 3,6 11,0
LYM 0,5 3,0
LYM %18,3 15.0 50.0 – 70,0
MID 0,7 0,1 1,5
MID 5,9 20,0 8,0
Gra 7,8 35,0 16,0
HGB 11,7 12,0 11,7- 15,5
MCH 28,8 26,0 27-31
MCHC 33,8 31,0 32-36
RBC 11,08 3,90 3,0-8,0
MCV 34,7 80,0 80,0-94
RDWA 61,1 35,0 100,0-400,0
RDW 13,7 30,0 11,5 – 14,5
PLT 229 11,0 150,0 – 400,0
MPV 8,1 15,0 7,2- 11,1
PDW 11,4 0,1 9,0 – 13,0
PCT 0,18 0,01 11,O
LPCR 15,6 0,1 999

Pemeriksaan Radiologi : Thoraks pada tanggal 01-03-2022

Hasil pemeriksaan : dalam batas normal

EKG : dalam batas normal Obat yang sudah diberikan
Dosis dan
Hari / tanggal Obat Rute
Satuan
1. Injeksi Lanzoprazole 30mg 2x1 3x1 3x1 Intra Vena
2. Injeksi Plasminex 5 ml 3x1 3x1 cth Intra Vena
3. Injeksi cendontron 4mg 3x1 Intra Vena
01 / 03/2022
4. Imediamer 40mg 2x2 sendok Oral
5. Antasida syrup Oral

6. Injeksi amoxicillin 1 gram Intra Vena

7. Sukralfat syrup Oral

1. Salofak 3x1 3x1 Oral

2. Injeksi Vit K 1ml / 8 jam 2x1 3x1 Intra Vena
 02/ 03/2022 3. Vitamin A 10mg Oral
4. Curcuma 120ml 3x1 sendok Oral
makan

IV. Anallisa Data

NO
Data Fokus Problem Etiologi
.
1. DS : Nyeri Iritasi mukosa lambung
Klien mengatakan nyeri pada sekresi asam lambung
bagian perut sebelah kiri. bikarbonat yang naik
a. O : Klien mengatakan nyeri turun.
dirasakan sekarang dan mulai 6 jam
sebelum masuk IGD.
b. P : Klien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus.
c. Q : Klien mengatakan nyeri
seperti diremasremas
d. R : Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut sebelah kiri.
e. S : Klien mengatakan skala 4.
f. T : Klien berusaha mengurangi
gerakan agar nyeri tidak terasa.

DO:
a. Klien tampak gelisah dan tidak
nyaman.
b. Wajah klien tampak meringis

2. DS : Ketidakseimbangan nutrisi Kurangnya intake

a. Klien mengatakan nafsu kurang dari kebutuhan tubuh makanan
makannya menurun.
b. Klien mengatakan lemas, mual,
muntah
DO :
a. Klien terlihat lemas
b. Berat badan menurun

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung sekresi asam lambung bikarbonat yang
naik turun.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya
intake makanan.