SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Asal Institusi : ......................................................................................................
Menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan praktik di RSU Muhammadiyah Ponorogo
dengan syarat sebagai berikut:
1. Mematuhi tata tertib praktik yang berlaku di RSU Muhammadiyah Ponorogo
2. Melaksanakan protokol kesehatan selama praktik baik ketika dinas ataupun diluar jam
dinas
3. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) secara tertib selama praktik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
4. Menjaga nama baik RSU Muhammadiyah Ponorogo dan Institusi selama praktik
5. Jika terjadi hal yang tidak diinginkan (tertular penyakit, kecelakaan kerja yang
disebabkan kesalahan pribadi, merusak alat, dan hal yang tidak diinginkan lainnya)
akan menjadi tanggung jawab saya secara pribadi dan tidak menuntut pihak RSU
Muhammadiyah Ponorogo
6. Bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang telah disepakati jika saya melanggar
isi dari surat pernyataan ini.
Demikian surat ini saya buat dengan seksama, semoga dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Ponorogo,......................,.........

Materai

(.............................................. )