CAKUPAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS …………

TAHUN ......

TARGET CAPAIAN KINERJA

NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I. PROMOSI KESEHATAN

A. Penyuluhan PHBS pada

1. Rumah Tangga Rumah 17,674

2. Insitusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 71

3. Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 27

4. Institusi TTU Lokasi 5

5. Institusi Tempat Kerja Institusi 6

B. Bayi mendapat ASI Eksklusif (70%) Bayi 816

C. Mendorong terbentuknya UKBM

1. Posyandu Pratama (Baru) Posyandu 10

2. Posyandu Madya Posyandu 14

3. Posyandu Purnama (45%) Posyandu 19

4. Posyandu Mandiri (25%) Posyandu 4

5. Desa Siaga Aktif (95%) Desa 16

 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

6. Kemitraan Kelompok 71

D. Penyuluhan Napza (15%) Kelompok 71

 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

II. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Penyehatan Air

1. Inspeksi Sanitasi Sarana Air Minum Sarana 26

Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok

2 Kelompok 29
pemakai air

B. Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman

Pemeriksaan penyehatan Tenpat Pengelolaan

1. Sarana 301
Makanan (70%)

2. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (70%) Sarana 301

Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban

C.
Keluarga
Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada
1. Sarana 9,016
perubahan

D. Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum

1. Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum Kali 88

2. Sanitasi Tempat Umum memenuhi syarat Sarana 88

G. Pengendalian Vektor

Pengawasan tempat-tempat potensial

1. perindukan vektor di pemukiman penduduk Lokasi 71
dan sekitarnya
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja
potensial dalam upaya pemberantasan tempat
2. Kelompok 71
perindukan vektor penyakit di pemukiman
penduduk dan sekitarnya

Desa/lokasi potensial yang mendapat

3. intervensi pemberantasan vektor penyakit Desa 16
menular

III. KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB

A. Kesehatan Ibu
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai

1. Ibu Hamil 1,854
standart, untuk kunjungan lengkap

Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan

2. termasuk pendampingan persalinan dukun Ibu Bersalin 1,765
oleh tenaga kesehatan sesuai standar

Pelayanan nifas lengkap (Ibu & Neonatus)

3. Ibu / Bayi 1,214
sesuai standart (KN3)
Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil risiko
4. Ibu Hamil 371
tinggi/komplikasi

5. Cakupan Bumil Risti yang dirujuk Ibu Hamil 112

Cakupan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

6. BBLR 77
ditangani

7. Cakupan K4 Bumil Ibu Hamil 1854

8. Cakupan Persalinan Tenaga Kesehatan Ibu Bersalin 1769

9. Cakupan pelayanan nifas Ibu Nifas 1769

10. Cakupan komplikasi kebdanan yang ditangani Bumil/Bulin/Bufas 371

11. Kelas Ibu Hamil Lokasi 43

Pelaksanaan setiap bulan, triwulan, semester

12. Lokasi 43
dan tahunan

13. Kantong Persalinan Lokasi 19

14. Peta wilayah ada dan sesuai standart Lokasi 19

15. PWS KIA Lokasi 19

Dibuat setiap bulan, triwulan, semester dan

16. Lokasi 19
tahunan
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

17. Kohort Ibu terisi lengkap Buku 1,854

18. Stikerisasi P4K (tersedia data) Buku 1,854

B. Kesehatan Bayi

Penanganan dan atau rujukan neonatus risiko

1. Bayi (<20%) 182
tinggi

2. Cakupan BBLR ditangani Bayi (<20%) 0

C. Kesehatan Anak

1. Cakupan Kunjungan Neonatus Bayi 1,214

2. Cakupan Kunjungan Bayi Bayi 1,214

Cakupan Kunjungan Neonatus dengan

3. Balita 182
komplikasi tertangani
Deteksi dini tumbuh kembang anak balita dan
4. Balita 6,107
prasekolah

5. Cakupan pelayanan anak balita Balita 6,107

6. Kohort Bayi terisi lengkap Buku 1,214

7. Kohort Bayi terisi lengkap Buku 6,107

8. Pelayanan SDIDTK Anak 6,107

9. PWS Anak Lokasi 19

10. Pelaksanaan MTBS Anak 3,916

 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

D. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh

1. Balita 6,107
kembang balita (lengkkap)
Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh
2. Anak 2,751
kembang Anak Pra Sekolah (lengkkap)

Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan

E.
Remaja

Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh

1. Anak 1,091
nakes/tenaga terlatih/guru UKS/dokter kecil

2. Cakupan pelayanan kesehatan remaja Anak 11,008

3. PKPR Standart Nasional Remaja -

4. Kohort Remaja Buku -

5. PWS Remaja Lokasi -

6. Alur Pelayanan Gambar -

7. Buku Jejaringan Buku -

8. SK Penetapan PKPR dari Kepala Puskesmas SK -

9. Buku Pedoman dan Lembar Balik Buku 20

10. Buku pendukung PKPR Lainnya Buku 20

F. Pelayanan Keluarga Berencana

 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

1. Akseptor KB Aktif di Puskesmas (CU) PUS 11,540

2. Akseptor KB Aktif MKET di Puskesmas Orang 11,540

3. Akseptor MKET dengan komplikasi Orang -

4. Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang -

5. Cakupan peserta KB Aktif Orang 11,540

6. Drop Out KB Orang -

7. Komplikasi KB Orang -

8. PWS KB Lokasi 19

9. Kohort KB terisi lengkap Buku 19

G. Kesehatan Lansia

1. Cakupan pelayanan kesehatan lansia Lansia 7,839

2. Puskesmas Santun Lansia Sarana 1

3. Kohort Lansia Buku -

4. PWS Lansia Lokasi -

 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Pemberian kapsul Vit. A (dosis 200.000 IU)

1. anak 6 - 59 bulan 6,923
pada anak 6 - 59 bulan 2 kali/tahun
Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu
2. Bumil 1,854
hamil
3. Balita gizi buruk mendapat perawatan Balita 1

4. Balita naik berat badannya (N/D) Balita 4,351

5. Balita Bawah garis Merah (BGM) Balita 4,351

6. Pemberian MP-ASI anak usia 6 - 24 bulan anak 6 - 24 bulan 15

7. Pemberian ASI Eksklusif bayi 0 - 5 bulan 816

8. Balita yang ditimbang Balita 4,762

9. Kelurahan/desa dengan garam beryodium baik Desa 16

10. Persentase KEP total %

V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A. TB PARU

1. Penemuan penderita TB Paru BTA Positif Orang 293

Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA

2. Orang 36
Positif

Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA

3. Orang 15
Negatif Rontgen Positif
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

4. Kesembuhan penderita TB Paru Orang 36

B. MALARIA *)

Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada

1. orang 1,000
penderita malaria kliniss *)

2. Penderita Malaris Klinis yang diobati Orang -

Penderita + (positif) malaria yang diobati

3. Orang 0
sesuai standar

Penderita yang terdetaki Malaria Berat di

4. % 0
Puskesmas yang dirujuk ke RS *) (<5%)

C. Kusta

1. Penemuan tersangka penderita kusta Orang -

2. Pengobatan penderita Kusta Orang -

3. Pemeriksaan Kontak Penderita Orang -

 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

D. Pelayanan Imunisasi *)

1. Imunisai BCG Bayi 1,685

2. Imunisasi DPT3 pada bayi Bayi 1,632

3. Drop Out DPT3 - Campak Bayi

4. Imunisasi DPT HB3 Bayi 1,632

5 Imunisasi HB 1 < 7 hari Bayi 1,665

6. DO Polio 1 - 4 Bayi 1,632

7. Imunisasi Dasar Lengkap Bayi 1,632

8. Imunisasi Campak pada bayi Bayi 1,632

9. Imunisasi Campak kelas 1 Anak 1,172

10. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 1,172

11. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak 2,060

E. Diare

Penemuan kasus diare Balita di Puskesmas

1. Orang 1,646
dan kader

Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan

2. Orang 935
kader dengan oral rehidrasi

Kasus diare ditangani dengan rehidrasi

3. Orang 935
intravena
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

4. Sasaran penderita diare mendapatkan Zinc Orang 1646

F. ISPA

Penemuan kasus diare pneumonia dan

1. Orang 774
pneumonia berat oleh Puskesmas dan kader

Jumlah kasus pneumonia dan pneumonis

2. Orang 774
berat ditangani

Jumlas kasus pneumonia berat / dengan tanda

3. % -
bahaya ditangani / dirujuk

G. Demam Berdarah Dengue (DBD) *)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) % 7788

2. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) % 21

3. Penderita DBD yang ditangani % 2

H. Pencegahan dan Penanggulangan IMS dan HIV/AIDS

1. Kasus IMS yang diobati Orang 360

2. Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang 0

I. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *)

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 19

 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang

2. % 19
berindikasi
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

J. Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistosomiasis

1. Kasus Filaria yang ditangani Orang 0

Prosentase pengobatan selektif

2. Orang 0
Schistosomiasis

3. Prosentase pengobatan selektif F. Buski Orang 0

K. Surveillans

1. Penanganaan KLB 1 x 24 jam Kasus 0

L. Pencegahan dan Pengendalian PTM (Penyakit Tidak Menular

1. Cakupan pembinan penderita Hipertensi Orang 1,891

2. Cakupan pembinan penderita DM Orang 0

3. Pelaksanaan Perda KTR di 7 kawasan Orang 0

VI. UPAYA PENGOBATAN

A. Pengobatan

1. Kunjungan rawat jalan umum Orang 40,298

2. Kunjungan rawat jalan gigi Orang 40,298

B. Pemeriksaan Laboratorium *)
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

1. Pemeriksaan Haemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen 1,854

2. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 191

3. Pemeriksaan darah malaria Spesimen 1,000

4. Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 1540

5. Pemeriksaan sputum TB Spesimen 293

6. Pemeriksaan urine protein pada Ibu Hamil Spesimen 1854

VII. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

1. Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 46

2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK/PAUD TK/PAUD 26

Pembinan dan bimbingan sikat gigi massal
3. SD/MI 45
pada SD/MI
4. Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI SD/MI 45
Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan
5. Orang 1,091
gigi
6. Gigi Tetap yang dicabut Gigi 539

7. Gigi Tetap yang ditambal permanen Gigi 0

VIII. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 38

Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok
2. Kelompok 0
masyarakat
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian
3. Keluarga 0
pada keluarga lepas asuh
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian
4. Kelompok 0
pada kelompok lepas asuh

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL

Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada
1. Keluarga 0
sasaran masyarakat

Pembinaan pengobat tradisional yang

2. Orang 0
menggunakan tanaman obat

Pembinaan pengobat tradisional yang

3. Orang 0
menggunakan keterampilan

4. Pembinaan pengobat tradisional lainnya Orang 0

X. BINA KESEHATAN KERJA

1. Pos UKK berfungsi baik Pos 0

2. Pos UKK menuju SIMASKER Kali 0

Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan

3. Orang 0
pada pekerja di Pos UKK

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

Pembinaan kelompok Usia Lanjut sesuai

1. Kelompok 18
standar
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

Pemantauan kesehatan pada anggota

2. kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai orang 7,839
standar
 TARGET CAPAIAN KINERJA
NO. JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP

II. KESEHATAN JIWA

Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus

1. dalam upaya penemuan dini dan rujukan Kelompok -
kasus gangguan jiwa

Penemuan dan penanganan kasus gangguan

2. perilaku, gangguan jiwa, masalah NAPZA dll Orang 56
dari rujukan kader dan masyarakat

Penanganan kasus gangguan jiwa melalui

3. Orang 56
rujukan ke RS / Spesialis
Deteksi dan penanganan kasus jiwa
(gangguan perilaku, gangguan jiwa, gangguan
4. Orang 56
psikosomatik, masalah NAPA dll) yang datang
berobat ke Puskesmas

III. PENCEGAHAN DAN PENANGGUANGAN PENYAKIT GIGI

1. Pembinaan kesehatan gigi pada TK/PAUD TK/PAUD 26

Pembinan dan bimbingan sikat gigi massal
2. SD/MI 45
pada SD/MI
3. Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI SD/MI 45
Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan
D. 4. Orang 1,091
gigi
5. Gigi Tetap yang dicabut Gigi 539

6. Gigi Tetap yang ditambal permanen Gigi 0

IV. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga Keluarga 38

 RJA PUSKESMAS …………
HUN ......

CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

#DIV/0!

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
CAPAIAN KINERJA

OKT NOP DES JUMLAH

-
 CAKUPAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS SANGGAU
TAHUN ........
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPAYA KESEHATAN WAJIB
TARGET CAKUPAN
NO. VARIABEL SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
I. PROMOSI KESEHATAN

A. Penyuluhan PHBS pada -

1. Rumah Tangga Rumah 17,674 0 -
2. Insitusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 71 0 -
3. Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 27 0 -
4. Institusi TTU Lokasi 5 0 -
5. Institusi Tempat Kerja Institusi 6 0 -

B. ASI Eksklusif -
Bayi mendapat ASI Eksklusif (70%) Bayi 816 0 -

C. Mendorong terbentuknya UKBM -

1. Posyandu Pratama (Baru) Posyandu 10 0 0.00
2. Posyandu Madya Posyandu 14 0 0.00
3. Posyandu Purnama (45%) Posyandu 19 0 0.00
4. Posyandu Mandiri (25%) Posyandu 4 0 0.00
5. Desa Siaga Aktif (95%) Desa 16 0 0.00
6. Kemitraan Kelompok 71 0 0.00

D. Penyuluhan Napza (15%) Kelompok 71 0 0.00 0.00

CAKUPAN PROMOSI KESEHATAN -

II. KESEHATAN LINGKUNGAN

A. Penyehatan Air -
1. Inspeksi Sanitasi Sarana Air Minum Sarana 26 0 0.00
Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok
2 Kelompok 29 0 0.00
pemakai air

B. Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman -

Pemeriksaan penyehatan Tenpat Pengelolaan
1. Sarana 301 0 0.00
Makanan (70%)
Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
2. Sarana 301 0 0.00
(70%)

Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban

C. -
Keluarga
Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada
1. Sarana 9,016 0 0.00
perubahan

D. Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum 0.00

1. Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum Kali 88 0 0.00

2. Sanitasi Tempat Umum memenuhi syarat Sarana 88 0 0.00

G. Pengendalian Vektor 0.00

Pengawasan tempat-tempat potensial

1. perindukan vektor di pemukiman penduduk dan Lokasi 71 0 0.00
sekitarnya

Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja
potensial dalam upaya pemberantasan tempat
2. Kelompok 71 0 0.00
perindukan vektor penyakit di pemukiman
penduduk dan sekitarnya

Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi

3. Desa 16 0 0.00
pemberantasan vektor penyakit menular

CAKUPAN KESEHATAN LINGKUNGAN 0.00

 TARGET CAKUPAN
NO. VARIABEL SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

III. KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB

A. Kesehatan Ibu -
Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai
1. Ibu Hamil 1,854 0 -
standart, untuk kunjungan lengkap

Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan

2. termasuk pendampingan persalinan dukun oleh Ibu Bersalin 1,765 0 -
tenaga kesehatan sesuai standar

Pelayanan nifas lengkap (Ibu & Neonatus)

3. Ibu / Bayi 1,214 0 -
sesuai standart (KN3)

Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil risiko

4. Ibu Hamil 371 0 -
tinggi/komplikasi
5. Cakupan Bumil Risti yang dirujuk Ibu Hamil 112 0 -
Cakupan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
6. BBLR 77 0 -
ditangani
7. Cakupan K4 Bumil Ibu Hamil 1,854 0 -
8. Cakupan Persalinan Tenaga Kesehatan Ibu Bersalin 1,769 0 -
9. Cakupan pelayanan nifas Ibu Nifas 1,769 0 -
10. Cakupan komplikasi kebdanan yang ditangani Bumil/Bulin/Bufas 371 0 -
11. Kelas Ibu Hamil Lokasi 43 0 -
Pelaksanaan setiap bulan, triwulan, semester
12. Lokasi 43 0 -
dan tahunan
13. Kantong Persalinan Lokasi 19 0 -
14. Peta wilayah ada dan sesuai standart Lokasi 19 0 -
15. PWS KIA Lokasi 19 0 -
Dibuat setiap bulan, triwulan, semester dan
16. Lokasi 19 0 -
tahunan
17. Kohort Ibu terisi lengkap Buku 1,854 0 -
18. Stikerisasi P4K (tersedia data) Buku 1,854 0 -

B. Kesehatan Bayi #DIV/0!

Penanganan dan atau rujukan neonatus risiko

1. Bayi (<20%) 182 0 -
tinggi
2. Cakupan BBLR ditangani Bayi (<20%) - 0 #DIV/0!

C. Kesehatan Anak -
1. Cakupan Kunjungan Neonatus Bayi 1,214 0 -
2. Cakupan Kunjungan Bayi Bayi 1,214 0 -
Cakupan Kunjungan Neonatus dengan
3. Balita 182 0 -
komplikasi tertangani

Deteksi dini tumbuh kembang anak balita dan

4. Balita 6,107 0 -
prasekolah
5. Cakupan pelayanan anak balita Balita 6,107 0 -
6. Kohort Bayi terisi lengkap Buku 1,214 0 -
7. Kohort Balita dan Apras Buku 6,107 0 -
8. Pelayanan SDIDTK Anak 6,107 0 -
9. PWS Anak Lokasi 19 0 -
10. Pelaksanaan MTBS Anak 3,916 0 -

D. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah -

Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh
1. Balita 6,107 0 -
kembang balita (lengkkap)

Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh

2. Anak 2,751 0 -
kembang Anak Pra Sekolah (lengkkap)

E. Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

 TARGET CAKUPAN
NO. VARIABEL SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar oleh

1. Anak 1,091 0 -
nakes/tenaga terlatih/guru UKS/dokter kecil

2. Cakupan pelayanan kesehatan remaja Anak 11,008 0 -

3. PKPR Standart Nasional Remaja - 0 #DIV/0!
4. Kohort Remaja Buku - 0 #DIV/0!
5. PWS Remaja Lokasi - 0 #DIV/0!
6. Alur Pelayanan Gambar - 0 #DIV/0!
7. Buku Jejaringan Buku - 0 #DIV/0!
8. SK Penetapan PKPR dari Kepala Puskesmas SK - 0 #DIV/0!
9. Buku Pedoman dan Lembar Balik Buku 20 0 -
10. Buku pendukung PKPR Lainnya Buku 20 0 -

F. Pelayanan Keluarga Berencana #DIV/0!

1. Akseptor KB Aktif di Puskesmas (CU) PUS 11,540 0 -
2. Akseptor KB Aktif MKET di Puskesmas Orang - 0 #DIV/0!
3. Akseptor MKET dengan komplikasi Orang - 0 #DIV/0!
4. Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang 19 0 -
5. Cakupan peserta KB Aktif Orang 19 0 -
6. Drop Out KB Orang - 0 #DIV/0!
7. Komplikasi KB Orang - 0 #DIV/0!
8. PWS KB Lokasi 7,839 0 -
9. Kohort KB terisi lengkap Buku 1 0 -

G. Kesehatan Lansia #DIV/0!

1. Cakupan pelayanan kesehatan lansia Lansia 7,839 0 -
2. Puskesmas Santun Lansia Sarana 1 0 -
3. Kohort Lansia Buku - 0 #DIV/0!
4. PWS Lansia Lokasi - 0 #DIV/0!
CAKUPAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB #DIV/0!

IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Pemberian kapsul Vit. A (dosis 200.000 IU)
1.
pada anak 6 - 59 bulan 2 kali/tahun
anak 6 - 59 bulan 6,923 0 -

2. Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu hamil Bumil 1,854 0 -
3. Balita gizi buruk mendapat perawatan Balita 1 0 -
4. Balita naik berat badannya (N/D) Balita 4,351 0 -
5. Balita Bawah garis Merah (BGM) Balita 4,351 0 -
6. Pemberian MP-ASI anak usia 6 - 24 bulan anak 6 - 24 bulan 15 0 -
7. Pemberian ASI Eksklusif bayi 0 - 5 bulan 816 0 -
8. Balita yang ditimbang Balita 4,762 0 -
9. Kelurahan/desa dengan garam beryodium baik Desa 16 0 -
10. Persentase KEP total % - 0 #DIV/0!
CAKUPAN UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT #DIV/0!

V. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A. TB PARU -
1. Penemuan penderita TB Paru BTA Positif Orang 293 0 -
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA
2. Orang 36 0 -
Positif
Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA
3. Orang 15 0 -
Negatif Rontgen Positif
4. Kesembuhan penderita TB Paru Orang 36 0 -

B. MALARIA *) #DIV/0!
Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada
1. orang 1,000 0 -
penderita malaria kliniss *)
2. Penderita Malaris Klinis yang diobati Orang - 0 #DIV/0!
Penderita + (positif) malaria yang diobati sesuai
3. Orang - 0 #DIV/0!
standar
Penderita yang terdetaki Malaria Berat di
4. % - 0 #DIV/0!
Puskesmas yang dirujuk ke RS *) (<5%)

C. Kusta #DIV/0!
 TARGET CAKUPAN
NO. VARIABEL SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
1. Penemuan tersangka penderita kusta Orang - 0 #DIV/0!
2. Pengobatan penderita Kusta Orang - 0 #DIV/0!
3. Pemeriksaan Kontak Penderita Orang - 0 #DIV/0!

D. Pelayanan Imunisasi *) #DIV/0!

1. Imunisai BCG Bayi 1,685 0 -
2. Imunisasi DPT3 pada bayi Bayi 1,632 0 -
3. Drop Out DPT3 - Campak Bayi - 0 #DIV/0!
4. Imunisasi DPT HB3 Bayi 1,632 0 -
5 Imunisasi HB 1 < 7 hari Bayi 1,665 0 -
6. DO Polio 1 - 4 Bayi 1,632 0 -
7. Imunisasi Dasar Lengkap Bayi 1,632 0 -
8. Imunisasi Campak pada bayi Bayi 1,632 0 -
9. Imunisasi Campak kelas 1 Anak 1,172 0 -
10. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 1,172 0 -

11. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 Anak 2,060 0 -

E. Diare -
Penemuan kasus diare Balita di Puskesmas
1. Orang 1,646 0 -
dan kader
Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan
2. Orang 935 0 -
kader dengan oral rehidrasi
Kasus diare ditangani dengan rehidrasi
3. Orang 935 0 -
intravena
4. Sasaran penderita diare mendapatkan Zinc Orang 1,646 0 -

F. ISPA #DIV/0!
Penemuan kasus diare pneumonia dan
1. Orang 774 #DIV/0! #DIV/0!
pneumonia berat oleh Puskesmas dan kader
Jumlah kasus pneumonia dan pneumonis berat
2. Orang 774 0 -
ditangani
Jumlas kasus pneumonia berat / dengan tanda
3. % - 0 #DIV/0!
bahaya ditangani / dirujuk

G. Demam Berdarah Dengue (DBD) *) -

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) % 7,788 0 -
2. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) % 21 0 -
3. Penderita DBD yang ditangani % 2 0 -
`
H. Pencegahan dan Penanggulangan IMS dan HIV/AIDS #DIV/0!
1. Kasus IMS yang diobati Orang 360 0 -
2. Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang - 0 #DIV/0!

I. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) -

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 19 0 -
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
2. % 19 0 -
berindikasi

J. Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistosomiasis #DIV/0!

1. Kasus Filaria yang ditangani Orang - 0 #DIV/0!
Prosentase pengobatan selektif
2. Orang - 0 #DIV/0!
Schistosomiasis
3. Prosentase pengobatan selektif F. Buski Orang - 0 #DIV/0!

K. Surveillans #DIV/0!
1. Penanganaan KLB 1 x 24 jam Kasus - 0 #DIV/0!

L. Pencegahan dan Pengendalian PTM (Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

1. Cakupan pembinan penderita Hipertensi Orang 1,891 0 -
 TARGET CAKUPAN
NO. VARIABEL SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
2. Cakupan pembinan penderita DM Orang - 0 #DIV/0!
3. Pelaksanaan Perda KTR di 7 kawasan Orang - 0 #DIV/0!

CAKUPAN UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR #DIV/0!

VI. UPAYA PENGOBATAN

A. Pengobatan -
1. Kunjungan rawat jalan umum Orang 40,298 0 -
2. Kunjungan rawat jalan gigi Orang 40,298 0 -

B. Pemeriksaan Laboratorium *) -
1. Pemeriksaan Haemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen 1,854 0 -
2. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 191 0 -
3. Pemeriksaan darah malaria Spesimen 1,000 0 -
4. Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 1,540 0 -
5. Pemeriksaan sputum TB Spesimen 293 0 -
6. Pemeriksaan urine protein pada Ibu Hamil Spesimen 1,854 0 -
CAKUPAN UPAYA PENGOBATAN -

VII. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

1. Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 46 0 -
2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK/PAUD TK/PAUD 26 0 -
Pembinan dan bimbingan sikat gigi massal
3. SD/MI 45 0 -
pada SD/MI
4. Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI SD/MI 45 0 -
Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan
5. Orang 1,091 0 -
gigi
6. Gigi Tetap yang dicabut Gigi 539 0 -
7. Gigi Tetap yang ditambal permanen Gigi - 0 #DIV/0!
CAKUPAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI #DIV/0!

VIII. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga Keluarga 38 0 -
Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok
2. Kelompok - 0 #DIV/0!
masyarakat
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada
3. Keluarga - 0 #DIV/0!
keluarga lepas asuh
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada
4. Kelompok - 0 #DIV/0!
kelompok lepas asuh
CAKUPAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT #DIV/0!
`
IX. BINA KESEHATAN TRADISIONAL
Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada
1. Keluarga - 0 #DIV/0!
sasaran masyarakat
Pembinaan pengobat tradisional yang
2. Orang - 0 #DIV/0!
menggunakan tanaman
Pembinaan pengobat obat
tradisional yang
3. Orang - 0 #DIV/0!
menggunakan keterampilan
4. Pembinaan pengobat tradisional lainnya Orang - 0 #DIV/0!
CAKUPAN BINA KESEHATAN TRADISIONAL #DIV/0!

X. BINA KESEHATAN KERJA

1. Pos UKK berfungsi baik Pos 0 0 #DIV/0!
2. Pos UKK menuju SIMASKER Kali 0 0 #DIV/0!
Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan
3. Orang 0 0 #DIV/0!
pada pekerja di Pos UKK
CAKUPAN BINA KESEHATAN KERJA #DIV/0!
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN WAJIB #DIV/0!

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I. Upaya Kesehatan Usia Lanjut -
Pembinaan kelompok UsiA Lanjut sesuai
1. Kelompok 18 0 0.00
standar
 TARGET CAKUPAN
NO. VARIABEL SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
Pemantauan kesehatan pada anggota
2. kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai Orang 7,839 0 0.00
standar

II. Kesehatan Jiwa #DIV/0!

Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus

1. dalam upaya penemuan dini dan rujukan kasus Kelompok 0 0 #DIV/0!
gangguan jiwa

Penemuan dan penanganan kasus gangguan

1. perilaku, gangguan jiwa, masalah NAPZA dll Orang 56 0.00
dari rujukan kader dan masyarakat

Penanganan kasus gangguan jiwa melalui

2. Orang 56 0 0.00
rujukan ke RS / Spesialis

III. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi #DIV/0!

1. Pembinaan kesehatan gigi pada TK/PAUD TK/PAUD 26 0 0.00

Pembinan dan bimbingan sikat gigi massal
2. SD/MI 45 0 0.00
pada SD/MI
3. Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI SD/MI 45 0 0.00
Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan
4. Orang 1,091 0 0.00
gigi
5. Gigi Tetap yang dicabut Gigi 539 0 0.00
6. Gigi Tetap yang ditambal permanen Gigi - 0 #DIV/0!

IV. Perawatan Kesehatan Masyarakat 0.00

1. Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga Keluarga 38 0 0.00
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

MANAJEMEN PUSKESMAS

Skala 1 Skala 2 Skala 3

NO. VARIABEL Nilai Hasil
Nilai = 4 Nilai = 7 Nilai = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL

Membuat data pencapaian/cakupan Sebagian Sebagian Sebagian

1
kegiatan pokok tahun lalu < 50% 50 - 80% 80 - 100%

Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya

Menyusun RUK melalui analisa dan
2 ada analisa ada analisa ada analisa
perumusan masalah prioritas
perumusan perumusan perumusan

Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
sebagian kecil sebagian besar seluruhnya

4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun

Melaksanakan Mini Lokakarya Tribulanan

5 < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun
(lintas sektor)

Membuat dan mengirimkan laporan

6 < 6 kali/tahun 6-9 kali/tahun 10-12 kali/tahun
bulanan ke Kota tepat waktu

Membuat data 10 penyakit terbanyak

7 < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
setiap bulan

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Membuat kartu inventaris dan

1 < 60% ruang 61-80% ruang 81-100% ruang
menempatkan di masing-masing ruangan

Melaksanakan Up Dating daftar inventaris

2 < 3 kali/tahun < 4-6 kali/tahun Tiap Bulan
alat
 Skala 1 Skala 2 Skala 3
NO. VARIABEL Nilai Hasil
Nilai = 4 Nilai = 7 Nilai = 10
Mencatat penerimaan dan pengeluaran Ya, beberapa Ya, sebagian
3 Ya, seluruhnya
obat disetiap unit pelayanan unit besar

Membuat kartu stok untuk setiap jenis Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh item
4
obat/bahan di gudang obat secara rutin item obat besar item obat obat

Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh item

5 Menerapkan FIFO dan FEFO
item obat besar item obat obat

6 ………………………………………..

III MANAJEMEN KEUANGAN

Membuat catatan bulanan uang masuk Ya, setiap tiga

1 Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan
keluar dalam buku kas bulan

Kepala Puskesmas melakukan Ya, setiap tiga

2 Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan
pemeriksaan keuangan secara berkala bulan

3 …………………………………………….

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

Membuat daftar/catatan kepegawaian Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, semua

1
petugas pegawai besar pegawai pegawai

Membuat uraian tugas dan Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
2
tanggungjawab setiap petugas petugas besar petugas petugas

Membuat rencana kerja bulanan bagi

Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
3 setiap petugas sesuai dengan tugas,
petugas besar petugas petugas
wewenang dan tanggung jawab

Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh

4 Membuat penilaian DP3 tepat waktu
petugas besar petugas petugas

5 …………………………………………….
 Skala 1 Skala 2 Skala 3
NO. VARIABEL Nilai Hasil
Nilai = 4 Nilai = 7 Nilai = 10
HASIL MANAJEMEN PUSKESMAS #DIV/0!
SEBUTAN BAIK

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai sesuai dengan kondisi manajemen
dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata-rata dikelompokkan menjadi :

Baik : nilai rata-rata (> 8,5)

Sedang : nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang : nilai rata-rata (< 5,5)
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENILAIAN MUTU PELAYANAN

Skala 3 Skala 2 Skala 1

NO. VARIABEL Nilai Hasil
Nilai = 10 Nilai = 7 Nilai = 4

1 Drop out ANC (K1 - K4) < 10% 11-20% > 20%

2 Persalinan oleh tenaga kesehatan > 80% 70 - 79% < 70%

Penanganan komplikasi obstetri / risiko

3 > 5% 4 - 4,9% < 4%
tinggi

4 Error Rate pemeriksaan BTA < 5% 6 - 10% > 10%

5 Error Rate pemeriksaan darah malaria < 5% 6 - 10% > 10%

6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81- 100% 51 - 80% < 50%

Kepatuhan terhadap standar pemeiksaan

7 81- 100% 51 - 80% < 50%
TB Paru

Tingkat kepuasan pasien terhadap

8 81- 100% 51 - 80% < 50%
pelayanan Puskesmas

9 ……………………………………………

HASIL PENILAIAN MUTU PELAYANAN #DIV/0!

SEBUTAN BAIK

Cara perhitungan :
Nilai mutu dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam
1.
kolom skala yang sesuai
2. Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala oleh masing-masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3. Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
5. Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik : nilai rata-rata (> 8,5)
Sedang : nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang : nilai rata-rata (< 5,5)
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS SANGGAU
TAHUN ..........................

NO. KOMPONEN KEGIATAN NILAI AKHIR

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 0.00

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 0.00

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT #DIV/0!

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR #DIV/0!

VI UPAYA PENGOBATAN -

VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI #DIV/0!

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT #DIV/0!

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL #DIV/0!

X BINA KESEHATAN KERJA #DIV/0!

XI UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

HASIL KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KELOMPOK
 REKAPITULASI HASIL AKHIR
KINERJA PUSKESMAS SANGGAU TAHUN ...........

NO. KINERJA PUSKESMAS NILAI AKHIR KELOMPOK

I CAKUPAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN #DIV/0!

II MUTU PELAYANAN KESEHATAN #DIV/0!

III MANAJEMEN PUSKESMAS #DIV/0!

 MATRIK RAGPIE
EVALUASI KEGIATAN PROGRAM POKOK DAN PENGEMBANGAN/PENUNJANG

Sumber Daya Kegiatan

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI
NUNJANG

Pencapaian
 IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEGIATAN-KEGIATAN POKOK DAN PENUNJANG

No. Variabel Penilaian Kekuatan Kelemahan Peluang Ancaman

1 Sumber Daya
- Tenaga

- Biaya

- Alat

- Obat

- Sarana Kesehatan

2 Lingkungan
- Lingkungan Fisik

- Non Fisik

3 Perencanaan

4 Pelaksanaan

5 Evaluasi

Catatan :
1. Kekuatan dan Kelemahan --------> FAKTOR INTERNAL (DALAM)

2. Peluang dan Ancaman -------------> FAKTOR EKSTERNAL (LUAR)

PROMKES 0.00
KESLING 0.00
KIA/KB #DIV/0!
GIZI #DIV/0!
P2M #DIV/0!
PENGOBATAN - PROMKES
P2 GIGI #DIV/0! P2 GIGI 1.00 KESLING
PERKESMAS #DIV/0!
0.50
BINA KESTRAD #DIV/0!
BIN KESJA #DIV/0! 0.00
PENGOBATAN KIA/KB
PENGEMBANGAN #DIV/0!

P2M GIZI

P2 GIGI
10.00
PENGEMBANGAN 5.00 PERKESMAS
-

BIN KESJA BINA KESTRAD

 -

BIN KESJA BINA KESTRAD

 CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS SANGGAU
S
TAHUN ........
00 KESLING
50
Colum
00 nB
KIA/KB

GIZI

PROMKES
PENGEMBANGAN KESLING
160.00

BIN KESJA KIA/KB

0.00
-
0.00
BINA KESTRAD GIZI

PERKESMAS P2M

PERKESMAS Colum P2 GIGI PENGOBATAN

nB

NA KESTRAD
 nB

NA KESTRAD
CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS SANGGAU
TAHUN ........

PROMKES
PENGEMBANGAN KESLING
160.00

BIN KESJA KIA/KB

0.00
-
0.00
BINA KESTRAD GIZI

PERKESMAS P2M

P2 GIGI PENGOBATAN