FORM MONEV SIKLUS MANAJMEMEN PUSKESMAS BERKUALITAS PUSKESMAS SE-KOTA SUBULUSSALAM

TAHUN 2020/ 2021/2022

STATUS
NO TAHAPAN WAKTU PELAKSANAAN PELAKSANA PIHAK TERKAIT DOKUMEN
MERAH (M) HIJAU (H)

PENANGGALAN SIMPANG KIRI RUNDENG SULTAN DAULAT LONGKIB BAKAL BUAH

H
Evaluasi Kinerja Puskesmas 1. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2020 M (21/12/2020)
Dinas Kesehatan Kab/
1 Tahun 2020 melalui Desember 2020 Puksemas
Penilaian Kinerja Puskesmas Kota
2. Draft RUK Tahun 2022 M H H

H
Persiapan Penyusunan 1. RPK Tahun 2021 M H bulan 5 (30/12/2020)
2 Rencana Pelaksanaan Desember 2020 Puksemas
Kegiatan (RPK) 2021 2. Bukti Pembahasan Perencanaan M H januari H

1. Hasil Analisa Situasi (KAK) M M H (6/1/2021)

Analisa Situasi dan 2. Kuesioner (SMD) M M H

Pelaksanaan Survey Mawas Pemangku
Diri (SMD), Musyawarah Desa/
3 Masyarakat Desa (MMD) Awal Januari 2021 Kelurahan Kepentingan TK Desa/ 3. Dokumen Pelaksanaan SMD dan MMD M H
Kelurahan
sebagai bahan penyusunan
RUK Tahun 2022
4. Usulan kebutuhan pelayanan kesehatan masy
M H
desa sesuai harapan

1. Undangan H (11/1/2021) 4januari H (9/1/2021)

2. Materi H RPK bulananH

3. Presensi H 60 H

4. Agenda H H H

5. Notulensi H H H

6. Gambar (dokumentasi foto) H H H

Lokakarya Mini (Lokmin)
4 Minggu kedua Januari 2021 Puskesmas LP
Bulanan Pertama
7. RPK tahunan H H H

8. RPK Bulanan H H H

9. Matrix Pembagian Tugas dan Darbin H H H

10. Bahan Musrenbangdes H H H

 11. Draft RUK 2020 H H H

12. Draft Renstra (Bila Ada/ Sesuaikan masa Periode

M
Renstra Puskesmas)

1. Dokumen pelaksanaan Musrenbangdes H H H (23/1/2021)

Musyawarah Perencanaan Minggu keempat Januari Desa/ Pemangku

5 Pembangunan Desa Kepentingan Tk. 2. Penyesuaian draft RUK Tahun 2020 dengan hasil M H H
( Musrenbangdes) 2021 Kelurahan Desa/ Kelurahan Musrenbangdes
3. Penyesuaian draft Renstra (bila ada) dengan hasil
Musrenbangdes M

1. Undangan H (3/2/2021) 4 februari H (4/2/2021)

2. Materi H H H

3. Presensi H 60 H

4. Agenda H H H

5. Notulensi H H H

Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan 6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
6 Puskesmas LP
Bulanan kedua Feb 2021 7. RPK Bulanan H H H
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

H H H
disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin H H H
Tribulanan

1. Undangan H (24/2/2021) 11 Februari H (2/3/2021)

2. Materi H RPK 3 bulan H

3. Presensi H 100 H

4. Agenda H H H

5. Notulensi H H H
LS terkait dan tokoh
Lokakarya Mini (Lokmin)Tri Akhir minggu pertama Kecamatan
7 Bulanan Pertama Februari 2021 dan Puskesmas masyarakat di 6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
kecamatan
7. Penggalangan Komitmen H H H

8. Identifikasi Peran LS dan M H H

 10. SK camat ttg Peran dan Uraian Tugas LS M H

11. Bahan Musrenbangmat tahun 2020 ( usulan

bidang kesehatan yang di sepakati di bawa ke M H H
musrenbangmat)

1. Penyesuaian Draft RUK Tahun 2020 dengan hasil

Musrenbangmat M H H (15/3/2021)
Musyawarah Perencanaan Pemangku
8 Pembangunan Kecamatan Minggu kedua Feb 2021 Kab/ Kota
Kepentingan TK Kec
(Musrenbangmat) M H H
2. Penyesuaian Draft Renstra (bila ada) dengan hasil
Musrenbangmat
H H

1. Penyesuaian Draft RUK Tahun 2020 dengan hasil M H H

Musrenbangdes
Musyawarah Perencanaan Pemangku
9 Pembangunan Kab/ Kota Maret 2021 Kab/ Kota Kepentingan TK Kab/ M
(Musrenbangkab/ Kot Kota 2. Penyesuaian Draft Renstra (bila ada) dengan hasil
Musrenbangdes

1. Undangan H (4/3/2021) 4 maret H (13/3/2021)

2. Materi H H H

3. Presensi H 60 H

4. Agenda H H H

5. Notulensi H H H

6. Gambar (dokumentasi foto) H H H

10 Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas LP
Bulanan ketiga Maret 2021 7. RPK Bulanan H H H

8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun H H H

11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin H H H

Tribulanan

1. Undangan H (9/4/2021) 7-Apr H (1/4/2021)

2. Materi H H H

Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan

11 Puskesmas LP
 3. Presensi H 100 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan
11 Puskesmas LP 7. RPK Bulanan H H H
Bulanan Keempat April 2021
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah H H H

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan H H H

1. Undangan H (5/5/2021) 5 mei H (3/5/2021)

2. Materi H H H
3. Presensi H 60 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan 7. RPK Bulanan H H H
12 Puskesmas LP
Bulanan Kelima Mei 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah H H H

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
H H H
Tribulanan

1. Undangan H (24/5/2021) 27 mei H (31/5/2021)

2. Materi H H H
3. Presensi H 100 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
Lokakarya Mini (Lokmin)Tri Minggu terakhir Bulan Mei 7. RPK Bulanan H H
13 Puskesmas LP H
Bulanan Kedua 2021
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah H H H

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan H H H

1. Undangan H (3/6/2021) 11 JUNI H (3/6/2021)

 2. Materi H H H
3. Presensi H 60 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan 7. RPK Bulanan H H H
14 Puskesmas LP
Bulanan Keenam Juni 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah H H H

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
H H H
Tribulanan
1. Undangan H (5/7/2021) 7 JULI H (3/7/2021)
2. Materi H H H
3. Presensi H 60 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan 7. RPK Bulanan H H H
15 Puskesmas LP
Bulanan Ketujuh Juli 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah H H H

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
H H H
Tribulanan
1. Undangan H (12/8/2021) 2 AGUSTUS H (5/8/2021)

2. Materi H H H
3. Presensi H 60 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
16 Lokakarya Mini (Lokmin)
Bulanan Kedelapan
Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas
Agustus 2021 LP 7. RPK Bulanan H H H
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun H H H

11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin

H H H
Tribulanan
 1. Undangan H (25/8/2021) 12 AGUSTUSH (31/8/2021)

2. Materi H H H
3. Presensi H 100 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
Lokakarya Mini (Lokmin)Tri Minggu terakhir Bulan 7. RPK Bulanan H H H
17 Puskesmas LP
Bulanan Ketiga Agustus 2021
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah H H H

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan H H H

1. Undangan H (3/9/2021) 6-Sep H (2/9/2021)

2. Materi H H H
3. Presensi H 60 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
7. RPK Bulanan H H H
18 Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas LP
Bulanan Kesembilan September 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah H H H

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin H H H
Tribulanan
1. Undangan H (3/10/2021) 3 OKT H (4/10/2021)

2. Materi H H H
3. Presensi H 60 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan 7. RPK Bulanan H H H
19 Puskesmas LP
Bulanan Kesepuluh Oktober 2021
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun H H H
 11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin H H H
Tribulanan
1. Undangan H (3/11/2021) 2-Nov H (6/11/2021)

2. Materi H H H
3. Presensi H 60 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
20 Lokakarya Mini (Lokmin)
Bulanan Kesebelas
Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas
November 2021 LP 7. RPK Bulanan H H H
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah

disusun H H H

11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin H H H

Tribulanan
H
1. Undangan H (25/11/2021) 30-Nov (30/11/2021)
2. Materi H H H
3. Presensi H 100 H
4. Agenda H H H
5. Notulensi H H H
6. Gambar (dokumentasi foto) H H H
Lokakarya Mini (Lokmin)Tri Minggu terakhir Bulan
21 Puskesmas LP 7. RPK Bulanan H H H
Bulanan Keempat November 2021
8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H H H

9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H H H

10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah H H H

disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin
Tribulanan H H H

1. Undangan 6 DES
2. Materi H
3. Presensi 60
4. Agenda H
5. Notulensi H
6. Gambar (dokumentasi foto) H
7. RPK Bulanan H
23 Lokakarya Mini (Lokmin) Awal Minggu pertama Bulan Puskesmas LP
Bulanan Keduabelas Desember 2021 8. Tindak Lanjut Lokmin Bulanan pertama H
9. Hasil Monitoring dan Evaluasi Bulanan program H
 10. Komitmen untuk melaksanakan RPK yang telah H
disusun
11. Bahan yang akan disampaiakan pada Lokmin H
Tribulanan
Evaluasi Kinerja Puskesmas
24 Tahun 2021 melalui Desember 2021 Puksemas Dinas Kesehatan Kab/ 1. Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2021
Kota
Penilaian Kinerja Puskesmas 2. Draft RUK Tahun 2023
Persiapan Penyusunan 1. RPK Tahun 2022
25 Rencana Pelaksanaan Desember 2021 Puksemas
Kegiatan (RPK) 2. Bukti Pembahasan Perencanaan
 KET

JONTOR

MERAH (Draft RUK 2022 ada di bulan Oktober 2021)

MERAH (RPK Tahun 2021 ada di bulan Agustus 2021)

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tidak ada, karena masa berlaku Renstra Puskesmas
belum habis

Tidak ada, karena masa berlaku Renstra Puskesmas

belum habis

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tidak ada, karena masa berlaku Renstra Puskesmas
belum habis

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan Kegiatan

Belum dilaksanakan
Belum dilaksanakan

Belum dilaksanakan