PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RUNDENG
JL. Perjuangan Pasar Rundeng Kode Pos 24782.
Email : pkmrunding@gmail.com

KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui

permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui

survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk

pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima
kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang
dilakukan oleh Puskesmas Rundeng

Petugas Survey :

Nama Responden :

TGL :

Alamat :

Data Keluarga

No Nama umu L/P Status dalam keluarga Pendidikan Pekerjaan

r

*bawa kartu keluarga

Penghasilan Perbulan :