KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAWA

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
Jalan MT Haryono 167 Telp&Fax 0341 554 166

Malang 65345

Kepada Yth
Ketua Jurusan Teknik Elektro
Fakultas Teknik UB

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ________________________________________________________
NIM : ________________________________________________________
Mengajukan permohonan peminjaman peralatan laboratorium Jurusan Teknik Elektro untuk
membuuhkan pengujian (skripsi/penelitian/pengabdian pada masyarakat), di :
Laboratorium _______________________________________________________
Waktu peminjaman _______________________________________________________
Digunakan di _______________________________________________________

Peralatan yang dipinjam : 1. ___________________ ___________________

2. ___________________ ___________________
3. ___________________ ___________________

Atas ketersediaan dan perkenannya memberikan ijin, diucapkan terima kasih

Malang
Yang mengajukan

…………………………

NIM