TUGAS MANDIRI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

OLEH

NAMA: DESTY S. TOULAY

NIM: 141502719
KELAS/SEMESTER: B/V

PRODI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA KUPANG
2021
KASUS:
Seorang laki-laki, usia 66 tahun, dirawat diruang interna, MRS dengan
keluhan tiba-tiba tidak sadarkan diri saat sedang nonton TV, tidak dapat
bicara. Diagnosis Medis SNH, DM, dan CKD. Pasien on HD 2x
seminggu dan DM tidak terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan GCS E3M4Vafasia, kejang (-),
demam (-), auskultasi terdengar ronkhi pada seluruh lapang paru, batuk
produktif dengan sputum berwarna putih dan kental namun sulit
dikeluarkan, pasien tidak mampu batuk, batuk tidak efektif, keluarga
mengatakan pasien sudah mengalami batuk batuk bunyi lendir namun
tidak bisa mengeluarkan lendirnya sebelum MRS, tampak sesak, RR
26X/mnt, akral hangat, CRT<3detik, edema tungkai (++)
Pasien tampak kurus, BB saat ini 40Kg TB. 165cm, keluarga mengatakan
BBnya menurun kurang lebih 25 kg karena BB sebelumnya 65kg kurang
lebih 1 tahun lalu. Keluarga mengatakan pasien mengeluh mual dan tidak
suka makan, hanya menghabiskan 4-5 sendok setiap kali makan selama
dirumah
Pasien tampak kotor dan bau keringat, menurut keluarganya pasien tidak
mau dimandikan sejak masih sakit dirumah
Saat ini pasien tampak lemah, aktivitas terbatas kekuatan otot ekstremitas
atas 1111/5555, ekstremitas bawah 2222/5555, ADL dibantu penuh oleh
perawat dan keluarga.
ANALISIS DATA
NO DS/DO ANALISIS MK
1 DS: Pasien Diagnosis Defisit perawatan diri
keluarganya pasien tidak Medis SNH, DM, dan
mau dimandikan sejak CKD.berhubungan
dengan gangguan
masih sakit dirumah
kemampuan untuk
DO: melakukan atau
Pasien tampak kotor dan menyelesaikan salah
salah kebutuhan yang
bau keringat
harus dilakukan yaitu
eliminasi sehingga
pasien terlihat kotor
sehingga munculah
masalah keperawatan
yaitu defisit perawatan
diri
2 DS: Pasien Diagnosis Gangguan mobilitas fisik
Keluarga pasien Medis SNH, DM, dan
mengatakan aktifitas CKD. Terjadi
sehari-hari pasien dibantu
penurunan fungsi
oleh keluarga
DO: motorik akibat
- Pasien tampak lemah kelainan yang terdapat
- aktivitas terbatas otak yang
- ADL dibantu penuh mengakibatkan
oleh perawat dan kelemahan pada
keluarga anggota gerak
sehingga terjadi
gangguan mobilisasi
fisik
3 DS: Pasien terdiagnosa Resiko jatuh
- Keluarga mengata SNH, DM tak
kan pasien tiba- terkontrol, & CKD.
tiba tidak sadarkan Dengan adanya
diri saat menonton penurunan
TV sirkulasi ke otak
system motorik tidak
DO: dapat berfungsi
 - Pasien mengalami dengan baik sehingga
penurunan kesadaran menurunnya kekuatan
- Keterbatasan otot dan terjadi
aktivitas penurunan kesadaran
- Terdiagnosis SNH

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler.
2) Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, gangguan neuromuscular.
3) Resiko jatuh b.d kekuatan otot menurun, penurunan kesadaran.

2. LUARAN KEPERAWATAN
SDKI LUARAN UTAMA SLKI
Defisit perawatan Perawatan diri meningkat denganDalam waktu 3 x 24 jam
diri kriteria hasil: diharapkan Perawatan diri
- Kemampuan mandi meningkat meningkat dengan kriteria
- Verbalisasi keinginan
hasil:
melakukan perawatan diri
- Kemampuan mandi
meningkat meningkat
- Minat melakukan perawatan - Verbalisasi keinginan
diri meningkat melakukan perawatan
- Mempertahankan kebersihan
diri meningkat
diri meningkat - Minat melakukan
perawatan diri
meningkat
- Mempertahankan
kebersihan diri
meningkat
Gangguan mobilitas Mobilitas fisik meningkat dengan Dalam waktu 3 x 24 jam
fisik kriteria hasil: diharapkan Mobilitas fisik
- Pergerakan ekstremitas meningkat dengan kriteria
hasil:
meningkat
- Pergerakan
- Kekuatan otot menigkat ekstremitas
- Rentang gerak (ROM) meningkat
meningkat - Kekuatan otot
 - Gerakan terbatas menurun menigkat
- Rentang gerak
(ROM) meningkat
- Gerakan terbatas
menurun
Resiko jatuh Luaran tambahan: Ambulasi Dalam waktu 3 x 24 jam
meningkat dengan kriteria hasil: diharapkan Ambulansi
- Menopang berat badan meningkat dengan kriteria
meningkat
hasil:
- Berjalan dengan langkah
yang efektif meningkat - Menopang berat badan
- Perasaan khawatir saat meningkat
berjalan menurun - Berjalan dengan
langkah yang efektif
meningkat
- Perasaan khawatir saat
berjalan menurun

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
SDKI INTERVENSI TINDAKAN RASIONAL
UTAMA
Defisit Dukungan Observasi: Kemampuan pasien untuk
perawatan perawatan diri - Identifikasi melakukan tindakan
diri kebiasaan aktivitas keperawatan diri dapat sering
perawatan diri sesuai
berubah seiring waktu dan
usia
- Monitor tingkat perlu dinilai secara teratur.
kemandirian
- Identifikasi
kebutuhan alat bantu
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
dan makan
Terapeutik: Menambah pengetahuan
- Sediakan lngkungan klien tentang berdandan
yang terapeutik
(suasana hangat,
rileks, perivasi)
- Siapkan keperluan
pribadi (parfum, sikat
 gigi, dan sabun
mandi)
- Dampingi dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri
- Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi
kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi: Meningkatkan pengetahuan
- Anjurkan melakukan klien tentang tanda-tanda
perawatan diri secara perawatan diri yang baik
konsisten sesuai
kemampuan
Gangguan Dukungan Observasi: - Membantu menentukan
mobilitas ambulasi - Identifikasi adanya derajat kerusakan dan
fisik nyeri atau keluhan kesulitan terhadap keadaan
fisik lainnya yang dialami
- Identifikasi toleransi - Mengidentifikasi kekuatan
fisik melakukan atau kelemahan dan dapat
ambulasi memberikan informasi
- Monitor frekuensi mengenai pemulihan
jantung dan tekanan - Mengidentifikasikan
darah sebelum adanya perubahan tekanan
memulai ambulasi darah dan frekuensi
- Monitor kondisi jantung sebelum dan
umum selama sesudah dilakukan
melakukan ambulasi ambulasi
- Mengetahui
kecenderungan tingkat
 kesadaran dan potensial
peningkatan tekanan darah
Terapeutik: - Membantu dalam
- Fasilitasi aktivitas peningkatan aktifitan
ambulasi dengan alat dengan menggunakan alat
bantu (tongkat, kruk) bantu
- Fasilitasi melakukan - Meminimalkan atrofi otot,
mobilisasi fisik, jika Meningkatkan sirkulasi,
perlu mencegah terjadinya
- Libatkan keluarga kontraktur
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi

Edukasi: - Memberikan pemahaman

- Jelaskan tujuan dan mengenai manfaat
prosedur ambulasi tindakan yang didahuluakn
- Anjurkan melakukan - Meminimalkan atrofi otot,
ambulasi dini meningkatkan sirkulasi,
- Ajarkan ambulasi mencegah terjadinya
sederhana yang harus kontraktur
dilakukan (berjalan - Membantu ke,bali jaras
dari tempat tidur ke saraf, meningkatkan
kursi roda, berjalan respon propioseptif dan
dari tempat tidur ke motorik
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)

Resiko Pencegahan Observasi: - Mengenal keadaan

jatuh jatuh - Identifikasi faktor lingkungan sekitar yang
risiko jatuh (usia >65 berkontribusi terhadap
tahun, penurun resiko jatuh
tingkat kesadaran, - Mengenal perilaku dan
defisit kognitif, faktor-faktor yang
hipotensi ortostatik, berpotensi menyebabkan
 gangguan jatuh
keseimbangan,
gangguan
penglihatan,
neuropati)
- Identifikasi risiko
jatuh setidaknya
sekali setiap shift
atau sesuai dengan
kebijakan institusi
- Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko
jatuh (lantai licin,
penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh
dengan
menggunakan skala (
Fall Morse Scale,
Humpty Dumpty
Scale ), jika perlu
- Monitor kemampuan
berpindah dari
tempat tidur ke kursi
roda dan sebaliknya
Terapeutik: - Memfasilitasi pasien
- Orientasikan ruangan dalam meningkatkan
pada pasien dan keseimbangan secara
keluarga mandiri
- Pastikan roda tempat - Belajar memperbaiki cara
tidur dan kursi roda menggunakan alat penting
selalu dalam kondisi untuk mempertahankan
terkunci mobilisasi optimal dan
- Pasang handrail keamanan pasien
tempat tidur - Membuat pasien memiliki
- Atur tempat tidur rasa ama, dapat mengatur
mekanis pada posisi diri, dan mengurangi
terendah ketakutan karena ditingal
- Tempatkan pasien sendirian
berisiko tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan perawat
dari nurse station
- Gunakan alat bantu
berjalan (kursi roda,
walker)
- Dekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi: - Menurunkan resiko
- Anjurkan memanggil terjatuh
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
- Anjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak licin
- Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki
untuk meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
- Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat