SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI SISWA KELAS XII

PESERTA PKL TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat tempat tanggal :

Adalah orang tua/wali siswa, atas nama :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
NISN :
Asal Sekolah :
Alamat temapt tinggal :
Nomor HP :

Menyatakan Setuju / Tidak Setuju )* anak saya mengikuti Praktek Kerja Lapangan (PKL)
berbasis hybrid learning. (1) secara luring dengan terjun langsung ke dunia usaha dunia industri
dan dunia kerja (DUDIKA) dan (2) secara daring (online) melalui tugas proyek sesuai dengan
kompetensi keahlian yang dimiliki serta saat melaksanakan PKL wajib menerapkan protokol
kesehatan pencegahan covid-19 di dalam atau di luar tempat praktek.
Selama melaksanakan PKL ini, saya bersedia / tidak bersedia )* menanggung biaya cek
kesehatan seperti Rapid/Swab jika diperlukan dan biaya – biaya personal lainnya terkait dengan
kebutuhan hidup anak saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.........................................................
Orang Tua/Wali Siswa

...........................................................

*) coret yang tidak perlu