ASKEP

1. PENGKAJIAN
No. RM : 392911
Tanggal : 31-05-2021
Tempat : kamar 323
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 49 thn
Tempat/Tanggal Lahir :26 juli 1971
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : BM
Agama :Islam
Pendidikan Terakhir :SMA
Suku : Makkasar
Pekerjaan :-
Lama Bekerja :-
Alamat : Jl. Badak 3 No 1
telp. 082284717555
Tanggal Masuk RS :31-05-2021
Ruangan : Maminasa baji/323
Golongan Darah : O+
Sumber Info : Kakak Klien
2. Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny. A
Umur :48 thn
Pendidikan terkhir : SMA
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Kakak
Alamat : Jl. Badak 3 No 1
telp. 082284717555

0
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
2. Keluhan masuk RS :Pasien megeluh sakit perut kanan bawah
3. Riwayat penyaki : Nyeri perut kanan bawah
1) Provocative/Palliative :-
2) Quality :-
3) Region :-
4) Severity :-
GCS : -

5) Timing :-
4. Data medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa medik
o Saat Masuk : Apendisitis akut
o Saat Pengkajian : Apendisitis kronis

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Ny. “S” tidak pernah mengalami penyakit yang
serius. Ketika masih kecil/kanak-kanak. Penyakit yang sering di alami
ketika masih kecil kanak-kanak biasanya hanya demam dan batuk flu.
- Penyebab : Klien mengatakan dia selalu mual.
- Riwayat Perawatan : Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS.

1
 - Riwayat Operasi :Klien mengatakan tidak pernah menjalani
opereasi sebelumnya.
- Riwayat pengobatan : Diobati secara tradisional.
2. Reaksi Alergi : Ny. “S” mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan atau obat-obatan tertentu.
3. Riwayat Imunisasi : Klien mengatakan lupa.
4. Lain-lain………….

2
 Genogram Keluarga Ny. S

49

3
Keterangan Simbol Genogram :
Laki-Laki Garis Keturunan
Perempuan
Garis Pernikahan ………… Tinggal bersama
Meninggal
Pasien

4
Penjabaran Genogram :
GI (Generasi Pertama) :
Kakek dan Nenek dari ayah dan ibu klien sudah meninggal karena faktor usia.

GII (Generasi Ke-2):

Bapak dan ibu klien sudah meninggal dunia, karena faktor usia. Keluarga klien tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang dialami klien saat ini, klien juga tidak
memiliki riwayat penyakit keturunan lainya.

GIII (Generasi Ke-3) :

Klien merupakan anak ke 4 dari 11 bersaudara. Anak pertama sampai anak ke-3 laki-laki,
anak ke-4 klien, anak ke-5 perempuan, anak ke-6 perempuan, anak ke-7 laki-laki, anak ke-8
dan anak ke-9 perempuan, anak ke-10 dan anak ke-11 laki-laki. Saat ini klien berumur 49
Tahun, tengah dirawat di RSUD Labuang Baji, ruang maminasa baji kamar 323 dengan
Diagnosa apendisitis. Klien tinggal bersama dengan saudara.

IV. RIWAYAT PSIKO SOSIAL SPRITUAL

1. Pola Koping :
Klien mempunyai kebiasaan hanya makan dua kali sehari sekali. Pasien
mengataka keluhan sakit perut yang sedang dialaminya. Sehingga, keluarga
mengambil keputusan untuk berobat ke Rumah Sakit.
2. Harapan Klien Terhadap Keadaan Penyakitnya :
Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti
biasanya.
3. Faktor Stressor :
Proses penyakit yang dialami membuat klien merasa tidak berdaya sehingga
menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang
adaptif.
4. Konsep Diri :
Pasien merasa cemas dengan kondisi tubuhnya sekarang ini.

5. Pengetahuan Klien Tentang Penyakitnya :

Pasien mengatakan mengetahui tentang kondisi penyakit yang sedang di
deritanya merupakan dampak dari gaya hidup dan kebiasaannya.

5
 6. Adaptasi :
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan anggota
keluarganya.
8. Hubungan Dengan Masyarakat :
Pasien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan masyarakat yang ada
di lingkungan rumahnya.
9. Perhatian thd org lain dan lawan bicara :
Pasien merespon dengan baik orang yang sedang berada disekitarnya. Pasien
dan keluarga sangat kooperatif pada saat melakukan pengkajian dan
implementasi keperawatan.
10. Aktifitas sosial :
Pasien berinteraksi dengan baik dengan masyarakat di lingkungan rumah dan
teman-teman di tempat dilingkungan rumahnya.
11. Bahasa yang sering digunakan :
Bahasa yang digunakan pasien adalah bahasa Indonesia.
12. Keadaan Lingkungan :
Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan Keagamaan / Pola Ibadah :
Pasien mengatakan tidak melaksanakan sholat 5 waktu, karena tangannya
terpasang infus.
14. Keyakinan Tentang Kesehatan :
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT dan sudah
menjadi ketantuan Yang Maha Kuasa, akan kondisi saat ini.

KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

Sebelum Masuk Rumah Sakit Setelah Masuk Rumah Sakit

1) Frekuensi Makan : Klien makan 2 1) Klien Makan 3 kali sehari
kali sehari.
2) Porsi makan : 1 piring. 2) Porsi makan : ½ Piring, sedikit-
sedikit tapi sering.

6
 3) Jenis makanan : Nasi, ikan, daging, 3) Jenis makanan : nasi, ikan, daging,
sayur
4) Nafsu makan : Kurang
5) Makanan yang disukai : tidak ada
6) Keluhan : Tidak ada
7) Pantangan makan : tidak ada.
2. Minum
Sebelum Masuk Rumah Sakit
a. Frekuensi minum : 5 - 6 kali sehari
b. Porsi minum : 8 – 10 gelas sehari
c. Jenis minuman : Air putih
d. Pantangan minum : minuman
bersoda
3. Tidur
Sebelum Masuk Rumah Sakit
1) Waktu tidur :
a. Tidur Siang : rutin tidur siang.
b. Tidur malam : 01.00 – 05.00.
2) Lama tidur : ± 7-8jam/ hari.
3) Pola tidur : teratur.
4) Kebiasaan tidur : ngorok.
5) Kesulitan tidur : tidak ada
4. Eliminasi Fekal/BAB
Sebelum Masuk Rumah Sakit
a. Frekuensi : 1 kali sehari
b. Warna: kuning kecoklatan
c. Konsistensi : lunak
sayur
4) Nafsu makan : kurang
5) Makanan yang disukai : bubur.
6) Keluhan : tidak ada.
7) Pantangan makan : tidak ada.
Setelah Masuk Rumah Sakit
a. Frekuansi minum : 3 - 4 kali sehari
b. Porsi minum : 4 – 6 gelas sehari
c. Jenis minuman : air putih hangat
d. Pantangan minum : minuman
bersoda
e. Terpasang Infus Ringer Lactate (RL)
28 TPM.
Setelah Masuk Rumah Sakit
1) Waktu Tidur
a. Tidur Siang : 13.00 – 14.00
b. Tidur malam : 23.00 – 05.00
2) Lama tidur : ± 7 jam/ hari
3) Pola tidur : tidak teratur
4) Kebiasaan tidur : mudah terbangun
5) Kesulitan tidur : Gelisah.
Setelah Masuk Rumah Sakit
a. Frekuensi : 1 kali sehari
b. Warna : Klien mengatakan BAB
berwarna kehitam-hitaman
7
 d. Pengeluaran feses : baik
e. Keluhan : tidak ada
f. Penggunaan pencahar (-)
4. Eliminasi Urine/BAK
Sebelum Masuk Rumah Sakit
a. Frekuensi : 4-5kali sehari
b. Warna : kuning
c. Bau : amoniak
d. Konsistensi : encer
e. Keluhan : tidak ada
5. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Masuk Rumah Sakit
a. Aktivitas : dilakukan mandiri tanpa
bantuan orang lain (makan, minum,
dll).
b. Latihan :
a) Aktif pada kegiatan rutinitas
sehari- hari
6. Personal Hygiene
Sebelum Masuk Rumah Sakit
a. Penampilan : rapi a. Penampilan : Klien tampak
I. PEMERIKSAAN FISIK
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Hasnah
c. Konsistensi feses : lunak
d. Pengeluaran feses : baik
e. Keluhan : tidak ada
f. Penggunaan pencahar (-)
g. Peristaltik usus : 28 kali / menit
Setelah Masuk Rumah Sakit
a) Frekuensi : 2-3 kali sehari ± 600ml
b) Warna : kuning pekat.
c) Bau : amoniak.
d) Konsistensi : encer.
e) Keluhan : tidak ada
Setelah Masuk Rumah Sakit
a. Aktivitas : dibantu oleh kakak,
saudara perempuan
.
b. Latihan : tidak ada, hanya berbaring
ditempat tidur.
Setelah Masuk Rumah Sakit
kurang rapi.
NIM : 14220190070
8
 Tanggal Pemeriksaan : Senin, 31 Mei 2021
Pukul : 11.00 WITA
Ruang : Maminasa baji
(kamar :323)
1. Keadaan Umum
1) Kehilangan BB
Berat badan Ny.”S” sebelum masuk Rumah Sakit dan saat diRumah Sakit tidak
diketahui karena tidak dilakukan penimbangan BB, sehingga tidak dapat diketahui
apakah terjadi perubahan atau penurunan BB.
2) Kelemahan
Klien tampak lemah.
3) Perubahan mood
Terjadi perubahan mood pada klien ditandai dengan klien mengatakan merasa cemas
dengan keadaan penyakitnya.
4) Vital sign
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada Ny. ”S” di peroleh sebagai berikut :
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36°C
5) Tingkat kesadaran
Klien tampak pada kesadaran penuh dengan angka nilai GCS 15 mmHg.
6) Ciri-ciri tubuh
Kulit klien berwarna sawo matang, kepala berbentuk bulat, rambut keriting, dengan
postur tubuh pendek gemuk.
2. Head to toe
a. Kulit/Integumen
Inspeksi : Kulit klien berwarna sawo matang, tidak terdapat adanya lesi dan
kelembaban kulit sedikit kering. Terpasang infus pada tangan sebelah kanan.
Palpasi : Tidak terdapat adanya edema, kulit klien teraba hangat.
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : Kepala klien berbentuk bulat, simetris kiri dan kanan, tidak terdapat adanya
lesi, rambut tampak hitam.

9
 Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan pada kepala.
c. Kuku
Inspeksi : Kuku klien tampak bersih.
Palpasi : Capilary refill time (CRT) kurang dari 3 detik.
d. Mata
Inspeksi : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada dropping
dan ptosis. Konjungtiva tampak anemis. Sklera mata tampak putih. Pupil bereaksi
dengan normal ketika terkena cahaya. Gerakan bola mata normal. Klien tampak tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
Palpasi : Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata.
e. Hidung
Inspeksi : Hidung klien tampak normal, septum normal, ada sekret, potensi hidung
normal, fungsi indra penciuman kurang normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis.
f. Telinga
Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, daun telinga
tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, klien dapat
mendengar dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi : tidak terdapat adanya nyeri tekan.
g. Mulut
Inspeksi : Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, gigi tampak ada karies
gigi, tidak tampak penggunaan gigi palsu, mulut tampak bersih.
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri
tekan pada daerah leher.
i. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal, Ekspansi dada simetris kiri dan kanan saat inspirasi
dan ekspirasi, frekuensi napas normal 20x/menit, ritme napas apnea/ normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simestris saat inspirasi.
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler.

10
 j. Abdomen
Inspeksi : simestris kiri dan kanan, ada pembengkakan pada abdomen.
Auskultasi : bising usus 32x/menit pada kuadran kanan bawah. Distensi abdomen
Perkusi : suara timpani disemua kuadran.
Palpasi : teraba adanya tidak pembengkakan pada abdomen, tidak adanya nyeri tekan
di daerah abdomen.
k. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : kebutuhan ADL klien dibantu oleh keluarga. klien hanya berbaring di
tempat tidurnya, rentang gerak terbatas.
Perkusi : pada kaki reflex otot normal.

3. Pengkajian Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri ulu hati a) Klien tampak lemah.
tembus kebelakang b) Klien tampak meringis kesakitan.
2. Klien mengatakan nyeri perut bagian c) Pemeriksaan tanda-tanda Vital
bawah kanan. TD : 140/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
Pernapasan : 24x/menit
Suhu : 36°C

1. Pemeriksaan Diagnostik.
Tanggal pemeriksaan : 31-05- 2021

11
 No. RM : 392911 Nama : Ny.“S”
Umur : 49 Tahun Ruang :Maminasa baji (323)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Darah Rutin

WBC 14.38 4.0-10.0 10˄3/uL

LYM 0.88 0.6-3.5 10˄3/uL

MON 0.27 0.1-0.9 10˄3/uL

GRA 13.23 1.3-6.7 10˄3/uL

20.0-
*LYM 6.1 %
40.0

*MON 1.9 2.0-8.0 %

*GRA 92.0 50-70 %

3.50-
RBC 2.79 10˄6/uL
5.50

11.0-
HGB 4.4 g/dL
17.9

HCT 15.8 40-50 %

80.0-
MCV 56.7 fL
96.0

23.2-
MCH 15.7 pg
38.7

MCHC 27.6 32-37 g/dL

37.0-
RDW-SD 40.3 fL
54.0

10.0-
RDW-CV 17.7 %
18.0

PLT 796 150-400 10˄3/uL

0.15-
PCT 0.548 %
0.50

MPV 6.9 6.5-11.0 fL

10.0-
PDW 15.6 fl
18.0

P-LCR 8.9 13.0- %

12
 43.0

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
3. Rencana keperawatan
Diagnosa Standar Luaran Standar
Keperawatan Keperawatan Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan Respirasi Latihan nyeri akut

dengan agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi
keperawatan, maka - Edukasi manajemen
meningkat dengan nyeri
kriteria hasil : - Edukasi teknik napas
- Mampu mengontrol - Manajemen nyeri
nyeri 2.Terapeutik
- Melaporkan bahwa - Atur posisi semi
nyeri berkurang dengan fowler
menggunakan 3.Edukasi
manajemen nyeri - Jelaskan tujuan
- Mampu mengenali manajemen nyeri
nyeri - efektif
- Menyatakan rasa 4.Kolaborasi
nyaman setelah nyeri Kolaborasi pemberian
berkurang mukolitik atau
- Tanda vital dalam ekspektoran, jika
rentang normal perlu
Manajemen nyeri

13
 4. Implementasi Dan Evaluasi
NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Nyeri akut berhubungan 14:00 1. Menganjurkan teknik S: Pasien mengatakan
dengan agen cedera relaksasi jika nyeri nyeri perut sebelah
2. Memantau keadaan kanan bawah
umum O: TTV:
- TD : 140/70
3. Mengontrol pasien
mmHg
- N: 80 x/menit
- S: 36oC
- P: 24 x/menit
- Klien lemah
A: Nyeri akut
P: OBS TTV
- Ajarkan posisi
nyaman
- Anjurkan
istirahat

DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo dkk.2007.Buku AjarIlmu PenyakitDalam JilidIIEdisiIV.Jakarta: FKUI.

Depkes RI., 2010. Pedoman Nasional penanggulangan Tuberculosis. Jakarta :
Gerdunas TB. Edisi 2 hal 4-6
Chandra B, 2012. Pengantar Kesehatan Lingkungan. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Soemantri A, 2008. Kesehatan Lingkungan. Jakarta : Kencan Prenada Media Group

14
Akkoç, B. (2019). Asuhan Keperawatan Komprensif Pada Tn. R. K. Dengan
Appendicitis Infiltrat Di Ruang Asoka Rsud Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang. Αγαη,
8(5), 55.

15