SURAT PERNYATAAN

TIDAK MAMPU MEMBIAYAI UKT/SPP KULIAH KARENA TERDAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yunita A. Balongkok

NIK : 7207115304000001

Alamat : Palu

No. Hp : 082292619843

Pekerjaan Sebelum adanya Covid : Mahasiswa

Status Hubungan dengan Mahasiswa bersangkutan:

Dengan ini menyatakan bahwa saya merupakan penanggung atau yang membiayai biaya
pendidikan secara penuh terhadap mahasiswa/i atas nama Yunita A. Balongkok semester V
(Lima) program studi Ilmu Keperawatan di STIK Indonesia Jaya, yang akibat covid-19 saya
kehilangan pekerjaan dan tidak mampu untuk membiayai UKT/SPP mahasiswa bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh dana beasiswa bantuan UKT/SPP yang saya terima.

Palu , 7 Desermber 2021

Mengetahui/Menyetujui:

Ketua STIK Indonesia Jaya, Orang Tua/Wali

MATER
AI 10000

Akob. Balongkok
Dr. Esron Sirait, SE., M.Kes ...........................................
NUPN. 99 904144 71