SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yunita A. Balongkok

NIM : PK 115019020

Fakultas : S1 Keperawatan

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Perguruan Tinggi Asal :

Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Indonesia Jaya

Palu

Menyatakan bahwa:

1. Sampai bulan Desember 2021tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari
sumber APBN/APBD (Bidikmisi, Beasiswa Diknas, dll).
2. Sampai bulan Desember 2021tidak berstatus sebagai pegawai, baik pegawai negeri
maupun pegawai swasta
3. Sampai bulan Desember 2021tidak sedang menjalani/akan mengambil cuti kuliah.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh dana beasiswa bantuan UKT/SPP yang saya terima.

Palu , 7 Desember 2021

Mengetahui/Menyetujui:
Ketua STIK Indonesia Jaya, Hormat Saya,

MATER
AI 10000

Yunita A. Balongkok
Dr. Esron Sirait, SE., M.Kes ............................................
NUPN. 99 904144 71