ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. G DENGAN KANKER PARU

DI RUANG ANGGREK 1 RSUD DR. MOEWARDI

Tanggal/Jam MRS : 10-11-2018/14.15 WIB

Tanggal/Jam pengkajian : 15-11-2018/11.00 WIB
Metode Pengkajian : Auto anamnesa dan alloanamnesa
Diagnosa Medis : Kanker Paru
No. Registrasi : 0131234

A. Pengkajian
I. Biodata
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. G
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Sragen
Umur : 71 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sragen
Hubungan dengan klien : Istri
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri dada kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri dada sejak ± 4 bulan yang lalu sampai masuk
rumah sakit. Kemudian pada hari Sabtu, 10-11-2018, klien dibawa ke
 IGD RSDM. Saat dilakukan pengkajian di IGD, didapatkan data: klien
mengeluh nyeri dada kanan, batuk berdahak ± 4 bulan yang lalu
sampai masuk rumah sakit, Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi
84x/menit, RR 32x/menit, suhu 36,6o C. Di Igd, klien mendapatkan
terapi O2 Nasal kanul 3 liter/menit, Kemudian klien dipindahkan ke
Ruang Anggrek 1. Saat dilakukan pengkajian di ruangan pada hari
Kamis, 15-11-2018 didapatkan data: klien mengeluh nyeri dada kanan,
nyeri bertambah ketika batuk, nyeri seperti tertusuk – tusuk, nyeri
skala 4, nyeri ±3 menit setelah bergerak. Klien juga mengatakan batuk
berdahak dan dahaknya susah untuk dikeluarkan. Tekanan darah
120/110 mmHg, nadi 82 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 36,5o C.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pada tanggal 17-11-2017, dilakukan operasi biopsi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
seperti DM, hipertensi, CKD, Asma.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Punya anak
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Pasien

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Istri pasien mengatakan setiap pagi membersihkan rumahnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 82x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24x/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36,5o C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : Mesosefal dengan ukuran normal
b. Kulit kepala : Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
c. Rambut : Rambut tebal, tidak ada ketombe, rambut
kuat.
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada odema
2) Konjungtiva : Anemis
3) Sclera : Putih
4) Pupil : Isokor
5) Lensa : Keruh
6) Diameter pupil ki/ka : 3mm/ 3mm
7) Reflek terhadap cahaya : +/+
8) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
Penglihatan sedikit kabur pada mata kiri
b. Hidung
Fungsi menghirup baik, tidak ada sekret, tidak ada nyeri sinus,
tidak ada polip, terdapat nafas cuping hidung.
c. Mulut
 Kemampuan bicara baik, keadaan bibir simetris, tidak ada
stomatitis, selaput mukosa kering, warna lidah pucat, keadaan gigi
bersih dan lengkap, terdapat dahak.
d. Telinga
Fungsi pendengaran baik, bentuk simetris, daun telinga tampak
bersih, serumen tidak terkaji, tidak ada nyeri telinga.
4. Leher
a Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
b Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
c JVP : + 2cm
5. Dada (Thorax)
a Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan paru kanan > kiri
Palpasi : Vocal fremitus kanan > kiri
Perkusi : Kanan : Pekak, Kiri : Sonor
Auskultasi : Ronchi
b Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5.
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Bunyi jantung reguler S1 dan S2.
6. Abdomen
Inspeksi : Umbilikus bersih, kulit sawo matang.
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia : Tidak terpasang dc
8. Rektum : Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Aktif, terpasang infus Aktif,
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

IV. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Pasien juga
mengatakan bahwa penyakitnya mengganggu aktifitasnya. Pasien
mengatakan periksa ketempat pelayanan kesehatan (Puskemas) dengan
anjuran dokter.
2. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) : TB : 150cm, BB : 33kg,
: IMT = BB : (TB dalam meter)2
= 33 : (1,5)2
= 14,6
B (Biomechanical) : Hb 10,2 g/dL,
C (Clinical sign) : Konjungtiva anemis, kulit kering, pucat
D (Diet) : TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
Nasi habis 1/4 porsi jatah dari rumah sakit
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 3x 3x
Jenis Nasi, sayur, lauk Bubur
Porsi 1 ¼
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 2 hari 1 kali 2 hari 1 kali
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Keluhan/kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAB
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
 b. BAK
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 5x7 sehari 4x6 sehari
Jumlah Urine ± 250cc 200cc
Warna Kuning Kuning
Perasaan Setelah Lega Lega
Berkemih
Total Produksi Urin ± 1250 – 1500 cc ±800 – 1200 cc
Keluhan/kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampua perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum X
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilitas ditempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi/ROM X
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dengan alat bantu
3 : Dibantu orang lain
4 : Dibantu orang lain dan alat
5 : Tergantung total

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum Sakit Setelah Sakit
Jumlah tidur siang 2-3 jam -
Jumlah tidur 6-7 jam 3-4 jam
malam
Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
tidur
Gangguan tidur Tidak ada Sedikit tidak nyaman
pada dada kanan
Perasaan waktu Puas Kurang nyaman
bangun
Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
sebelum tidur

6. Pola kognitif dan Perceptual

a. Status Mental
E4 V5 M6, Kesadaran composmentis, pasien tampak lemas dan
sedikit pucat.
 b. Kemampuan Pengindraan
Penglihatan pasien kabur, pendengaran, pembicaraan, pengecapan
pasien baik. Perabaan pasien pada kaki baik.
c. Pengkajian Nyeri
Klien mengatakan nyeri
P : saat batuk
Q : tertusuk – tusuk
R : dada kanan
S : skala 4
T : ±3 menit setelah batuk
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran Diri / Citra Tubuh
Klien mengatakan menyukai anggota tubuhnya.
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktivitas
seperti biasanya.
c. Harga Diri
Klien mengatakan optimis untuk sembuh dan segera pulang
d. Peran Diri
Pasien mengatakan perannya sebagai suami
e. Identitas diri
Klien dapat mengenali diri dan orang lain.
8. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan
tetangganya. Jika klien ada kesulitan, klien akan meminta bantuan
kepada keluarganya.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien merupakan seorang suami bagi istrinya dan seorang ayah bagi
ketiga anaknya. Klien tidak memiliki masalah seksualitas.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan masuk rumah sakit ingin berobat agar cepat sembuh
dari penyakitnya dan mengikuti segala perintah dari dokter. Klien
percaya bahwa tindakan yang dilakukan tenaga kesehatan juga untuk
kesehatan klien sendiri.
 11. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien adalah seorang yang beragam Islam. Selama sakit klien berdoa
meminta kesembuhan kepada Allah SWT.

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 11-11-2018 Pukul 11:00 WIB
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaa normal Hasil
n
Hemoglobin 12.1 – 17.6 g/dL 10.2 Rendah
Hematokrit 33 – 45 % 34 Normal
Lekosit 4.5 – 11.0 ribu/ul 6.9 Normal
Trombosit 150 – 450 ribu/ul 364 Normal
Eritrosit 4.50 – 5.90 Juta/ul 3.66 Rendah

2. Pemeriksaan Bronchoscopy
Tanggal Pemeriksaan 11-11-2018
Kesimpulan :
BUKA dan LAKA : Tampak stenosis kompresi sebagian
Alat BC Masih bisa masuk, LMKA : Tampak stenosis kompresi
sebagian.
Alat BC tidak bisa masuk. Dilakukan bilasan bronkus untuk
pemeriksaan sitology, Jamuk, BTA, Kultur dan Mo/Gr/K/R

VI. Terapi Medis

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tgl Kandungan Farmakologi
Kamis Infuse NaCl 500cc/20tpm Larutan Mengembalikan
, 15- elektrolit keseimbangan
11- elektrolit pada
2017 dehidrasi.

Obat Peroral :
1. Vitamin B 1 tablet/8jam Vitamin Untuk
Komplek meningkatkan
nafsu makan

2. Paracetamol 500mg/8jam Analgesik Untuk

menurunkan
mengobati rasa
sakit ringan
hingga sedang
serta
 menurunkan
demam

3. Acetylcsteine 200mg/8jam Ekspetoran Untuk

mengencerkan
dahak yang
menghalangi
saluran
pernafasan

Obat Parenteral : 40mg/8jam Analgetik Untuk mengatasi

1. Keterolac nyeri sedang
hingga berat

ANALISA DATA

No Hari/tgl/ Data focus Masalah Etiologi TTD

jam
1 Senin, DS : Nyeri Akut Agen cidera
15-01- Klien mengatakan (00132) biologis
2018 nyeri pada dada
11:00 kanan
WIB P : saat batuk
Q : tertusuk – tusuk
R : dada kanan
S : Skala 4
T : ± 3 menit setelah
batuk
DO :
Klien tampak
meringis kesakitan
 TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
S : 36,5̊C

2 Senin, DS : Ketidakefektif Sekresi yang

15-01- Klien mengatakan an bersihan tertahan
2018 batuk berdahak dan jalan napas
11:00 dahaknya susah (00031)
WIB dikeluarkan
DO :
- Klien batuk
dahak putih
kental
- Hasil
pemeriksaan
fisik paru
Auskultasi :
ronchi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
tertahan

RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Ttd

Dx.
1 Setelah dilakukan tindakan Managemen Nyeri (1400)
keperawatan selama 3 x 24 - Lakukan pengkajian nyeri
jam diharapkan masalah nyeri komprehensif yang
dapat teratasi dengan kriteria meliputi lokasi,
hasil : karakteristik, onset/ durasi,
Kontrol Nyeri (1605) frekuensi, kualitas,
- Mengenali kapan nyeri intensitas/ beratnya nyeri
terjadi dari skala 3 dan faktor pencetus.
menjadi secara konsisten - Ajarkan penggunaan teknik
menunjukkan skala 5 non farmakologi (relaksasi
(160502) nafas dalam)
- Menggunakan tindakan - Berikan kebutuhan
 pengurangan (nyeri) kenyamanan dan aktivitas
tanpa analgesic dari lain yang dapat membantu
skala 1 menjadi skala 4 relaksasi untuk
(160504) memfasilitasi penurunan
- Melaporkan nyeri yang nyeri.
terkontrol dari skala 3 Pemberian analgetik (2210)
menjadi skala 5 - Cek perintah pengobatan
(1605011) meliputi obat, dosis, dan
Tingkat Nyeri (2102) frekuensi obat analgetik
- Ekspresi nyeri wajah dari yang diresepkan.
sedang skala 3 menjadi
tidak ada skala 5
(210206)
- Tekanan darah dari skala
3 menjadi skala 5.
(210212)

2 Setelah dilakukan tindakan Airway Suction

keperawatan selama 3 x 24 - Monitor rata – rata,
jam diharapkan kedalaman, irama, usaha
ketidakefektifan bersihan respirasi, status 02 dan
jalan napas dapat teratasi vital sign lainnya
dengan kriteria hasil : - Auskultasi suara nafas,
Respiratory status : catat adanya suara
Ventilation tambahan, dan posisikan
- Mandemonstrasikan pasien untuk
batuk efektif dan suara memaksimalkan ventilasi.
nafas yang bersih, tidak - Ajarkan batuk efektif bila
ada sianosis dan dypneu perlu
(mampu mengeluarkan - Kolaborasi pemberian
sputum, mampu bernafas bronkodilator bila perlu
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
- Tanda – tanda vital
dalam rentang normal

TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Hari/tgl/ No. Implementasi Respon TTD

jam Dx
Senin, 1 Melakukan pengkajian S = Klien mengatakan
15-01-18 nyeri komprehensif nyeri
11.00 yang meliputi lokasi, P : saat batuk
WIB karakteristik, Q : tertusuk – tusuk
onset/durasi, R : dada sebelah kanan
frekuensi, S : skala 4
kualitas/beratnya nyeri T : ± 3 menit setelah batuk
dan faktor pencetus O = Klien tampak meringis
kesakitan
Senin, 1 Memberikan S = Klien mengatakan
15-01-18 kebutuhan lebih nyaman jika posisi
 11.05 kenyamanan dan tidur lebih tinggi (semi
WIB aktivitas lain yang fowler)
dapat membantu O = Klien tampak nyaman
relaksasi untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri.

Senin 1 Mengajarkan S = Klien mengatakan

15-01-18 penggunaan teknik setelah melakukan nafas
11:10 non farmakologi dalam nyeri berkurang
WIB (relaksasi nafas dalam) O = Klien tampak lemas
Senin, 1 Memonitor tekanan S = Klien mengatakan
15-01-18 darah, nadi, suhu, dan bersedia diukutr tanda-
11.15 RR tanda vitalnya.
O = Tekanan darah
120/110mmHg, nadi
82x/menit, RR 24x/menit,
suhu 36,5o C
Senin, 2 Mengkaji rata – rata, S = Klien mengatakan
15-01-18 kedalaman, irama, bersedia
11.20 usaha respirasi, status O = Klien batuk, dahak
O2 dan vital sign berwarna putih kental,
lainnya. RR : 24x/menit, N :
28x/menit, S : 36,5̊C
Senin, 2 Mengasukultasi suara S = Klien mengatakan
15-01-18 nafas, mencatat bersedia
11.25 adanya suara O = Terdengar suara
tambahan ronchi
Senin, 2 Mengajarkan batuk S = Klien mengatakan
15-01-18 efektif bersedia
11.30 O = Klien mengerti cara
batuk efektif dan bisa
mengeluarkan dahak
Selasa 1 Melakukan pengkajian S = Klien mengatakan
16-01- nyeri komprehensif nyeri
2018 yang meliputi lokasi, P : saat batuk
09.00 karakteristik, Q : tertusuk – tusuk
WIB onset/durasi, R : dada sebelah kanan
frekuensi, S : skala 3
kualitas/beratnya nyeri T : ± 4 menit setelah batuk
dan faktor pencetus O = Klien tampak meringis
kesakitan
Selasa, 1 Mengajarkan S = Klien mengatakan
16-01-18 penggunaan teknik setelah melakukan nafas
09.05 non farmakologi dalam nyeri berkurang
WIB (relaksasi nafas dalam) O = Klien tampak lemas
Selasa, 1 Memonitor tekanan S = Klien mengatakan
16-01-18 darah, nadi, suhu, dan bersedia diukur tanda-
09.10 RR tanda vitalnya.
WIB O = Tekanan darah
110/70mmHg, nadi
80x/menit, RR 22x/menit,
suhu 36,7o C
 Selasa, 2 Mengkaji rata – rata, S = Klien mengatakan
16-01-18 kedalaman, irama, bersedia
09.15 usaha respirasi, status O = Klien batuk, dahak
WIB O2 dan vital sign berwarna putih kental,
lainnya. RR : 22x/menit, N :
28x/menit, S : 36,57C
Selasa, 2 Mengajarkan batuk S = Klien mengatakan
16-01-18 efektif bersedia
09.20 O = Klien mengerti cara
WIB batuk efektif dan bisa
mengeluarkan dahak
Rabu, 1 Melakukan pengkajian S = Klien mengatakan
17-01-18 nyeri komprehensif nyeri susah berkurang
09.00 yang meliputi lokasi, P : saat batuk
WIB karakteristik, Q : tertusuk – tusuk
onset/durasi, R : dada sebelah kanan
frekuensi, S : skala 2
kualitas/beratnya nyeri T : ± 4 menit setelah batuk
dan faktor pencetus O = Klien tampak lebih
rileks
Rabu, 1 Memonitor tekanan S = Klien mengatakan
17-01-18 darah, nadi, suhu, dan bersedia diukur tanda-
09.05 RR tanda vitalnya.
WIB O = Tekanan darah
120/70mmHg, nadi
82x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36,9o C
Rabu, 2 Mengajarkan batuk S = Klien mengatakan
17-01-18 efektif bersedia
09.10 O = Klien mengerti cara
WIB batuk efektif dan bisa
mengeluarkan dahak

EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/ Evaluasi TTD

Dx Jam
1 Senin, S: Klien mengatakan nyeri
15-01- P : saat batuk
2018 Q : tertusuk – tusuk
14.00 R : dada sebelah kanan
WIB S : skala 4
T : ± 3 menit setelah batuk
O = Klien tampak meringis kesakitan
O: Klien tampak meringis kesakitan
Tekanan darah 120/110mmHg, nadi 82x/menit,
RR 24x/menit, suhu 36,5o C
A: Masalah nyeri belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas/beratnya
nyeri dan faktor pencetus
- Memberikan kebutuhan kenyamanan dan
aktivitas lain yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi penurunan
nyeri.
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (relaksasi nafas dalam)
2 Senin, S : Klien mengatakan batuk berdahak, dan
15-01- dahaknya masih susah untuk dikeluarkan.
2018 O : Klien batuk dengan dahak berwarna putih
14.00 kental, Hasil auskultasi paru masih terdengar
WIB ronchi.
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji rata – rata, kedalaman, irama, usaha
respirasi, status O2 dan vital sign lainnya.
- Asukultasi suara nafas, mencatat adanya
suara tambahan
- Ajarkan batuk efektif
1 Selasa, S: Klien mengatakan masih merasa nyeri
15-01- P : saat batuk
2018 Q : tertusuk – tusuk
14.00 R : dada sebelah kanan
WIB S : skala 3
T : ± 4 menit setelah batuk
O = Klien tampak meringis kesakitan
O: Klien tampak meringis kesakitan
Tekanan darah 110/70mmHg, nadi 80x/menit,
RR 22x/menit, suhu 36,7o C
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas/beratnya
nyeri dan faktor pencetus
2 Selasa, S : Klien mengatakan batuk berdahak, dan
15-01- dahaknya masih susah untuk dikeluarkan.
2018 O : Klien batuk dengan dahak berwarna putih
14.00 kental, Hasil auskultasi paru masih terdengar
WIB ronchi.
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji rata – rata, kedalaman, irama, usaha
respirasi, status O2 dan vital sign lainnya.
- Asukultasi suara nafas, mencatat adanya
suara tambahan
- Ajarkan batuk efektif
1 Rabu, S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
16-01- P : saat batuk
2018 Q : tertusuk – tusuk
14.00 R : dada sebelah kanan
WIB S : skala 2
T : ± 5 menit setelah batuk
O: Klien tampak lebih rileks
Tekanan darah 120/70mmHg, nadi 82x/menit,
RR 20x/menit, suhu 36,9o C
A: Masalah nyeri teratasi
P: Hentikan intervensi
2 Rabu, S : Klien mengatakan batuk berdahak, dan
16-01- dahaknya masih susah untuk dikeluarkan.
2018 O : Klien batuk dengan dahak berwarna putih
14.00 kental, Hasil auskultasi paru masih terdengar
WIB ronchi.
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji rata – rata, kedalaman, irama, usaha
respirasi, status O2 dan vital sign lainnya.
- Asukultasi suara nafas, mencatat adanya
suara tambahan