PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG 22411

RUJUKAN PASIEN KE LUAR RUMAH SAKIT

 No. Medical Record

 Nama Pasien : ………………………………………

………………………………………
Tanggal lahir : ................ ............... ............... ............ Ruang : ……………………………………
………………………………………………
…………
Jenis Kelamin : …………………………………
……………………………………… …… Dokter : … ……
……………………………………………
SITUASION RECOMENDATION

Perpindahan pasien: Tanggal ________pkl ___dari RS: ________________ke RS:________________  ". Ther
Therap
apii Ter
Terki
kini
ni :
Dokter ang mera!at : "# dr . ___________________________
______________________________________________________
_______________________________ 
____    _________________________________________ 
 _________________________________________ 
Diagnosa Medis : "# ___________________________
______________________________________________________
______________________________________ 
___________    _________________________________________ 
 _________________________________________ 
$# _________________________
____________________________________________________
________________________________________
_____________   _________________________________________ 
 _________________________________________ 
Pasien%keluarga sudah di&elaskan
di&elaskan mengenai
mengenai disgnosis
disgnosis : '# (a : ____ '# Tidak : _______________ 
_______________    _________________________________________ 
 _________________________________________ 
Prosedur pem)edahan%*n+asi, ang dilakukan : _________________Tanggal : ___________________ 
Masalah kepera!atan utama saat ini : $. Data
Data ang
ang dise
disert
rtak
akan
an :
". __________
_______________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
______ _   /asil pemeriksaan: '# la)oratorium 0 '# 1oto Thorak0 '# 2T Scan0 '# 3S40 '# MR*0 '# *ndoskopi
*ndoskopi
$. __________
_______________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
______ _  '# lain5lain : _______________________ 
-. __________
_______________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
______ _   6dmission 1orm : '# 1orm ru&ukan 0 '# 4elang *dentitas
. __________
_______________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
______ _ 

KONDISI PASIEN DALAM PERJALANAN /RUJUKAN

BACK GROUND
Jam Tensi Nadi RR Suhu

Ri!aat 6llergi%reaksi o)at : '# Tidak '# (a : _______

_______ Nama 7)at
7)at : ________________________
*nter+ensi Kepera!atan : '# Sudah '# 8elum
*n,ormasi terkini kondisi pasien : _______________________________________________________ 
_______________________________________________________ 
Ke!aspadaan%precaution : '# 2ontact0 '# 6ir)orne0 '# Droplet

ASESSMENT TINDAKAN KHUSUS DALAM PERJALANAN

7)ser+asi terakir pukul

pukul : ___ Tingkat kesadaran : '# Depresi 0 '# demensia0 '# 2on,use A. JENIS TINDAKAN :
42S : _____________'9%M%#
_____________'9%M%# Pupil ; reaksi cahaa : Kanan ________0 Kiri : _________________ 
_________________    ______________________________________0Jam
 ______________________________________0Jam _________________________ 
_________________________ 
TD : _____mm/g0 Nd : ____<%mnt0 RR : _____<%mnt0 Suhu : ____oc0 Skala neri : _______________    ______________________________________0Jam
 ______________________________________0Jam _________________________ 
_________________________ 
Diet%Nutrisi : '# oral 0 '# N4T: ___0)atasan cairan : ____cc0 '# Diet khusus : _____________________ 
_____________________    ______________________________________0Jam
 ______________________________________0Jam _________________________ 
_________________________ 
8a): '# Normal0 '# *leustom%colostomi0
*leustom%colostomi0 '# *nkontinensia
*nkontinensia al+i   ______________________________________0Jam
 ______________________________________0Jam _________________________ 
_________________________ 
8ak : '# Normal0 '# Kateter 0 Tgl pemasangan : _____________________________________ 
_____________________________________ 
Mo)ilisasi : '# Jalan 0 '# Tirah )aring0 '# Duduk B. JENIS
JENIS THERA
THERAPIPI YANG
YANG DIBE
DIBERIK
RIKAN
AN
Trans,er%mo)ilisasi : '# Mandiri0 '# Di)antu se)agian0 '# Di)antu penuh   ______________________________________0Jam
 ______________________________________0Jam _________________________ 
_________________________ 
6lat )antu ang digunakan: '# Tanpa alat )antu0 '# 4igi palsu0 '# Kaca mata0 '# 6lat )antu dengar   ______________________________________0Jam
 ______________________________________0Jam _________________________ 
_________________________ 
=uka%pera!at diku)itus : '# Tidak0 '# (a0(a0 Kondisi _______0 =okasi _______0 3kuran ____________ 
  ______________________________________0Jam
 ______________________________________0Jam _________________________ 
_________________________ 
Pemasangan *n,us : Pukul
Pukul : ____ 0 Jenis in,us ___________________________ 
___________________________ 
  ______________________________________0Jam
 ______________________________________0Jam _________________________ 
_________________________ 

Ketera!a " Disetu&ui Mengetahui Diserahkan Diterima

'# Mohon Terapi
Terapi dan Penanaganan le)ih lan&ut
'# Mohon Ja!a)an Konsul
Pasien% P. Ja!a) DPJP Pera!at%*ncharge Dokter%Pera!at