FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS

Nama Pasien : Ny. L / 57 th

Unit/Kamar : RSSC
Tanggal : Implementasi Evaluasi
Diagnosa Perawatan Rencana Tindakan &
HYD
Dilengkapi data Rasional Jam Tindakan Nama
penunjang DS & DO
1. Nyeri akut b.d Setelah Observasi 07.30 1. Observasi TTV Kelompok 2 S: Pasien mengatakan
Agen pencedera dilakukan Respon: masih ada terasa nyeri saat
1. Identifikasi
fisiologi (mis. perawatan 3x24 TD: 120/80mmhg di tekan di bagian kanan
lokasi,karakteristik,
Cholelitiasis) jam di harapkan P: 18 x/mnt atas dengan skala 4
durasi, frekuensi,
Ds : nyeri akut N: 60 x/mnt
kualitas, dan intesitas O: Pasien terlihat masih
Pasien mengeluh nyeri menurun dengan o
S: 37,5 C
nyeri menahan nyeri di
perut kanan atas kriteria hasil :
R/ Untuk mengetahui abdomen kanan atas
hilang timbul sudah 1 08.00
1. Keluhan keadaan umum pada 2. Melakukan
bulan dan memberat identifikasi skala TD: 120/80mmhg
nyeri nyeri klien
nyeri P: 18 x/mnt
selama 10 hari
menurun 2. Identifikasi skala nyeri Respon:
terakhir nyeri perut Nyeri di bagian N: 60 x/mnt
2. Gelisah R/ Skala nyeri
kanan atas dengan S: 37,5oC
dibagian kanan atas, 08.10
menurun menentukan skala 4
skala 6-7 nyeri seperti 3. Mengidentifikasi
3. Kesulitan 3. Identifikasi faktor yang
cara pasien untuk
diperas dan perutnya
seperti penuh, ada tidur memperberat dan 08.30 mengatasi nyeri A: Masalah nyeri akut
mual dan muntah menurun memperingan nyeri teratasi sebagian
4. Memberikan obat
sebelum masuk RS 4. Nyeri tekan R/ Agar dapat analgetik Dextofen
3x50mg drip P: Lanjutkan intervensi
sekitar 1 tahun yang menurun menghindari faktor yang
Respon: Nyeri melatih tehnik nafas
lalu pernah merasakan dengan skala membuat nyeri berkurang dengan
skala 5 dalam
nyeri perut kanan atas. 1-3 4. Identifikasi pengetahuan
09.00
Do : 5. Muntah tentang nyeri
5. Memberikan
 Tampak menurun R/ Pengetahuan
lingkungan yang
meringis 6. Mual seseorang sangat nayaman untuk
istirahat
 Tampak menurun dibutuhkan untuk dapat
10.00
gelisah 7. Frekuensi mengatasi penyakitnya
 S : 37,4oc nadi sendiri dan menghindari
6. Mengajarkan
 N : 100x/mnt membaik 60- faktor yang memicu tehnik
 P : 20 x/mnt 100 x/mnt penyakitnya nonfarmakologis
relaksasi nafas
teratur 8. Pola nafas 5. Monitor efek samping dalam
pernafasan membaik 16- penggunaan analgetik Respon: Nyeri
klien dapat lebih
dada 20x/mnt R/ Efek samping dari berkurang
 Td : 134/97 9. Tekanan analgetik yaitu mual,
mmHg darah warna urine menjadi
 PF palpasi : membaik gelap, hingga kulit
ada nyeri tekan 120/80mmh menguning
di abdomen g Terapeutik
 kanan atas, 10. Pola tidur 1. Berikan tehnik
massa tidak membaik nonfarmakologis untuk
teraba menjadi 7-8 mengurasi rasa nyeri
 Sulit tidur, jam sehari R/ Nonfarmakologis
Tidur 4-5 jam merupakan merupakah
 Makan hanya salah satu intervensi
5-6 suap keperawatan secara
 Usg mandiri untuk
Abdomen : mengurangi nyeri yang
Kesan : dirasakan oleh pasien
Multiple 2. Kontrol ruangan yang
cholelithiasis memperberat rasa nyeri
diameter 1,23 (suhu ruangan,
cm pencahayaan,
kebisingan)
R/ Dapat mengurangi
ketidaknyamanan
3. Fasilitas istirahat dan
tidur
R/ Agar klien dapat tidur
dengan tenang dan
nyaman
Edukasi:
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
R/ Untuk mengetahui
cara yang dapat
mengurangi rasa nyeri
klien
2. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
R/ Agar klien
mengetahui penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
3. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
R/ Obat analgetik
diberikan secara tepat
dapat mengurangi rasa
nyeri
4. Ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
 R/ Agar klien dapat
mengatasi nyeri secara
mandiri. Tehnik non
farmakologis merupakan
salah satu intervensi
keperawatan secara
mandiri untuk
mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan oleh
pasien
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik
R/ Golongan obat
analgetik berfungsi
sebagai antidemam
sekaligus antinyeri dan
dapat digunakan dari
resep dokter.
2. Defisit nutrsi b.d
Setelah Observasi : 07.30 Kelompok 2
ketidakmampun
dilakukan
nutrient 1. Identifikasi status nutrisi S : Pasien mengatakan
1. Observasi TTV
tindakan
R/ Untuk mengetahui masih suka mual dan
DS : keperawatan status nutrisi pasien Respon: muntah saat makan
Pasien mengatakan selama 2x24 jam TD: 120/80mmhg
2. Identifikai kebutuhan O : Pasien hanya
tidak nafsu makan diharapkan P: 18 x/mnt
kalori dan jenis nutrien menghabiskan 1/2 porsi,
sudah 2 hari makan masalah defisit N: 65 x/mnt
R/ Untuk mengetahui kulit tampak masih kering
hanya sedikit, perut nutrisi dapat 08.00 o
S: 37,5 C
kebutuhan status gizi
terasa mual, ada membaik - TTV : TD :
dalam tubuh pasien
muntah 2x berwarna dengan kriteria 120/80mmHg
2. Mengindetifikasi
kuning isi makanan hasil : 3. Monitor asupan makanan 08.30 status nutrisi A : Masalah belum teratasi
dan air. Ps R/ Untuk mengetahui
- Nafsu makan
mengatakan nyeri di perkembangan nafsu 3. Memberikan obat
pasien sebelum makan P : Intervensi dilanjutkan
bagian abdomen makan pasien dan
yaitu ezomax
bertambah
kanan atas. Ps juga keteraturan waktu makan
Respon : Klien
mengatakan suka - Mual dan pasien.
masih ada rasa
09.00 mual sedikit saat
pergi kuliner bersama muntah pasien 4. Monitor berat badan mau makan
anak terakhirnya. berkurang
R/ Untuk mengetahui
DO : 4. Memberikan
- Nyeri pada adanya penurunan atau mekanan tinggi
 Makan habis
¼ abdomen kanan kenaikan berat badan serat untuk
porsi dan sudah 2 atas berkurang mencegah
5. Monitor hasil konstipasi
hari hanya makan
- IMT dalam pemeriksaan 5. Berikan makanan
5-6 suap saja
batas 18,5-24,9 laboratorium 10.00 tinggi kalori dan
karena perut terasa tinggi protein
R/ Untuk mengetahui
begah. - Kulit dapat
perkembangan Respon : klien
  BU : 10x/mnt terhidrasi pemantauan hasil hanya adapat
menghabiskan
 BB : 78kg TB : laboratorium
Hasil Lab : 11.00 makanan ½ porsi
159, IMT : BB saja
6. Monitor adanya mual dan
berlebih - Hb dalam
muntah 6. Melakukan
 PF hidrasi kulit batas (13,5-18 monitor intake
R/ Untuk mengetahui output dalam
kering, turgor g/Dl)
intake dan output nutrisi perhari
kulit elastis - Ht dalam batas dari tubuh pasien
 Hasil lab : (42-52 vol%)
HB: 12,8 g/dl, 7. Monitor jumlah kalori
- Trombosit yang masuk dan
Leukosit: 6.470 /ul,
Ht: 40 vol%, dalam batas dikonsumsi sehari-hari
Trombosit: 285.000 /ul (359rb-450rb/ul) R/ Untuk pola diit pasien
dan mengindentifikasi
kebutuhan dan defisiensi
nutrisi pasien

Terapeutik :

1. Berikan makanan tinggi

kalori dan tinggi protein
R/ tinggi kalori bertujuan
untuk memenuhi energy
 tubuh pasien dan tinggi
protein bertujuan untuk
menurunkan tekanan
darah pasien

2. Berikan mekanan tinggi

serat untuk mencegah
konstipasi
R/ makanan tinggi serat
dapat mempelancar
system pasien

Edukasi :

1. Jelaskan jenis makanan

yang bergizi tinggi
R/ Untuk membantu
menurunkan dan
mempertahankan fungsi
tubuh dan mengurangi
resiko penyakit

2. Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
 R/ Untuk meningkatkan
metabolisme tubuh dan
memenuhi kebutuhan
kalori per hari

Kalaborasi :

1. Kalaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
( mis ezomax ).
R/ Untuk meredakan dan
mengurangi rasa mual
muntah pasien
2. Kalaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
R/ Untuk
meningkatkan status
gizi pada pasien

Observasi
 1. Monitor tanda-tanda
3. Ansietas b.d krisis ansietas (verbal dan non
situasional verbal)
DS : Setelah R/ mengetahui ansietas 07.00 S : Pasien mengatakan
Pasien mengatakan dilakukan sudah sedikit tenang saat
pada pasien
1. Memonitor tanda- ditemani mengobrol dan
susah tidur karena perawatan 2x24 2. Obs ttv seperti nadi, bercerita
tanda ansietas
sedikit cemas dengan jam diharapkan pernafasan dan tekanan Respon : klien
O : pasien terlihat masih
persiapan operasi. mengatakan cemas sedikit tegang, Td :
tingkat ansietas darah karena akan 120/80mmHg N :
Pasien mengatakan menurun dengan R/ peningkatan nadi, melakukan
08.00 89x/mnt, P : 18x/mnt
khawatir dengan kriteria hasil : tindakan operasi
pernafasan dan tekanan A : Masalah ansietas
akibat dari kondisi darah merupakan tanda- 2. Obs ttv sebagian teratasi
1.Verbalisasi Respon :
yang dihadapi tanda pasien ansietas P : lanjutkan melatih
kebingungan
DO : N : 89x/mnt, teknik distraksi,
menurun 3. Obs frekuensi tidur
Tampak cemas P : 18x/mt, Menganjurkan keluarga
pasien untuk menemani pasien,
Tidur hanya 4-5 2.Verbalisasi TD : 120/80mmHg
R/ pada pasien ansietas 08.15
jam/hari khawatir akibat
akan mengalami pola
P : 20x/mnt kondisi yang
tidur yang berubah yaitu 3. Obs frekuensi tidur
N : 100x/mnt dihadapi pasien
akan mengalami Respon : ps tidur 4-5
TD : 134/97 menurun
penurunan pada pola 10.00 jam, Tampak
mmHg 3.Perilaku tidurnya mengantuk
Sering berkemih gelisah menurun 4. Obs urine output pasien 4. Menemani pasien
5-6x tiap BAK dan mendengarkan
R/ jumlah hormone keluhan pasien saat
4.Frekuensi
300cc ini
 Hasil lab : nafas 12- stress ketika seseorang 11.00
5. Melatih teknik
Bil direct: 0,2 mg/dl 20x/mnt merasa cemas dapat
relaksasi nafas
Bil. Total : 0,3 mg/dl membuat system dalam
5.Frekuensi nadi
SGOT : 68 U/L sarafnya terganggu yang 11.30
60-100x/mnt 6. Melatih kegiatan
SGPT : 45 U/L berdampak pada proses pengalihan untuk
6.Tekanan darah mengurangi
Elektrolit berkemih, seseorang
ketegangan seperti
Natrium : 147 mmol/l 110-120/80-90 yang cemas akan hypnosis 5 jari
Kalium : 3,36 mmol/l mmHg menjadi sering berkemih
Clorida : 101 mmol/l 7.Frekuensi 5. Nilai labolatorium

Tidur 5-7 jam pasien

R/ mengindikasikan
8.Frekuensi
kelainan yang dapat
BAK 0,5-
mengancam jiwa
1cc/kg/jam :
Terapeutik
936-1872 cc/24
1. Ciptakan suasana
jam
terapeutik untuk
9.Bil. Total 0,0- menumbuhkan
1,2 mg/dl kepercayaan
R/ menciptakan ruangan
10.SGOT : 0-40
yang terapeutik dapat
U/L
membina hubungan
11.SGPT : 0-41
saling percaya
U/L 2. Temani pasien untuk
menurunkan kecemasan,
12.Natrium : 13-
jika perlu
146 mg/dl
R/ menemani pasien
dapat menubuhkan rasa
percaya diri dan pasien
merasa tidak sendirian
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas
R/ memahami situasi
singkat yang dialami
pasien yang membuat
stess
4. Dengarkan dengan
penuh perhatian
R/ dengan
mendengarkan pasien
membangun hubungan
yang terapeutik dan
mengidentifikasi
kekhawatiran yang
menjadi perhatian utama
 pasien
5. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
R/ dengan mengunakan
pendekatan yang tenang
dan meyakinkan dapat
mengenali kebutuhan
pasien
6. Motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu
kecemasan
R/ mengetahui tingkat
kecemasan pasien dan
sebagai acuan untuk
intervensi selanjutnya
Edukasi
1. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
jika perlu
R/ dengan menemani
 pasien akan menurunkan
kecemasan pasien
2. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
R/ melatih berfikir
positi, hypnosis 5 jari
merupakan cara untuk
kegiatan pengalihan dan
mengurangi ketegangan
3. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
R/ mekanisme
pertahanan diri yang
tepat seperti penerapan
kooping mekanisme
yang adaptif
4. Latik teknik relaksasi
nafas dalam
R/ meningkatkan
ventilasi alveoli
 memelihara pertukaran
gas serta mengurangi
stress baik fisik maupun
emosional
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat ansietas jika perlu
R/ dapat menangani
gangguan kecemasan
pada pasien

 DISCHARGE PLANNING
a. Perawat memberikan informasi kepada klien dan keluarga tentang penyakit yang dialami dan potensi terjadinya
komplikasi lanjutan berupa kolangitis.
b. Berikan instruksi ke klien atau anggota keluarga mengenai perawatan lanjutan, tanda-tanda adanya infeksi, rawat
jalan dan jadwal perawatan berikutnya.
c. Ingatkan pasien untuk meminum obat-obatan harian yang diperlukan untuk proses penyembuhan, serta jelaskan
tujuan, dosis, jadwal, tindakan pencegahan, interaksi obat dengan dan potensial efek samping.
d. Ajarkan klien tentang manajemen nyeri, terapi diet, pembatasan aktivitas dan perawatan kesehatan tindak lanjut.
e. Beri tahu klien untuk melakukan diet rendah lemak dan menghindari makanan berlemak tinggi seperti susu,
gorengan, alpukat, mentega dan cokelat. Anjurkan minum cairan yang adekuat sedikitnya 2-3 L/hari.
f. Hindari minum-minuman keras seperti alcohol
g. Melakukan pola hidup sehat dan banyak berolahraga