IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

A. GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Intervensi Utama :
1) Pemantauan respirasi
 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Memonitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheynestroke, biot, ataksik)
 Memonitor adanya produksi sputum
 Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Megdokumentasikan hasil pemantauan
 Menjelaskan tujuan dan prosedur hasil pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan
2) Terapi oksigen
 Memonitor kecepatan aliran oksigen
 Memonitor posisi alat terapi oksigen
 Memonitor efektifitas terapi oksigen (oksimetri, analisa gas
darah)
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
 Mengajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
dirumah
3) Dukungan ventilasi
 Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
 Memonitor status respirasi dan oksigen
 Memberikan posisi semi fowler
 Mengjarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
 Mengkolaborasikan dalam pemberian bronchodilator
B. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
1) Observasi
 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnea,
dyspnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflek hepatojegular
positif, suara napas tambahan)
 Megidentifikasi penyebab hipervolemia
  Memonitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung,
tekanan darah, MAP,CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia
 Memonitor intake dan output cairan
 Memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN,
hematocrit, berat jenis urine)
 Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis.
Kadar protein dan albumin meningkat)
 Memonitor kecepatan infus secara ketat
 Memonitor efek samping deuretik (mis. Hipotensi ortostatik,
hivopolemia, hypokalemia, hyponatremia)
2) Terapeutik
 Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama.
 Membatasi asupan cairan dan garam
 Meninggikan kepala tempat tidur 30- 400
3) Edukasi
 Menganjurkan melapor jika haluaran urin <0,5Ml/Kg
dalam 6 jam
 Menganjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam
sehari
 Mengajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
 Mengajarkan cara mengatasi cairan
4) Kolaborasi
 Mengkolaborasikan pemberian deuretik
 Mengkolaborasikan penggatian kehilangan kalium akibat
diuretic
 Mengkolaborasikan pemberian continuos renal replacement
therapy (CRRT)
 Pemantauan cairan
a) Observasi
 Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Memonitor frekuensi napas
 Memonitor berat badan
  Memonitor tekanan darah
 Memonitor waktu pengisian kapiler
 Memonitor elastisitas atau turgor kulit 7
 Memonitor jumlah,warna dan berat jenis urine
 Memonitor kadar albumin dan protein total
 Memonitor hasil pemeriksaan serum (mis.osmolaritas
serum,hematocrit,natrium,kalium,B UN)
 Memonitor intake dan output cairan
 Mengidentifikasikan tanda-tanda hipovolemia
(mis.frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat,berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Mengidentifikasikan tanda-tanda hypervolemia
(mis.dispnea, edema perifer, edema anasarka,JVP
meningkat,CVP meningkat, reflek hepatojugular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Mengidentifikasikan factor resiko ketidakseimbangan
cairan (mis.prosedur pembenahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
b) Terapeutik
 Mengatur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Mengdokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan,jika perlu
C. PERUBAHAN POLA ELIMINASI URINE
Manejemen nyeri
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
1) Tindakan:
 Mengidentifikasikan lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Mengidentifikasikqn skala nyeri.
 Mengidentifikasikan skala nyeri dan respon verbal
 Mengidentivikasikan faktor yang memperhambat dan memperingan nyeri
 Mengidentifikasikan pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Mengidentifikasikan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Mengidentivikasikan pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitoring keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2) Trapeutik
 Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( mis,
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeliharaan sttrategi
meredakan nyeri
3) Edukasi
 Menjlaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
 Mengkolaborasikan pemberian analgetik, jika perlu
D. RESIKO CIDERA
1) Observasi
 Untuk mengetahui agar tidak terjadi cedera pada pasien.
 Untuk mengetahui obat-obat yang dapat beresiko menyebabkan cedera pada
pasien
2) Terapeutik
 Agar supaya baik pasien maupun keluarga dapat tahu menggunakan fasilitas
yang tersedia dengn baik
 Untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien
 Agar pasien tetap berada pada posisinya dengan baik untuk mencegah
terjadinya cedera
 Agar supaya pasien merasa aman dan mencegah terjadi resiko jatuh
 Untuk mengetahui terapi fisik yang baik digunakan.
3) Edukasi
 Agar pasien dan keluarga tahu alasan intervensi untuk menghindari resiko
jatuh.
E. PENURUNAN CURAH JANTUNG
1) Observasi
 Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dipsnea,
kelelahan, edema,ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP
 Memonitor tekanan darah
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor keluhan nyeri dada
 Memonitor EKG 12 sadapan
 Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
2) Terapeutik
 Memposisikan pasien semi – fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
 Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
3) Edukasi
 Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
4) Kolaborasi
  Mengkolaborasikan pemberian antiaritmia, jika perlu
 Merujuk ke program rehabilitasi jantung
F. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
1) Observasi
 Mengidentifikasikan penyebab gangguan integritas kulit (misalnya perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim,
penurunan mobilitas)
2) Terapeutik
 Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
 Menggunakan produk berbahan petroleum dan minyak pada kulit kering
 Meghindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering
3) Edukasi
 Menganjurkan menggunakan pelembab (misalnya lotion serum)
 Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
G. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS
1) Observasi

 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

 Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
 Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)

2) Terapeutik

 Memoertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-

thrust jika curiga trauma cervical)
 Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
 Memerikan minum hangat
 Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
  Melakukan hiperoksigenasi sebelum
 Menghisap endotrakeal
 Megeluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 Memberikan oksigen, jika perlu

3) Edukasi

 Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.

 Mengajarkan teknik batuk efektif

4) Kolaborasi
 Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

H. NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

1) Manajemen nutrisi
 Mengidentifikasi status nutrisi
 Memonitor berat badan
 Memoonitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dubutuhkan, jika perlu
2) Promosi berat badan
 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Memonitor adanya mual dan muntah
 Memonitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari hari
 Memonitor berat badan
I. INTOLERANSI AKTIFITAS
1) Manajemen Energi
 Mengidentifikasikan gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
 Melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Menganjurkan tirah baring
 Mengkolaboraskan dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
 Mengrehabilitasi Jantung
 Memonitor tingkat toleransi aktivitas
 Memeriksa kontraindikasi latihan (takikardia >120 x/menit, TDS >180
mmHg, TDD >110 mmHg, hipotensi ortostatik >20 mmHg, angina, dispnea,
gambaran EKG iskemia, blok atrioventrikuler derajat 2 dan 3, takikardia
ventrikel)
 Memfasilitasi pasien menjalani fase 1 (inpatient)
 Menganjurkan menjalani latihan sesuai tolerans