LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN”J” DENGAN DIAGNOSA MEDIS GANGGUAN

SISTEM PERNAFASAN PADA ASMA

PUSKESMAS AMPENAN

KOTA MATARAM

OLEH:

ICA MIFTAHUL JANNAH

027STYC19

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI JENJANG S1 KEPERAWATAN

MATARAM

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN”J” DENGAN DIAGNOSA MEDIS GANGGUAN
SISTEM PERNAFASAN PADA ASMA PUSKESMAS AMPENAN KOTA MATARAM

I.IDENTITAS

A. Identitas Klien

Nama : Tn”j”

Usia : 61 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : kelurahan ampenan tengah

Tanggal Masuk : 19 juli 2021

Tanggal Pengkajian : 19 juli 2021

Diagnosa medis : gangguan system pernapasan

Rencana terapi :

- Combivil
- Salbotamol 4 mg
- Ambroxol 30 mg

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny”F”

Usia : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : URT

Alamat : kelurahan ampenan tengah

Agama : Islam
II. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke puskesmas pada tanggal 19 juli 2021 pukul 10:25 wita dengan keluhan sesak
nafas disertai batuk dan pilek.

III. Pengkajian (Data Fokus)

1.Data Subjektif

Klien datang kepuskesmas dengan keluhan sesak nafas disertai batuk pilek

2. Data Objektif

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital :

TD : 150/90 mmHg

Nadi : 87x/menit

Suhu : 36,7 derajat C

Respirasi : 28x/menit

IV. Pemerilksaan fisik

1.1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

2. Tanda-Tanda Vital

T : 150/90 mmHg

N :87x/menit

S : 36,7 derajat C

RR : 28x/menit

3. Kepala : rambut lurus, rambut berwarna putih agak kehitaman, tidak ada ketombe, tidak ada
rambut rontok

4. Rambut : Bersih sudah mulai beruban

5. Kulit : Bersih tidah ada berubah warna kulit

6. Mata : conjungtiva tidak anemis

7. Hidung, mulut, dan teggorokan : Bersih tidak ada secret, tidak ada sianosis tidak ada nyeri
tekan

8. Telinga : Pendengara masih baik, beersih tidak ada cairan

9. Leher : Tidak ada pembesaran tyroid

10. Dada : Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

11. Perut : Tidak ada pembesaran obnormal, bising usus, tidak ada nyeri tekan

12. Ekstremitas Kekuatan otot

13. Eliminasi :

- BAB 1 kali sehari

- BAK 5-8 kali sehari

V. Terapi Obat

- Combrovil
- Salbutamol 4 mg
- Ambroxol 30 mg

VI. Data Penunjang

- Tidak ada data penunjang

VII. Analisa Data

No. Systom Etiologi Problem

1. DS : Niszolasi, allergen (Debu) Bersihan jalan nafas tidak
-Klien mengatakan sesak efektif
nafas, batuk dan pilek
Mempengaruhi otot polos dan
DO : kakan jari pada jalur nafas
-Kesadaran Umum : Baik
-Kesadaran :
Composmanties Produksi muklus

-Tanda-Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg Sekrasi mucus
N : 87x/menit
S : 36,7 derajat C
RR : 28x/menit Pemangsang batuk
-Tampak sesak
-Terdengar Whezing
Bersihan jalan nafas tidak
objektif

VIII. Diagnosa Keperawatan

Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum ditandai dengan
klien mengatakan sesak nafas, batuk dan pilek keadaan umum baik kesadaran kompos mentis.
TTV: TD: 150/90mm/Hg N: 87x/menit S : 36,7 derajat C RR: 28x/menit tampak sesak tampak
batuk dan bunyi nafas terdengar wheezing.

IX. Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan/kriteria hasil Intervensi

Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x1 jam
diharapkan klien mampu
mengatasi bersihan jalan nafas
tidak efektif dengan kriteria
hasil
- Batuk efektif
meningkat
- Produksi sputum
menurun
- Wheezing menurun
- Frekuensi nafas
membaik
- Memonitor pola nafas
(prekuensi kedalaman
usaha nafas)
- Memonitor bunyi nafas
tambahan (wheezing)
- Fnoteopik
- Posisikan semi fowlem
edukasi
- Ajarkan teknik b atau
efektif
- Kolaborasi
- Kolaraborasi
 - Pola nafas membaik - Kolaborasi pemberia
obat

X. Implementasi

Tgl/jam Implementasi Respon Hasil

19 juli - Memonitor pola nafas, -TTV :
2021 (prekuensi, kedalaman TD : 150/90 mmHg
usaha nafas) N : 87x/menit
10:25 - Memonitor bunyi nafas S : 36,7 derajat C
wita tambahan (wheezing) RR : 28x/menit
- Mempoisikan semi -masih terdengar bunyi nafas wheezing
powler -membantu memaksimalkan jalan
- Mengjarkan teknik nafas klien
bentuk efektif - klien mampu batuk efektif
- Mengkolaborasi Membantu mengurangi sesak pada
pemberian obat klien

IX. Evaluasi

Tgl/jam Evaluasi Paraf

19 juli S : Klien mengatakan sesak nafas
2021 berkurang
O:
10:25 - Klien tampak tidak sesak
wita - Suara wheezing tidak ada
- TTV
TD : 150/90mmHg
N : 82x/menit
S : 36,7 derajat C
R : 28 x/menit
A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
salbutamol 4 mg