TOOLS MONEV SPM (SISCOBIKES & KOMDAT)

Puskesmas
Tanggal

NO Jenis Pelayanan Dasar Target Renja Target Real

Pelayanan Ibu hamil

Pelayanan Ibu bersalin

Pelayanan Bayi Baru Lahir

Pelayanan Balita

Pelayanan Kesehatan pd pendidikan dasar

Pelayanan kesehatan pd usia produktif

Pelayanan kesehatan pd usia lanjut

Pelayanan kesehatan penderita hipertensi

Pelayanan kesehatan penderita diabetes
melitus
Pelayanan kesehatan penderita orang
dengan gangguan jiwa berat

Pelayanan kesehatan orang dengan TB

Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
terinfeksi HIV

JUMLAH

Menyetujui Pelaksana Monev

SCOBIKES & KOMDAT) TOOLS

Puskesmas
Tanggal
Jenis JPD
Kebutuhan Anggaran Anggaran Tersedia Target 2022

NO
1

10

Mengetahui Kepala Puskesmas

 TOOLS MONEV SPM (SISCOBIKES & KOMDAT)

Puskesmas
Tanggal
Jenis JPD

Uraian Ada Tidak Jumlah Keterangan

Target Renja

Target Real

Pimpinan PKM

Petugas

Kebutuhan Anggaran

Anggaran Tersedia

Kesepakatan Target JPD 2022

Evaluasi SPM 2020

Evaluasi SPM TW 1 Th. 2021

Permasalahan Dalam
Pencapaian SPM

Mengetahui Pimpinan PKM Pelaksana Monev

 Target Tahunan
NO Jenis Pelayanan Dasar Denominator Nominator
(Absolut)
1 PELAYANAN KESEHATAN Jumlah Ibu hamil yang telah Jumlah Ibu hamil yang telah
IBU HAMIL selesai menjalani masa selesai menjalani masa
kehamilannya (bersalin kehamilannya (bersalin cukup
cukup bulan/bersalin kurang bulan/bersalin kurang bulan
bulan/ abortus/meninggal) /abortus/ meninggal) yang
pada satu tahun anggaran selama kehamilannya
memperoleh pelayanan sesuai
standar pada satu tahun
anggaran yang sama

2 PELAYANAN KESEHATAN yaitu Jumlah Ibu Bersalin Jumlah Ibu Bersalin

IBU BERSALIN pada satu tahun anggaran memperoleh pelayanan sesuai
standar pada satu tahun
anggaran yang sama

3 PELAYANAN KESEHATAN Jumlah Bayi Baru Lahir pada
BAYI BARU LAHIR satu tahun anggaran;
dengan catatan bahwa
puskesmas telah memiliki
data tentang kesehatan
seluruh penduduk
Jumlah Bayi Baru Lahir yang
memperoleh pelayanan
kesehatan Bayi Baru Lahir
sesuai Standar pada satu tahun
anggaran
4 PELAYANAN KESEHATAN Jml Balita Usia 12 bln; Jml Balita U-12 bln, yg selama
BALITA ditambah dg seth terakhir memperoleh Yan-
Jml Balita Usia 24 bln; Standar-1; ditambah dg
ditambah dg Jml Balita U-24 bln, yg selama
Jml Balita Usia 36 bln; seth terakhir memperoleh Yan-
ditambah dg Standar-2; ditambah dg
Jml Balita Usia 48 bln; Jml Balita U-36 bln, yg selama
ditambah dg seth terakhir memperoleh Yan-
Jml Balita Usia 60 bln, Standar-3; ditambah dg
pada satu tahun anggaran Jml Balita U-48 bln, yg selama
seth terakhir memperoleh Yan-
Standar-3; ditambah dg
Jml Balita U-60 bln, yg selama
seth terakhir memperoleh Yan-
Standar-3,
pada satu tahun anggaran

5 PELAYANAN KESEHATAN Jumlah Anak Udiksar, di Jumlah Anak Udiksar, di dalam

UDIKSAR dalam ataupun diluar ataupun diluar lemdiksar yang
lemdiksar pada satu tahun dalam satu tahun terakhir
anggaran memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar pada
satu tahun anggaran.

6 PELAYANAN KESEHATAN Jumlah Usia Produktif; Jumlah Usia Produktif yang

USIA PRODUKTIF ditambah dengan memperoleh pelayanan
Jumlah Wanita Usia 30-50 Standar-1; ditambah dengan
tahun menikah, dan wanita Jumlah Wanita Usia 30-50
dengan riwayat seksual tahun menikah, dan wanita
berisiko. dengan riwayat seksual
pada satu tahun anggaran berisiko, yang memperoleh
pelayanan standar-2
pada satu tahun anggaran.

7 PELAYANAN KESEHATAN Jumlah Usia Lanjut; Jumlah Usia Lansia yang

USIA LANSIA pada satu tahun anggaran. memperoleh pelayanan pada
satu tahun anggaran
8 PELAYANAN KESEHATAN Jml Pend Hipertensi pd satu Jml Pend Hipertensi yg
PENDERITA HIPERTENSI th anggaran; dg catatan memperoleh pelayanan
bhw pusk tlh memiliki data kesehatan Penderita Hipertensi
ttg kes slrh penduduk usia sesuai Standar pada satu tahun
15 th ke atas anggaran

9 PELAYANAN KESEHATAN Jml Pend DM pd satu th Jml Pend DM yg memperoleh

PENDERITA DIBETUS anggaran; dg catatan bhw pelayanan kesehatan Penderita
MELITUS pusk tlh memiliki data ttg DM sesuai Standar pada satu
kes slrh penduduk usia 15 th tahun anggaran
ke atas

10 PELAYANAN KESEHATAN Jml ODGJ pd satu th Jml ODGJ yg memperoleh

ODGJ anggaran; dg catatan bhw pelayanan kesehatan ODGJ
pusk tlh memiliki data ttg sesuai Standar pada satu tahun
kes slrh penduduk. anggaran

11 PELAYANAN KESEHATAN Jml OTT pd satu th Jml OTT yg memperoleh

OTT (ORANGTERDUGA anggaran; dg catatan bhw pelayanan kesehatan OTT
TUBERKULOSIS) pusk tlh memiliki data ttg sesuai Standar pada satu tahun
kes slrh penduduk. anggaran

12 PELAYANAN KESEHATAN Jml ODRT-HIV pd satu th Jml ODRTR-HIV yg memperoleh

ORANG BERISIKO anggaran; dg catatan bhw pelayanan kesehatan ODRT-HIV
TERINFEKSI HIV pusk tlh memiliki data ttg sesuai Standar pada satu tahun
kes slrh penduduk anggaran

Dokumen dilampirkan saat pelaksanaan monev

Petugas Monev ……
Target Kinerja Reel Realisasi Real s/d Oktober 2020
Persen Permasalahan
(Absolut) Denominator Nominator
Kepala Puskesmas ……