Syafa Tresnawulan

09190000042
KDK Bu Rina

Kasus!
Tn. I (usia 30 tahun), mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 18 April 2020.
Klien terjatuh dari sepeda motornya karena menghindari lubang galian sewaktu
berangkat bekerja. Tn. I mengalami fraktur tertutup pada Tibia 1/3 distal dekstra dan
direncanakan operasi minggu depan. Saat ini, klien terpasang Elastis Verband dengan
traksi 1 kg pada bagian fraktur. Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh sakit pada
bagian lukanya. Saat dikaji dengan menggunakan NRS, skala nyeri klien berada pada
skor 4. Klien mengatakan sakit akan bertambah saat klien duduk atau mencoba untuk
miring. Klien menambahkan bahwa sakit terasa seperti tertusuk-tusuk, panas dan
menjalar dari luka ke seluruh tubuh. Oleh karena itu, klien mengatakan sulit untuk
melakukan aktifitasnya seperti mandi, BAK dan BAB. Klien mengatakan sudah 3 hari
belum mencuci rambut dan menggosok giginya. Selain itu, klien juga mengeluh tidak
bisa tidur pada malam hari dan sering terbangun. Sehingga pagi hari klien akan
merasa lemas dan letih jika beraktifitas. Hasil pemeriksaan TTV dan Head to toe
adalah sebagai berikut; suhu tubuh 36,5 0C, frekuensi nadi 85x/menit, frekuensi napas
20 x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg, saturasi 98%. Saat perawat
mengintruksikan klien untuk duduk, tampak klien meringis kesakitan, klien tampak
pucat dan ekspresi wajah tegang serta tampak diaphoresis. TTV juga mengalami
perubahan menjadi frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas 23x/menit, tekanan
darah 130/90 mmHg, tampak klien sulit dan lambat untuk melakukan gerakan. Istri
klien mengatakan sulit untuk membantu kegiatan klien karena saat akan dimandikan
atau akan dibantu untuk menggosok gigi, klien sering menolak karena alasan nyeri.
Selain itu, bagian tubuh belakang tidak bisa maksimal di bersihkan karena klien tidak
bisa miring. Istri klien mengatakan sejak dirawat, suaminya mengalami gangguan
pada tidurnya. Sulit untuk tidur lelap, kadang suami tidak tidur sama sekali sehingga
pagi harinya akan mengantuk dan lemas. Hasil pemeriksaan Penunjang yaitu Hb 10, 2
gr/dl, hematokrit 31 %, leukosit 12.000/ μL, Trombosit 250.000/ μL. Hasil Toraks
foto didapatkan Cor dan Pulmo dalam batas normal. Hasil Radiologi didapatkan close
fraktur os tibia 1/3 distal dekstra. Terapi pada klien adalah infus RL 500 cc /8 jam,
pemberian antibiotic Ceftriaxone 2x 1 gr per IV, Ketorolac 3x 30 mg per IV, dan
Ranitidine 3x 50 mg per IV. Rencana konsul dokter internis dan dokter anestesi untuk
persiapan operasi.
A. Identitas Klien
Nama : Tn.I
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 30 Tahun
Stasus perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
Klien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 18 April 2020. Klien terjatuh
dari sepeda motornya karena menghindari lubang galian sewaktu beragkat kerja.
2. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh sakit pada bagian lukanya, klien mengatakan sakit akan
bertambah saat klien mencoba duduk atau mencoba untuk miring. Klien
mengatakan bahwa sakit terasa seperti tertusuk tusuk, panas dan menjalar dari
luka ke seluruh tubuh. Klien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitasnya
seperti BAK dan BAB. Klien mengatakan sudah 3 hari belum mencuci rambut
dan menggosok giginya. Klien juga mengeluh tidak bisa tidur pada malam hari
dan sering terbangun sehingga pagi klien akan merasa lemas dan letih jika
beraktivitas.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 18 April 2020.
Dan mengalami fraktur tertutup pada tibia 1/3 distal dekstra dan direncanakan
operasi minggu depan.
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Tampak meringis
2. Keadaan : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 23x/menit
 Suhu tubuh : 36,5°C
4. Daerah wajah : Tampak pucat dan ekspresi wajah tegang
5. Kaki : klien terpasang elastis verband dengan traksi 1 kg pada
bagian fraktur
6. Daerah genetalian : Jenis kelamin laki laki dan tidak ada bengkak

D. Data penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Normal
1. Hemoglobin 10,2 gr/dl 12,5 - 15,1 gr/dl
2. Hematokrit 31% 34,9 - 44,5 %
3. Trombosit 12.000/µl 140.000 –
450.000/µl
4. Leukosit 250.000/µl 5.000 – 10.000/µl

E. Terapi Obat
N NAMA OBAT DOSIS
O
1. Infus RL 500 CC/ 8 Jam
2. Antibiotik Ceftriaxone 2x 1 gr per IV
3. Ketorolac 3x 30 mg per IV
4. Ranitidine 3x 50 mg per IV

F. Program Terapi
1. Hasil Toraks foto didapatkan cor dan pulmo dalam batas normal
2. Hasil Radiologi didapatkan close fraktur os tibia 1/3 distal dekstra
3. Rencana konsul dokter internis dan dokter anastesi untuk persiapan operasi

G. Analisa Data
No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
/
Jam
Senin, 13 Juli Ds:
1. 2020 - Klien mengatakan Agen cedera Nyeri Akut
14.00 Siang mengeluh sakit pada fisik
bagian lukanya.
- Klien mengatakan
sakit akan bertambah
saat klien duduk atau
mencoba untuk
miring.
- Klien menambahkan
bahwa sakit terasa
seperti tertusuk-
tusuk, panas dan
menjalar dari luka ke
seluruh tubuh
- Klien juga mengeluh
tidak bisa tidur pada
malam hari dan
sering terbangun
sehingga pagi hari
klien akan merasa
lemas dan letih jika
beraktifitas
Do:
- Skala nyeri 4
(menggunakan NRS)
- Suhu: 36,5°C
- Nadi: 35x/Menit
- RR: 20x/Menit
- TD: 110/80 mmHg
- Saturasi: 98%
- Saat perawat
mengintruksikan
klien untuk duduk,
tampak klien
meringis kesakitan
- Klien tampak pucat
- Ekspresi wajah
tegang
- Tampak diaphoresis

TTV juga mengalami

 perubahan menjadi :

- Nadi: 90x/Menit
- RR: 23x/menit
- TD: 130/90 mmHg

Ds:
2. Senin, 13 Juli - Klien mengatakan
2020 sulit untuk Nyeri Gangguan
14.30 Siang melakukan mobilitas
aktivitasnya seperti, fisik
BAK dan BAB.
Klien mengatakan
sudah 3 hari belum
mencuci rambut dan
menggosok giginya.
- Istri klien
mengatakan sulit
untuk membantu
kegiatan klien
karena saat akan
dimandikan atau
akan dibantu untuk
menggosok gigi,
klien sering menolak
karena alasan nyeri.
- Selain itu, bagian
tubuh belakang tidak
bisa maksimal di
bersihkan karena
klien tidak bisa
miring.

Do:
- Klien tampak sulit
dan lambat
melakukan gerakan
- Hasil pemeriksaan
Penunjang yaitu
Hb 10, 2 gr/dl,
hematokrit 31 %,
leukosit 12.000/ μL,
Trombosit 250.000/
μL.
- Hasil Toraks foto
didapatkan Cor dan
Pulmo dalam batas
normal.
 - Hasil Radiologi
didapatkan close
fraktur os tibia 1/3
distal dekstra
- Terapi pada klien
adalah infus RL 500
cc /8 jam, pemberian
antibiotic
Ceftriaxone 2x 1 gr
per IV, Ketorolac 3x
30 mg per IV, dan
Ranitidine 3x 50 mg
per IV.
- Rencana konsul
dokter internis dan
dokter anestesi
untuk persiapan
operasi.

H. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri
I. Intervensi Keperawatan

Nama: Tn.I Umur: 30 Tahun No. Rm: 12345

Ruang: Awan Kelas: 1B Tanggal : 13 Juli 2020
Intervensi

Hari/ Dx. SLKI SIKI TTD

Tangg Kep
al/Ja
m
Senin, Nyeri Setelah dilakukan tindakan selama Manajemen Nyeri
13 akut b.d 1x24 jam diharapkan nyeri akut - Identifikasi
Juli Aden teratasi dengan kriteria hasil: lokasi,
2020 cedera karakteristi
14.00 fisik Kontrol nyeri: k, durasi,
Siang Indikator Skala Skala frekuensi,
awal akhir kualitas,
Melaporkan 3 5 intensitas
nyeri nyeri.
terkontrol - Identifikasi
Kemampuan 3 5 skala nyeri.
mengenali - Identifikasi
penyebab faktor yang
nyeri memperber
Kemampuan 3 5 at dan
menggunakan mempering
teknik an nyeri.
nonfarmakolo - Monitor
gis efek
Dukungan 4 5 samping
orang penggunaan
terdekat analgetik
Kemampuan 3 5 - Berikan
mengenali teknik non
onset nyeri farmakologi
s untuk
Keterangan: mengurangi
1. Menurun rasa nyeri
2. Cukup menurun ( Mis.
3. Sedang TENS,
4. Cukup meningkat hypnosis,
5. Meningkat akupresus,
terapi
musik,biofe
edback,
terapi pijat,
aromaterap
y, teknik
 imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/ding
in, terapi
bermain)
- Kontrol
lingkungan
yang
memperber
at rasa nyeri
( mis. Suhu,
ruangan,
pencahayaa
n,
kebisingan)
- Fasilitas
istirahat dan
tidur
- Pertimbang
kan jenis,
dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
- Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu
nyeri
- Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
- Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
- Kolaborasi
pemberian
analgetik,
jika perlu
 Hari/ Dx. SLKI SIKI TTD
Tangg Kep
al/Ja
m
Senin, Ganggu Setelah dilakukan tindakan 1x24 Dukungan
13 an jam diharapaan Gangguan Mobilisasi
Juli mobilit Mobitas Fisik teratasi dengan - Identifikasi
2020 as fisik kriteria hasil: adanya
14.30 b.d nyeri atau
Siang Nyeri Mobilitas Fisik: keluhan
Indikator Skala Skala fisik
awal akhir lainnya
Nyeri 3 1 - Identifikasi
Kecemasan 4 1 toleransi
Gerakan 3 1 fisik
terbatas melakukan
Kelemahan 4 1 pergerakan
fisik - Monitor
Gerakan tidak 3 1 frekuensi
koordinasi jantung dan
tekanan
Keterangan : darah
1. Meningkat sebelum
2. Cukup meningkat memulai
3. Sedang mobilisasi
4. Cukup menurun - Fasilitasi
5. Menurun aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu(mis.
Pagar
tempat
tidur)
- Fasilitasi
melakukan
pergerakan,
jika perlu
- Libatkan
keluarga
untuk
membantu
pasien
dalam
meningkatk
an
pergerakan
- Jelaskan
tujuan dan
 prosedur
mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi
dini
- Ajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
( mis.
Duduk
ditempat
tidur, duduk
disisi
tempat
tidur,
pindah dari
tempat tidur
ke kursi)