KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BARITO KUALA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 BARITO KUALA
Jl. Brigjend H Hasan Basri Rt.11 Desa Sei Gampa Asahi Kecamatan Rantau Badauh Kab, Barito Kuala
Telepon ( ) ; Website ( )
E-mail: man4marabahan@kemenag.goid

Nomor : 062/Ma.17.10-4/PP.01.1/10/2021
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth,
Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Kanwil Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Selatan
Di – Banjarmasin

Dengan hormat,

Bersama ini saya Kepala MAN 4 Barito Kuala memohon kepada Bapak agar dibuatkan Surat
Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami kesalahan dalam penulisan. Blanko
ijazah tersebut bernomor :

N
Nama Nomor Seri Ijazah Kesalahan Penulisan Keterangan
o
1 NUR ALPINA MA-13 171002756 Nilai Alqur’an Hadits Jurusan IPA
2 FARIDA THOSA MA-13 172004101 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
3 MUHAMMAD AKBAR MA-13 172004108 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
4 MUHAMMAD RAMADHAN MA-13 172004112 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
5 SARWANI MA-13 172004120 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
6 AHMAD BUKHARI MA-13 172004125 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
7 BA'DIATUS SA'ADAH MA-13 172004127 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
8 KHAIRUNNISA MA-13 172004131 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
9 MUHAMMAD NURHADI MA-13 172004137 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
10 NADYA RAHMI MA-13 172004138 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
11 NORHAYATI MA-13 172004140 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
12 NOR LAILA MA-13 172004141 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
13 RABIATUL ADAWIYAH MA-13 172004143 Nilai Ekonomi Jurusan IPS
14 RAHMULINA INAYATI MA-13 172004144 Nilai Ekonomi Jurusan IPS

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan agar dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Rantau Badauh, 18 Oktober 2021

Kepala Madrasah,

Syahruzani, S.Ag.,S.Pd.
NIP.197103311999031004